Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Фролов К.Б.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Салех А.З.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Чернявский С.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко)

Протезирование торакоабдоминальной аорты при ее разрыве из лапаротомного доступа по методике Крауфорда

Авторы:

Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Фролов К.Б., Салех А.З., Чернявский С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1): 87‑90

Просмотров: 559

Загрузок: 21

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Фролов К.Б., Салех А.З., Чернявский С.В. Протезирование торакоабдоминальной аорты при ее разрыве из лапаротомного доступа по методике Крауфорда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1):87‑90.
Komarov RN, Belov IuV, Frolov KB, Salekh AZ, Chernyavskii SV. Ruptured thoracoabdominal aorta replacement using Crawford’s procedure via laparotomy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(1):87‑90. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169187-90

?>

Одной из самых трудоемких операций в сердечно-сосудистой хирургии является вмешательство у больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты (ТААА) [3, 4, 6, 8-10, 14-17, 20-23, 25, 26].

Несмотря на значительный прогресс в лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм, остается много факторов, которые влияют на результаты выполненных операций. Среди них весьма существенным является вопрос выбора оптимального хирургического доступа [1, 2, 5-7, 11, 13, 18, 24, 25].

В хирургии ТААА в подавляющем большинстве случаев используют торакофренолапаротомный доступ по методике Кроуфорда, что связано со сложными топографоанатомическими взаимоотношениями дистальной части нисходящего отдела грудной аорты с диафрагмой и проксимального сегмента брюшной аорты с лежащими впереди нее внутренними органами [12].

Однако применение торакофренолапаротомного доступа по Кроуфорду имеет также и ряд недостатков:

- обязательное пересечение (рассечение) левого купола диафрагмы и вскрытие плевральной полости, что у лиц пожилого и старческого возраста нередко приводит к развитию тяжелых кардиореспираторных нарушений;

-  высокая травматичность;

-  большой объем кровопотери;

-  трудоемкость доступа и его закрытия, что существенно увеличивает продолжительность операции;

-  риск развития несостоятельности и нагноений раны, особенно у тучных пациентов.

Все эти недостатки побудили ряд хирургов [19] при операциях на проксимальном отделе брюшной аорты и его ветвях, а также на дистальной части грудной аорты использовать трансабдоминальный (лапаротомный) доступ. Однако небольшое количество подобных наблюдений не позволяет объективно оценить возможности этого доступа при операциях на торакоабдоминальной аорте (ТАА) в зависимости от телосложения больных и индивидуальных особенностей ангиоархитектоники.

В настоящее время назрела необходимость анатомического и экспериментального обоснования возможности реконструктивных операций на ТАА из лапаротомного доступа.

Пациентка Р., 77 лет, поступила в УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21.11.2014 г. Диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением аорты, коронарных артерий, аневризма торакоабдоминального отдела аорты с признаками разрыва. Окклюзия левой почечной артерии. Парааортальный инфильтрат с вовлечением левой почечной артерии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Состояние после стентирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), ветвей тупого края (ВТК), огибающей ветви (ОВ), правой коронарной артерии (ПКА), правожелудочковых ветвей  (ПЖВ) от 2008 г. Гипертоническиая болезнь (ГБ) III степени, повышение артериального давления (АД) III степени, риск 4. Сахарный диабет (СД) 2-го типа, инсулиннезависимый, в стадии субкомпенсации. Остеохондроз, спондилоартроз 2-й степени, протрузии дисков во II-VII грудных сегментах. Грыжа межпозвоночного диска LV-SI с относительным стенозом позвоночного канала. Множественные гемангиомы позвонков.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на выраженные боли постоянного характера в эпигастральной области, периодическое повышение АД до 160/100 ммрт.ст. Боли появились остро 30.10.14 г. после физической нагрузки, локализованы в поясничной области. Отмечался подъем температуры тела до 38 оС. Учитывая имеющийся остеохондроз, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) без эффекта. 07.11.14 осмотрена неврологом на дому. Выполнена паравертебральная блокада без эффекта. Госпитализирована в коммерческую клинику. Проводилась терапия НПВС, анальгетиками без явной положительной динамики. В ходе дообследования при ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной и плевральных полостей (от 20.11.14) выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, с/п холецистэктомии. Гидроторакс с двух сторон, больше слева. Парааортальный инфильтрат. Киста левой почки. Парапельвикальные кисты. Атеросклероз брюшного отдела аорты, аневризма торакоабдоминального отдела аорты с разрывом.

При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости выявлен парааортальный инфильтрат, охватывающий левую почечную артерию (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-ангиограмма аорты в динамике. Разрыв аорты с формированием парааортального инфильтрата (стрелки).

В дальнейшем пациентка последовательно находилась в нескольких хирургических стационарах, однако лечение ограничивалось консервативными мероприятиями. Указанные выше жалобы, несмотря на проводимое лечение, прогрессировали; 21.11.14 боли распространились на всю брюшную полость. Эпизодов гипотонии, потери сознания не было. При контрольной КТ органов брюшной полости выявлена аневризма аорты с признаками разрыва (см. рис. 1).

Пациентка консультирована сердечно-сосудистым хирургом отделения хирургии аорты УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Учитывая КТ-картину и прогрессирование симптоматики разрыва аневризмы, переведена в отделение хирургии аорты для экстренного оперативного лечения.

21.11.2014 по жизненным показаниям выполнена операция протезирования торакоабдоминальной аорты от висцеральных ветвей до устья нижней брыжеечной артерии (НБА) синтетическим протезом Perouse 16 мм, с формированием проксимального коброобразного анастомоза по методике Кроуфорда и защитой висцеральных органов раствором Кустодиол, протезо-чревное протезирование синтетическим протезом Perouse 8 мм.

Ход операции. Полная срединная лапаротомия. Вскрыт задний листок брюшины. Выделена аорта на уровне висцеральных ветвей, выделены верхняя брыжеечная артерия (ВБА), правая почечная артерия (ПА), чревный ствол (ЧС) и обе общие подвздошные артерии. При ревизии под левой почечной веной с распространением на левую стенку аорты определяется плотное пульсирующее образование - ложная аневризма с выраженной имбибицией кровью окружающей клетчатки. Учитывая первичное сморщивание левой почки, левая почечная вена перевязана и пересечена. В связи с близким расположением аневризмы к висцеральным артериям и риском разрыва при наложении зажима, принято решение дополнительно выделить для проксимального пережатия аорту на уровне диафрагмы. Выполнена частичная мобилизация желудка по большой кривизне и левой доли печени. Рассечены ножки диафрагмы над аортой, последняя мобилизована для пережатия. Дистально аорта выделена для пережатия тотчас выше устья НБА. Для протезирования правой ПА в бок протеза аорты вшит линейный протез Perouse 8.0.

После введения 5000 ЕД гепарина аорта пережата проксимально выше устья ЧС, дистально над устьем НБА. Неселективно в висцеральные артерии введено 1000 мл раствора Кустодиол. Отдельно пережаты правая ПА, ЧС и верхняя брыжеечная артерия (ВБА). Аортотомия. При ревизии интима аорты атеросклеротически изменена, кальцинирована, выявлен разрыв по задней стенке аорты размером до 3×1 см (рис. 2), формирующий шейку ложной аневризмы. Аорта пересечена косо-латерально. Сформирован косой проксимальный анастомоз синтетического протеза Perouse с аортой с включением устья ЧС, ВБА, правой ПА по методике Крауфорда по типу конец в конец непрерывным швом нитью пролен 4/0. Снят зажим с аорты и висцеральных ветвей, пуск кровотока по ним. Сформирован дистальный анастомоз синтетического протеза с аортой на уровне НБА по типу конец в конец непрерывным швом нитью пролен 4/0. Пуск кровотока по аорте. При ревизии конструкции определяется отчетливая пульсация на ВБА, правой ПА, подвздошных артериях. Учитывая выявленные интраоперационно стенотические изменения в устье ЧС, выполнено его протезирование. Пуск кровотока, пульсация отчетливая. Стандартное закрытие раны. Время ишемии висцеральных ветвей - 20 мин. Кровопотеря - 600 мл.

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Стрелкой указан разрыв по задней стенке аорты размером до 3×1 см.

Послеоперационный период протекал гладко. Контрольное обследование: послеоперационная КТ орга-нов брюшной полости, артерий нижних конечностей от 04.12.14 (рис. 3). Анастомозы без особенностей. Протезо-чревный шунт функционирует. Правая П.А., ВБА и НБА заполняются контрастом. Висцеральные органы без признаков ишемии. Пациентка выписана 05.12.14.

Рис. 3. Послеоперационная К.Т. органов брюшной полости, артерий нижних конечностей. Анастомозы без особенностей. Протезочревный шунт функционирует. Правая П.А., ВБА НБА заполняются контрастом. Висцеральные органы без признаков ишемии.

Считаем, что при использовании полной средин-ной лапаротомии при соответствующих узких показаниях и анатомо-хирургических характеристиках обеспечиваются достаточные пространственные условия в ра-не для манипуляций на торакоабдоминальном отделе аорты.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail