Мультифокальные поражения брахицефальных артерий в экстракраниальном и интракраниальном сегментах называются тандемными стенозами. Встречаемость тандемных поражений составляет от 5 до 7% [1]. Несмотря на малый процент поражений, у таких пациентов имеется высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения и возникновения неврологических осложнений во время операции на сердце или аорте. Известно, что каротидная эндартерэктомия противопоказана при тандемном гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии и в сифоне или в начальных отделах передней и средней мозговых артерий [2]. В этих случаях предпочтительно использовать операцию экстра-интракаротидного микроанастомоза (ЭИКМА) [3].

Гибридные методы лечения в сосудистой хирургии наиболее часто используются в лечении периферической артериальной болезни. Гибридное лечение сочетания экстра- и интракраниальных гемодинамически значимых тандемных стенозов в литературе встречается редко.

Пациент Б., 65 лет, страдает генерализованным атеросклерозом. Поступил в отделение сосудистой хирургии «Городской многопрофильной больницы № 2» с жалобами на головную боль, шум в ушах.

Из анамнеза известно, что пациент перенес инфаркт миокарда в 1990 г., ампутацию обеих нижних конечностей по поводу осложнений облитерирующего атеросклероза от 2005 и 2010 гг. В апреле 2016 г. перенес ТИА в бассейне правой средней мозговой артерии. Во время госпитализации и до операции неоднократно возникали транзиторные ишемические атаки продолжительностью 30 мин, проявляющиеся в нарушении речи и слабости в левой руке. Страдает артериальной гипертензией более 30 лет, гипотензивную терапию получает регулярно.

На ультразвуковом дуплексном сканировании брахицефальных артерий был выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 82%, циркулярная гетерогенная атеросклеротическая бляшка (линейная скорость 65 см/с). Слева — гетерогенная бляшка с признаками нестабильности, включением кальцинатов, неровная, с изъеденным контуром со стенозом 80% (линейная скорость 80 см/с).

На КТ-головного мозга имелись признаки заместительной гидроцефалии, признаки наличия НМК в бассейне левой средней мозговой артерии.

При обследовании на церебральной ангиографии выявлен стеноз устья правой внутренней сонной артерии (ПВСА) 80%, левой (ЛВСА) 90 и 80% в интракраниальном С4 сегменте по классификации A. Bouthillier [4, 5] (рис. 1). Также имелся гемодинамически значимый стеноз правой позвоночной артерии (рис. 2).

В нашем случае хирургическое лечение только эндоваскулярным методом было невозможно в связи с множественными стенотическими поражениями внутренней сонной артерии на экстракраниальном и интракраниальном уровнях и отсутствием технической возможности к эндоваскулярной ангиопластике экстракраниального сегмента ВСА (нестабильная, субокклюзирующая просвет бляшка, высокий риск тромбоза С4 сегмента).

Учитывая двустороннее поражение ВСА, лечение выполнялось в два этапа. Первым этапом выполнялась классическая каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) правой ВСА. При пробном пережатии ретроградное давление составило менее 35 мм рт.ст., поэтому операция выполнялась на временном шунте. Время вмешательства составило 100 мин. Целостность артерии восстановлена аутовенозной заплатой. Послеоперационный период прошел без осложнений.

Через 18 дней выполнялся второй этап хирургического лечения — гибридная операция на бассейне левой ВСА: классическая КЭАЭ левой общей и внутренней сонной артерии на временном шунте с аутовенозной пластикой и оставлением венозного «хоботка» для эндоваскулярной процедуры. Под общим наркозом разрезом по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы выделена бифуркация ОСА и ВСА. После введения 5000 тыс. ЕД гепарина выполнено пробное пережатие ОСА. Ретроградное давление составляло 20 мм рт.ст. Решено использовать временный шунт. Продольная артериотомия ОСА с переходом на ВСА. При ревизии просвет ВСА грубо стенозирован рыхлыми атеросклеротическими бляшками с наличием тромботических наслоений. Установлен временный шунт. Выполнена эндартерэктомия из каротидных артерий. Для аутовенозной пластики на бедре был предварительно выделен участок большой подкожной вены с сохраненным притоком. После аутовенозной пластики сонной артерии в «хоботок» был установлен интродьюсер 5Fr (рис. 3). На естественном потоке крови под флюороскопическим контролем была выполнена церебральная ангиография, которая показала хороший результат открытого этапа и подтвердила наличие грубого стеноза интракраниального отдела левой ВСА в сегменте C4. Селективно введен 0,014-дюймовый коронарный проводник (рис. 4, а). Для баллонной ангиопластики использовался коронарный баллон MINI TREK RX диаметром 2 мм и длиной 13 мм (см. рис. 4, б). Далее интракраниально имплантирован коронарный стент MULTI-LINK VISION RX диаметром 2,75 мм и длиной 15 мм (см. рис. 4, в). Завершающая селективная церебральная ангиография левой ВСА показала отличный результат проходимости артерии после стентирования (см. рис. 4, г, рис. 5). Время операции составило 140 мин (открытый этап 110 мин, эндоваскулярный 30 мин). Кровопотеря 150 мл.

Ближайший послеоперационный период протекал без неврологического дефицита и других осложнений. Больной выписан на 7-е сутки после операции. В течение 12 мес отрицательной динамики не наблюдалось.

В мировой практике описаны гибридные операции на сонных артериях, суть которых заключается в реконструкции ВСА и использовании каротидного доступа для стентирования проксимальной части общей сонной артерии или брахицефального ствола [6]. Комбинированное лечение тандемного стеноза внутренней сонной артерии впервые было описано T. Terada и соавт. [7] в 1998 г., которые сообщили о 3 случаях одновременной каротидной эндартерэктомии и ангиопластики интракраниального отдела ВСА при многоуровневом поражении у асимптомных пациентов с хорошими послеоперационными и среднесрочным результатами в течение 13 мес. Также они разработали временный Y-образный шунт с боковым отводом для выполнения баллонной ангиопластики дистальных отделов ВСА. В 1999 г. D. Widenka и соавт. [8] сообщили об успешном случае гибридного лечения пациента с ретинальными транзиторными ишемическими атаками и хорошим отдаленным периодом. S. Gock и соавт. [9] в 2001 г. описали 8 клинических случаев гибридного лечения бессимптомного тандемного стеноза. Только у 1 из 8 пациентов возникло осложнение в виде ипсилатерального инсульта в течение 24 ч после операции. O. Hartung и соавт. [10] в 2004 г. сообщили об одном пациенте в возрасте 71 года со стенозом в бифуркации левой ОСА 60 и 90%, стенозом каменистой части ипсилатеральной ВСА, который имел жалобы на постоянный шум в ушах и головокружение. После каротидной эндартерэктомии и стентирования каменистой части ВСА симптомы регрессировали. В течение 19 мес пациент оставался бессимптомным. Похожие результаты описали K. Uda и соавт. [11] в 2003 г.

В нашем случае у пациента имелось билатеральное гемодинамически значимое поражение, которое проявлялось в виде часто рецидивирующих транзиторных ишемических атак в бассейне левой среднемозговой артерии. Процедура выполнялась на естественном потоке крови без пережатия сонных артерий через приток аутовенозной заплаты по типу «хоботок» (см. рис. 3). Дополнительная пункция не требовалась.

Использование гибридной технологии возможно в лечении тандемного экстра-интракраниального поражения. В этих случаях открытый доступ как менее опасный, с точки зрения микроэмболии, позволяет создать адекватный приток, а эндоваскулярный — адекватный отток. Данная тема требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.