Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кохан Е.П.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Мироненко Д.А.

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Москва

Аневризмы висцеральных артерий: исторический обзор. Часть 2

Авторы:

Кохан Е.П., Мироненко Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3): 11‑15

Просмотров: 747

Загрузок: 17

Как цитировать:

Кохан Е.П., Мироненко Д.А. Аневризмы висцеральных артерий: исторический обзор. Часть 2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3):11‑15.
Kokhan EP, Mironenko DA. Visceral Artery Aneurysms : Historical Survey. Part 2. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(3):11‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710311-15

?>

Аневризмы непарных висцеральных артерий среди всех локализаций артериальных аневризм — редко встречающаяся патология. Однако высокая частота осложнений делает их потенциально опасными для жизни, что требует проведения своевременного хирургического или эндоваскулярного лечения. История хирургического лечения аневризм висцеральных артерий до эпохи сосудистой хирургии, берущей свое начало с внедрения в хирургическую практику сосудистого шва, мало освещена в современной литературе. Работы авторов эпохи Нового времени​1​᠎, посвященных методам диагностики и лечения висцеральных аневризм, о которых мы расскажем в данном сообщении, проложили путь к современным методам лечения данной патологии.

Один из самых ранних текстов, в котором приводится описание хирургического лечения аневризм, является папирус Эберса (ок. 1550 г. до н.э.). Врачи Древнего Египта проводили оперативное лечение травматических аневризм с помощью медицинских инструментов и прижигания огнем для уменьшения кровотечения [1]. О рациональном лечении аневризм периферических артерий известно из сочинений выдающихся древнегреческих врачей Hippocrates (ок. 460 — между 377 и 356 г. до н.э.), Rufus of Ephesus (2-я пол. I века — нач. II века н.э.), Claudius Galenus (ок. 129 — между 200 и 217 г. н.э.). История хирургического лечения артериальных аневризм неразрывно связана с именем другого величайшего античного хирурга Antyllus (III век н.э.). Предложенная им в III веке хирургическая операция по перевязке артерии выше и ниже аневризмы с рассечением и тампонадой аневризматического мешка по праву носит его имя — операция Антиллуса [2]. Позднее греческий врач Phylagrius (IV век н.э.) осуществил перевязку проксимального и дистального сосудов с иссечением аневризмы [3]. Данные хирургические техники для аневризм периферических артерий стали стандартными процедурами вплоть до начала прошлого века.

Что же касается лечения «внутренних» аневризм, то до середины XIX столетия больные с данной патологией считались инкурабельными. Лечение, которому придерживались врачи на протяжении XVI—XVIII вв.еков, ограничивалось комплексом паллиативных мероприятий, хотя многие из них уже тогда считали их полумерой, так как только оперативное лечение могло дать шанс больному на исцеление. Так, в частности, в начале XVIII века знаменитый итальянский анатом и хирург Antonio Maria Valsalva (1666—1723) рекомендовал метод для лечения «внутренних» аневризм, заключавшийся в доведении больного до vita minima. Больной, подвергавшийся такому методу лечения, должен был скудно питаться, при этом один раз или повторно ему проводили значительное кровопускание. Считалось, что под влиянием крайней слабости, малого количества крови в сосудах и медленного кровообращения, в аневризматическом мешке может произойти свертывание и, таким образом, исцеление больного [4]. Позднее известный римский врач и анатом Giovanni Maria Lancisi (1654—1720) писал, что будет напрасным пытаться лечить «внутренние» аневризмы, так как нельзя сшить вместе эрозированные мембраны артерии. Он предлагал таким больным щадящий режим, строгую диету, лечение травами, кровопускание для уменьшения давления крови на стенку артерии, а в случае «венерической» аневризмы лечение сифилиса [5].

Первые попытки оперативного лечения аневризм конечных ветвей брюшной аорты (БА) были предприняты в начале XIX столетия​2​᠎. Однако хирургическое лечение абдоминальных аневризм стало возможным только в конце XIX — начале XX века благодаря достижениям в общей хирургии и анестезиологии, а также экспериментальным работам в области физиологии кровообращения органов пищеварения. Хирургические методы, к которым прибегали хирурги того времени для лечения «внутренних» аневризм, заключались главным образом в лигировании сосудов, питающих аневризму, реже применялось введение металлической проволоки в полость аневризмы с целью образования тромба. Нередко, чтобы тромбировать артериальные аневризмы, предпринимались попытки пропускания электрического тока между иглами (гальванопунктура) и введения в полость аневризмы склерозирующих веществ.

Хотя клиническая картина висцеральных аневризм к началу прошлого века была хорошо известна, связанный с ними симптомокомплекс почти всегда рассматривался как проявление других острых или хронических заболеваний органов пищеварения, что создавало существенные трудности своевременной диагностики данной патологии. Подавляющее большинство наблюдений аневризм висцеральных артерий были опубликованы по материалам аутопсии, немногие из них были обнаружены во время операции, лишь в единичных случаях диагноз был установлен клинически. Так, по сводным литературным данным французского хирурга, профессора Théodore Tuffier (1857—1929), к 1909 г. в литературе был описан 41 случай аневризмы печеночной артерии (ПА), выполнены 7 оперативных вмешательств, из которых только у одного больного предполагалось наличие аневризмы до операции [7]. По данным австрийского хирурга Karl Mulley (конец XIX века — 1-я пол. XX века) к 1913 г. в литературе было известно о 4 оперативных вмешательствах по поводу аневризмы селезеночной артерии (СА), при этом во всех случаях правильный диагноз был установлен интраоперационно [8]. Только в 1919 г. австрийскому терапевту Franz Högler удалось диагностировать аневризму СА незадолго до смерти у женщины 61 года на основании пульсирующей, болезненной, размером с кулак опухоли в левой эпигастральной области и систолического шума в ее проекции. При рентгеноскопии обнаружена расположенная за желудком пульсирующая тень овоидной формы с включениями кальция, которая интерпретирована как кальцинированная аневризма СА​3​᠎ и позднее подтверждена на аутопсии [10].

Первые оперативные вмешательства на ПА предприняты немецкими хирургами Albert Sauerteig (конец XIX века — 1-я пол. XX века) в 1893 г., Albert Niewerth (конец XIX века — 1-я пол. XX века) в 1894 г. и Bruno Mester (1863—1895) в 1895 г. Во всех случаях аневризма ПА являлась внезапной находкой на операции, выполняемой по поводу предполагаемой желчнокаменной болезни или неопластического процесса, а само оперативное вмешательство сопровождалось массивным кровотечением. Смерть больных наступала во время операции или раннем послеоперационном периоде [11]. В 1903 г. немецкий хирург профессор Hans Kehr (1862–1916) сообщил о первой успешно выполненной операции: лигировании ветви ПА по поводу аневризмы, холецистэктомии, холедохотомии, гепатопексии. В сообщении подробно говорится о больном 29 лет, на протяжении 2 лет страдавшем от приступов печеночной колики, преходящей желтухи, рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения и появившейся незадолго до операции безболезненной размером с кулак опухоли в правом подреберье. Перед операцией рассматривались водянка желчного пузыря, эхинококкоз и аневризма П.А. Интраоперационно выявлена размером с гусиное яйцо аневризма пузырной артерии, вероятно, ветви правой печеночной артерии, с перфорацией в пузырный проток и кровоизлиянием в полость желчного пузыря. Послеоперационный период протекал тяжело с формированием обширного участка некроза правой доли печени и желтухой, однако больной выздоровел [12].

Оперативное пособие, рекомендованное в те годы в случае обнаружения аневризмы СА, предполагало проведение лигирования СА и спленэктомии. Еще в начале 60-х годов XIX века немецкий хирург Eduard Selten впервые выполнил спленэктомию по поводу аневризмы СА, но результаты этой операции не были освещены в литературе того времени [8]. В 1905 г. другой немецкий хирург V. Winckler (2-я пол. XIX века — нач. XX века) приводит подробное клиническое наблюдение, в котором говорится о женщине 25 лет, страдавшей на протяжении 6 лет от приступообразных интенсивных болей в животе, иногда сопровождавшихся обмороками. С целью уточнения причин болезни больной выполнена диагностическая лапаротомия. Интраоперационно в воротах селезенки выявлена размером с голубиное яйцо аневризма СА, выполнены лигирование СА и спленэктомия. Дальнейшее длительное наблюдение свидетельствовало о полном излечении больной [13].

Отдельно стоит сказать об аневризмах верхней брыжеечной артерии (ВБА). Уже во второй половине XIX века было замечено, что, в отличие от аневризм печеночной и селезеночной артерий, аневризмы ВБА встречаются значительно реже и являются преимущественно следствием эмболического (микотического) поражения артерии, более склонного к разрыву​4​᠎. В 1885 г. известный канадский врач William Osler (1849—1919) ввел термин «микотическая» для аневризм у больных с подострым бактериальным эндокартитом [16]. В дальнейшем термин «микотическая» стал использоваться для всех видов воспалительных аневризм. Авторы тех лет рассматривали аневризмы ВБА микотической природы как интеркуррентное заболевание, в значительной степени отягощающее прогноз для жизни, практически не оставляющее шансов больному на излечение.

В 1901 г. французский кардиолог Louis Gallavardin (1875—1957) сообщил о 23 случаях аневризм ВБА — известных к тому времени в литературе, из которых только 16 отчетов были достаточно подробными, среди них 9 случаев имели эмболическое происхождение вследствие эндокардита, 2 — сифилитическую природу и 5 — неопределенную этиологию. В анализируемых им работах правильный диагноз при жизни был установлен только у одного больного [17]. Первое подробное клинико-патологоанатомическое описание случая аневризмы ВБА сделано французским врачом Adolphe Aimé Lecadre (1803—1883). В сообщении 1830 г. приводится судебно-медицинское исследование трупа молодой беременной женщины. Ввиду ее скоротечной и мучительной смерти не исключалось умышленное отравление. По данным вскрытия причиной смерти стала не эмболической природы аневризма ВБА, осложненная разрывом и кровотечением в брюшную полость [18]. В 1864 г. французский врач профессор Paul-Émil Chauffard (1823—1879) первым клинически установил диагноз аневризмы ВБА у женщины 23 лет, страдавшей в течение 2 мес рецидивирующим кишечным кровотечением. Диагноз установлен на основании выявленной пульсирующей опухоли в левой половине живота, расположенной между белой линией и нижним краем ложных ребер, и наличия грубого систолического шума в ее проекции. На аутопсии выявлена размером с куриное яйцо мешотчатая тромбированная аневризма ВБА с перфорацией и кровоизлиянием в двенадцатиперстную кишку и адгезивный перитонит вследствие осложненного течения язвенной болезни [19].

Попытку оперативного лечения аневризмы ВБА в 1904 г. предпринял итальянский хирург, профессор Vincenzo Montenovesi (1849—1931) по просьбе профессора Римского университета Guido Вaccelli (1830—1916), который ранее клинически установил диагноз аневризмы ВБА сифилитического происхождения у мужчины 34 лет, в течение года страдавшим брюшной жабой (angina abdominis). Среди объективных данных в пользу аневризмы ВБА свидетельствовали пульсирующее образование в эпигастральной области посредине между пупком и мечевидным отростком и наличие систолического шума на 2 см выше пупка. Больному выполнена диагностическая лапаротомия, интраоперационно выявлена саккулярная аневризма ствола и устья ВБА с распространением на стенку Б.А. Случай был признан неоперабельным. После операции больному продолжено консервативное лечение [20]. В 1906 г. немецкий хирург, профессор Ludwig Rehn (1849—1930) у больного 20 лет с активно протекающим инфекционным эндокардитом впервые выполнил двойное лигирование и тампонаду полости микотической аневризмы ветви ВБА. Операция прошла успешно, к сожалению больной умер через шесть недель от повторных эмболических атак в висцеральные артерии и другие артериальные бассейны. Имевшая место попытка повторной операции была безуспешной [21]. Оперативное лечение микотических аневризм стало возможным с началом эры антибиотиков в медицине. Только в 1949 г. американским хирургам Michael Ellis DeBakey (1908—2008) и Denton Arthur Cooley (род. 1920) у больной 27 лет с подострым бактериальным эндокардитом, после длительной антибактериальной терапии (пенициллин, стрептомицин), удалось успешно выполнить резекцию микотической аневризмы ВБА с хорошими 3-летними отдаленными результатами оперативного лечения [22].

Идеи применения эндоваскулярного лечения «внутренних» аневризм крупных сосудов, прежде всего аорты, также начали воплощаться в жизнь во второй половине XIX века. Методика, к которой прибегали хирурги того времени при лечении абдоминальных аневризм, заключалась в проведении лапаротомии и введении в полость аневризмы стальной, золотой или медной проволоки или другого подобного инородного тела (конский волос, часовые пружины) с целью стимулировать тромбоз в аневризматической полости. Показаниями для такого рода операций были угроза разрыва аневризмы и невозможность при этом выполнить лигирование сосудов, питающих аневризму. Английский хирург Charles Hewitt Moore (1821—1870) был первым, применившим в 1864 г. данный метод при лечении аневризмы восходящей аорты. Уже к концу XIX века в литературе насчитывалось более десяти подобных операций при аневризмах грудной и брюшной аорты с высокой послеоперационной летальностью, только в 2 случаях результат операции считался успешным [23]. В середине XIX века, до упомянутой выше операции Мура, наиболее распространенным методом лечения неоперабельных аневризм была гальванопунктура. Для лечения аневризм аорты данная методика была предложена итальянским хирургом Luigi Ciniselli (1803—1878) в 1847 г. Однако эффективность лечения аневризм электротромбозом считалась весьма сомнительной. В 1879 г. другой итальянский хирург Giuseppe Corradi (1830—1907) предложил сочетать метод установки металлической катушки в полость аневризмы с гальванопунктурой, известный как метод Мура—Корради или филипунктура, который активно применялся вплоть до середины прошлого века [24, 25].

Первую лапаротомию с введением проволоки в аневризму висцеральных сосудов выполнил британский военный хирург, профессор William Flack Stevenson (1844—1922). В 1895 г. у больного 25 лет в связи с угрозой разрыва абдоминальной аневризмы неизвестной этиологии, предположительно чревного ствола (ЧС) или ВБА, выполнена срединная лапаротомия. В ходе операции обнаружена аневризма висцеральной артерии, выделить которую в полном объеме и наложить лигатуры не представлялось возможным. В этой связи произведено введение в полость аневризмы с помощью специально изготовленных для такого случая инструментов (тонкий троакар, канюля, плоскогубцы) двух ярдов тонкой стальной проволоки, прежде скрученной в малую бабину, с тем чтобы обеспечить ее сворачивание в полости аневризмы. Причинами фатального исхода в раннем послеоперационном периоде стали острая атония желудка и повторные кровотечения из послеоперационной раны. При аутопсии также установлена крупная веретенообразной формы аневризма ВБА с вовлечением в патологический процесс передней стенки БА, заполненная мотками проволоки и свежими тромботическими массами (рис. 1) [23]. В 1898 г. американский хирург John M.T. Finney (1863—1942) у мужчины 28 лет предпринял попытку оперативного лечения неоперабельной аневризмы ВБА методом Мура—Корради. Больному выполнена лапаротомия, введение в аневризму пяти футов проволоки с подключением гальванического тока 70 мА на 1 ч 10 мин. Пациент умер через 20 дней после операции от разрыва аневризмы ВБА с кровотечением в двенадцатиперстную кишку [26].

Рис. 1. Посмертный препарат аорты и аневризмы ВБА. Цветная иллюстрация к статье W. Stevenson в журнале Lancet. 1895;1:22−23. Художник Irving.

В 1904 г. ирландский хирург Robert C.B. Maunsell (1872–1930) сообщил о лечении аневризмы ЧС методом Мура—Корради. Мужчине средних лет в связи с быстрым ростом абдоминальной аневризмы сифилитической природы выполнена лапаротомия, в полость выявленной крупной аневризмы ЧС, тесно связанной с передней стенкой БА, введено шесть ярдов серебряной проволоки с подключением гальванического тока 65 мА в течение 30 мин. Больной умер через 47 дней после операции от профузного желудочно-кишечного кровотечения вследствие перфорации аневризмы в желудок [27]. В 1910 г. ирландские врачи John Lumsden (1869—1944) и William I.d.C. Wheeler (1879—1943) на научном обществе представили клиническое наблюдение больного 38 лет, имевшего в анамнезе сифилис, которому успешно проведено оперативное лечение абдоминальной аневризмы, исходящей из области ЧС с введением в ее полость 150 дюймов позолоченной проволоки методом Кольта—Пауэра​5​᠎. На 5-е сутки после операции отмечено заметное уменьшение пульсации и размеров аневризмы, болевого абдоминального синдрома. Шесть недель спустя мужчина был выписан из больницы после внутримышечной инъекции «препарата 606»​6​᠎ и через непродолжительное время приступил к легкой работе. На протяжении более 11 лет пациент наблюдался врачами и продолжал работать [29—31]. Годом позже W.I.d.C. Wheeler успешно провел вторую операцию на ЧС с помощью устройства Кольта (рис. 2). Пациент, мужчина 30 лет с отягощенным по сифилису анамнезом, несколько лет страдал от пульсирующей болезненной опухоли в левом подреберье, над которой определялся громкий систолический шум. Незадолго до операции больному выполнена внутривенная инъекция «препарата 606». Операция включала проведение лапаротомии с последующим введением в полость аневризмы ЧС размером с большой апельсин 105 дюймов серебряной проволоки. Через 5 сут после операции отмечен заметный регресс клинических признаков болезни (систолического шума, болевого синдрома), а через 4 нед — значительное уменьшение размеров аневризмы. После операции больной прожил 4 года 8 мес, занимался тяжелым физическим трудом, умер через неделю после возобновления интенсивного болевого абдоминального синдрома от разрыва аневризмы ЧС и внутрибрюшного кровотечения [30—32]. По сводным данным D’A. Power (1921) после лечения абдоминальных аневризм с помощью аппарата Кольта (без электролиза) более года прожили 3 из 11 оперированных больных [31].

Рис. 2. Устройство Кольта для укладки проволоки в аневризму. Рисунок к статье D’A. Power, G.H. Colt в журнале Lancet.1903; 2: 808−813.

Среди паллиативных методов лечения аневризм, недоступных радикальному вмешательству, к которым прибегали врачи второй половины XIX — начала XX века, были и методы химического воздействия. С целью стимулирования образования тромбов и уменьшения аневризматического мешка в полость аневризмы аорты вводили эрготин (экстракт спорыньи), полуторахлористое железо, хлорид цинка, спирт, уксус [25, 33], а внутривенно или подкожно — желатин [34, 35]. Результаты, полученные от такого лечения, как впрочем и от введения в аневризму проволоки и/или электропунктуры, были крайне незавидны и зачастую оказывались вредными или опасными для жизни. В этой связи большинство врачей начала XX века придерживались консервативных взглядов на лечение «внутренних», в том числе висцеральных аневризм. Среди обязательных терапевтических мероприятий рассматривались покой, строгая диета, прием йодида калия, симптоматическая (обезболивающая) терапия, а в случаях, где все-таки было возможно предпринять хирургическое лечение, старались прибегать к перевязке артерий. Тем не менее надо отдать должное врачам эпохи Нового времени, шедших на внедрение новых хирургических технологий ради спасения жизни больного. Идеи, заложенные ими на рубеже XIX—XX столетий, по применению механической и химической эмболизации висцеральных аневризм в полной мере стали осуществимы только с развитием рентгеноэндоваскулярной хирургии и высокотехнологичных методов визуализации уже в наше время.

Вместе с этим ряд ученых и практикующих хирургов начала XX века, как в России, так и за рубежом, считали основной задачей оперативного лечения аневризм не только удаление аневризматического расширения, но и восстановление проходимости оперированного сосуда. Наиболее перспективным направлением для решения данной задачи они считали внедрение в хирургическую практику сосудистого шва. Основой для таких стремлений служили работы русского хирурга Николая Владимировича Экка (1849—1908) 1877 г. по разработке и внедрению портокавального анастомоза, эстонского хирурга Вернера Германовича Цеге-фон-Мантейфеля (1857—1926), в 1895 г. ушившего дефект бедренной артерии после аневризмэктомии, а также американского хирурга John Benjamin Murphy (1857—1916), в 1896 г. выполнившего резекцию артерии бедра с формированием анастомоза по принципу инвагинации. В 1902 г. американский хирург Rudolph Matas (1860—1957) предложил новый метод лечения аневризм периферических артерий, основанный на принципах реконструктивной хирургии. Успешное применение подобных хирургических техник на БА и ее ветвях стало возможным во второй половине прошлого века.

В начале XX века стало очевидно, что успех лечения висцеральных аневризм зависит от их ранней диагностики и своевременно выполненной операции. Только во второй половине прошлого века с внедрением в хирургическую практику методов реконструктивной хирургии сосудов, рентгеноэндоваскулярной хирургии, а также высокотехнологичных методов медицинской визуализации стало возможным полноценное обследование и лечение таких больных. Представленные нами работы авторов эпохи Нового времени создали прочный фундамент для последующего развития сосудистой и эндоваскулярной хирургии в области лечения сосудистой патологии органов пищеварения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1Новое время (Новая история) — период всемирной истории, находящийся между Средневековьем и Новейшей историей 1492—1918 гг.

2Английский хирург Astley Paston Cooper (1768—1841) в начале XIX века первым выполнил лигирование БА при аневризме подвздошной артерии [6].

3В дальнейшем, при отсутствие клинических проявлений, диагноз аневризмы СА классически устанавливался обзорной рентгенографией органов брюшной полости, на которой обнаруживались «бессимптомные кольца» — затемнения в левом верхнем квадранте, представляющее собой кальцифицированную стенку аневризмы [9].

4По современным данным, микотическое повреждение артериальной стенки ВБА встречается в 58% случаев, атеросклероз — в 20%, далее следуют травмы, воспалительный процесс гепатобилиарной зоны и сифилис. В случае клинических проявлений разрыв аневризмы наблюдается в 70% случаев [9, 14, 15].

5В 1903 г. британский хирург D’Arcy Power (1855—1941) сообщил о случае лечения аневризмы БА путем введения в ее полость серебряной проволоки с помощью инструментов, изобретенных и изготовленных George Herbert Colt (1878—1957) для более удобного и безопасного введения проволоки в аневризму [28].

6«Препарат 606» (сальварсан) стал 606-й попыткой немецкого бактериолога Paul Ehrlich (1854—1915) создать высокоактивное вещество для лечения сифилиса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail