Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является патогенетически обоснованным методом профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. С момента первых КЭ, выполненных S. Crawford и K. Strully [6, 13], прошло уже более 60 лет.

В настоящее время эту методику широко и успешно применяют в клинике. Многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом позволили определить показания к выполнению этой операции и диагностический протокол предоперационного обследования [2, 4, 7, 12].

Большая работа проведена по изучению церебрального кровотока, способам определения толерантности головного мозга и интраоперационной оценке адекватности коллатерального кровоснабжения головного мозга во время пережатия внутренней сонной артерии [5, 8].

Применение микрохирургической техники, оптического увеличения и расширяющей заплаты зоны реконструкции позволило снизить количество неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде и рестенозов места реконструкции в отдаленном периоде [9—11].

В техническом аспекте КЭ не представляет значительной трудности для опытного хирурга, но требует тщательного и прецизионного выполнения каждого этапа операции, так как любая «мелочь» может привести к трагедии — ОНМК и даже смерти больного [3].

Мы хотим поделиться нашим опытом в выполнении КЭ и обратить внимание на особенности хирургической техники.

Всего выполнено 97 реконструктивных операций на БА у 93 пациентов. У 15 (16%) пациентов выявлено билатеральное поражение — 11 пациентов прошли через этапное хирургическое лечение, а в 4 случаях мы выполнили симультанную билатеральную КЭ. У 5 (5,4%) пациентов при обследовании выявлена окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии (ВСА). В таблице представлен спектр выполненных операций.

Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли при выявлении:

— стеноза ВСА ≥60%,

— гемодинамически значимой извитости ВСА.

Все операции выполняли в плановом порядке, после комплексного обследования, в которое в обязательном порядке входили УЗДГ БЦА, МСКТ брахицефальных артерий или прямая ангиография, исследование функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография). Операция в ранние сроки после ОНМК выполнена у 2 пациентов.

Остановимся подробнее на технических особенностях операции классической КЭ и эверсионной эндартерэктомии, которые мы наиболее часто выполняли в представленном наблюдении (73 случая).

Пациента укладываем на спину с валиком под плечами, голову поворачиваем в противоположную сторону. Доступ к сонным артериям осуществляем разрезом параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platisma производим мобилизацию и пересечение лицевой вены, которая обычно лежит на уровне бифуркации ОСА. Далее находим сосудисто-нервный пучок и последовательно выделяем ОСА, НСА и ВСА. Для уверенной и безопасной работы на ВСА мы рекомендуем иметь запас длины ВСА — мобилизация ВСА на 2,0—3,0 см выше места предполагаемого окончания атеросклеротической бляшки. Место для наложения зажима не должно иметь явных признаков атеросклеротического поражения — в противном случае необходимо выполнить дополнительную мобилизацию ВСА в дистальном направлении. Пересечение переднего брюшка двубрюшной мышцы обычно позволяет выделить дополнительно 2,0—2,5 см дистального отдела ВСА.

Следует помнить о рефлексогенной зоне в области бифуркации ВСА — каротидном тельце. Манипуляции в этой зоне у некоторых больных могут привести к развитию брадикардии и даже остановке сердца. Для профилактики таких осложнений мы осуществляем анестезию зоны каротидного тельца 1% раствором лидокаина гидрохлорида.

Особое внимание при выделении сонных артерий нужно уделять сохранению всех нервов, сопровождающих сосуды, их повреждение или пересечение может вызывать тяжелые последствия. Для предупреждения повреждения и пересечения ветвей n. facialis, иннервирующих мимическую мускулатуру на стороне операции, мы не рекомендуем выполнять рассечение тканей слюнной железы без острой на то необходимости. С целью отведения нервных стволов из зоны операции мы берем их на резиновую держалку, за которую осуществляем минимально необходимую тракцию.

После мобилизации ОСА, НСА и ВСА вводим гепарин, из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела пациента, через 5—7 мин желательно контроль активированного времени свертывания, целевой показатель 250 с.

Для оценки коллатерального кровотока из системы контралатеральной ВСА и вертебробазилярного бассейна и толерантности головного мозга к пережатию ВСА мы применяем транскраниальную допплерографию. Одеваем на голову пациенту шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости по СМА более чем на 50% от исходной и/или отсутствие пульсового характера кровотока говорит о низкой толерантности к пережатию ВСА и необходимости использования временного внутрипросветного шунтирования.

Важным моментом в профилактике эмболии в СМА на стороне операции считаем минимизацию манипуляций с артериями и полное исключение даже их пробного пережатия рядом с местом локализации атеросклеротической бляшки. Наложение зажимов осуществляем в следующей последовательности: ВСА—НСА—ОСА. При пережатии артерий всегда следует избегать попадания в зажимы n. vagus, проходящего медиально и кзади от сонной артерии. Пережатие артерий следует осуществлять в наименее измененном месте, кремальеру зажима защелкивать аккуратно, применяя наименее возможное усилие, обеспечивающее сухое операционное поле.

В большинстве случаев мы выполняем классическую КЭ с пластикой ксеноперикардиальной заплатой.

Артериотомию удобно выполнять скальпелем со стороны ОСА, в просвет вводим ножницы и продолжаем разрез в направлении ВСА до неизмененного участка. В случае выраженного кальциноза бифуркации ОСА можно сделать вторую артериотомию на ВСА и соединить их между собой, вводя ножницы в направлении ОСА. При выполнении артериотомии необходимо быть уверенным, что разрез идет через все слои артерии, расслоение ВСА является редким, но очень тяжелым осложнением.

Бифуркация ОСА со стороны ВСА является оптимальным местом для «входа в слой» между атеросклеротической бляшкой и стенкой артерии. Лопаткой отслаиваем атеросклеротическую бляшку в дистальном и проксимальном направлениях на 1,5—2,0 см до половины окружности. Аккуратно заводим диссектор и обходим атеросклеротичекую бляшку в направлении НСА. Циркулярно отсекаем бляшку в проксимальном направлении. Обычно не удаляем атеросклеротическую бляшку из НСА, достаточно освободить начальный отдел НСА на протяжении 5—10 мм и срезать бляшку в дистальном направлении.

Наиболее ответственный этап операции — максимально полное удаление атеросклеротической бляшки из ВСА. Необходимо продолжить артериотомию до неизменного участка ВСА. В дистальном отделе бляшка должна сойти «на нет», иногда чтобы этого добиться, мы по краю уже практически неизмененной артерии скальпелем делаем надрез в пределах наружной эластической мембраны и аккуратным движением в поперечном направлении циркулярно удаляем атеросклеротическую бляшку (рис. 1).

В случае выраженного атеросклеротического поражения артерии и отсутствия возможности завершить эндартерэктомию в дистальном направлении циркулярно отсекаем бляшку и выполняем фиксацию интимы полипропиленовой нитью 7/0. В каждом случае количество фиксирующих швов индивидуально, но основная задача — исключить любую возможность флотации интимы в просвете ВСА. При неудовлетворительной фиксации интимы, выраженной деформации или деструкции ВСА мы рекомендуем выполнить аутовенозное протезирование ВСА.

После удаления атеросклеротической бляшки из ВСА, ОСА и НСА просвет артерии промываем раствором хлорида натрия и тщательно удаляем любые фрагменты и детрит. Обязательно приоткрываем зажим на ВСА и промываем ретроградным кровотоком ВСА.

Для закрытия артериотомического отверстия рекомендуем использовать заплату из ксеноперикарда шириной около 5,0 мм. Учитывая ограничение максимальной длины пластины ксеноперикарда до 70—80 мм, в случае необходимости можно использовать метод с применением двух заплат (рис. 2). Для пластики артериотомического отверстия с использованием двух встречных заплат в дистальный угол артериотомического отверстия на трех швах фиксируют дистальную заплату (А) из ксеноперикарда, продолжают шить непрерывным обвивным швом по обеим сторонам дефекта артерии до проксимального конца дистальной заплаты, срезанного под углом в 90°, на нити закрепляют зажимы ДеБейки, далее в проксимальный угол артериотомического отверстия на трех швах фиксируют проксимальную заплату (В) из ксеноперикарда, продолжают шить непрерывным обвивным швом по обеим сторонам дефекта артерии до дистального конца проксимальной заплаты, срезанного встык с дистальной заплатой под углом в 90°, встречные нити с каждой стороны связывают между собой, далее заплаты сшивают между собой встык непрерывным швом, стежки проводят под углом 45° к стыку заплат в двух направлениях с образованием перекрестов для получения ровной поверхности и полной герметичности линии шва.

При диаметре ВСА в области дистального угла артериотомии 5,0 мм и хорошем качестве стенки после эндартерктомии (без разволокнения и поперечных разрывов) и невыраженном сифоне в области бифуркации ОСА считаем допустимым первичный глухой шов артериотомического отверстия полипропиленовой нитью 8/0.

Ключевым моментом операции считаем деаэрацию зоны реконструкции и правильную очередность снятия зажимов при пуске кровотока. Перед пуском кровотока необходимо еще раз тщательно промыть просвет артерии сначала физиологическим раствором и затем ретроградным кровотоком из ВСА. Последние 0,5 см дошивают при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.

В случае локального непротяженного поражения устья ВСА (до 2,0 см) возможно выполнение эверсионной К.Э. При эверсионной КЭ ВСА скальпелем отсекаем от ОСА, отслаиваем бляшку циркулярно и аккуратно выворачиваем ВСА в краниальном направлении. В дистальном отделе после отделения бляшки убираем пинцетом фрагменты интимы, и лишь убедившись в отсутствии флотирующих фрагментов, расправляем артерию в обратном направлении. Артерию тщательно промываем физиологическим раствором и ретроградным кровотоком из ВСА. При наличии избытка длины ВСА выполняем резекцию и реимплантацию ВСА в старое устье нитью пролен 7/0.

К зоне реконструкции подводим трубчатый дренаж через контрапертуру и выполняем послойное ушивание раны: подкожная жировая клетчатка, m. platisma и кожа. Дренаж подключаем на активную аспирацию.

В послеоперационном периоде пациентам проводим антикоагулянтную терапию гепарином — 2500 ЕД 6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, целевые значения 10—14 мин. После экстубации трахеи пациенту назначаем двойную антиагрегантную терапию клопидогрель 150 мг и 200 мг ацетилсалициловой кислоты.

Всего выполнено 73 операции у 69 пациентов. Летальных исходов не было.

КЭ с пластикой ксеноперикардиальной заплатой выполнена в 48 (65,75%) случаях. Операция длилась от 50 до 145 мин (в среднем 83±19,5 мин), время пережатия ВСА было от 15 до 70 мин (в среднем 27±11 мин). У 12 пациентов, ввиду низкой толерантности головного мозга к пережатию ВСА на стороне операции, мы использовали временное внутрипросветное шунтирование.

КЭ с первичным швом выполнена у 10 (13,7%) пациентов. Операция длилась от 55 до 100 мин (в среднем 71,4±13,5 мин), время пережатия ВСА от 13 до 35 мин (в среднем 21±6 мин). У 2 пациентов мы применяли временное внутрипросветное шунтирование.

Эверсионная КЭ и эверсионная КЭ с резекцией патологической извитости выполнена у 12 (16,4%) больных. Длительность операции была от 55 до 160 мин (в среднем 95,9±26,6 мин), время пережатия ВСА от 12 до 30 мин (в среднем 21,4±6 мин). Временное внутрипросветное шунтирование применяли в 1 случае.

У 3 (4,15%) пациентов выполнены сложные сочетанные реконструкции каротидной бифуркации + соннопозвоночный анастомоз [2] и КЭ с аутовенозным протезированием ВСА [1].

У 1 (1,36%) пациента развилось ОНМК на стороне операции. Операцию проводили по методике КЭ с наложением первичного шва без использования временного внутрипросветного шунтирования (толерантность головного мозга к ишемии при интраоперационном мониторинге расценена как хорошая). Пациент на 25-е сутки переведен из отделения реанимации в палату на фоне медленного регресса неврологической симптоматики, с сохранением верхнего гемипареза.

У 8 (10,95%) больных отмечено периферическое повреждение черепно-мозговых нервов на стороне операции, не потребовавшее специфического лечения и полностью регрессировавшее в течение 2—3 мес после операции.

В 2 случаях у пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена гематома шеи, не потребовавшая дополнительного лечения ввиду умеренных размеров, выраженной имбибиции тканей (отсутствие жидкой части) и отсутствия признаков пульсирующей гематомы.

Реконструктивные операции на БА, несмотря на относительную простоту исполнения, требуют тщательного и неукоснительного соблюдения строгого хирургического протокола, при отступлении от которого могут возникнуть тяжелые, а подчас смертельные осложнения.

Для выполнения КЭ, кроме отлично подготовленного опытного хирурга, огромное значение имеет опыт анестезиолога — проведение сложной многокомпонентной анестезии, защита мозга и интраоперационный мониторинг являются неотъемлемой и важной частью операции.

Из 93 больных, оперированных нами, у 20 (21,5%) выявлено поражение контралатеральной ВСА, что является независимым фактором риска и значительно повышает количество интра- и послеоперационных осложнений, таких как ОНМК в бассейне контралатеральной ВСА [1].

Относительно высокую частоту периферической нейропатии (10,95%) на стороне операции мы связываем с необходимостью интенсивного выделения ВСА, ввиду ее протяженного атеросклеротического поражения, пересечением переднего брюшка двубрюшной мышцы и рассечением ткани слюнной железы.

ОНМК на стороне операции, развившееся у 1 пациента с билатеральными критическими стенозами ВСА, наиболее вероятно имеет эмболический генез, толерантность головного мозга к пережатию ВСА была хорошая, в анамнезе у пациента — постоянная форма мерцательной аритмии на протяжении 12 лет.

У 5 пациентов с окклюзией контралатеральной ВСА мы использовали временное внутрипросветное шунтирование (ВВШ) превентивно, т. е. не прибегая к оценке данных транскраниальной допплерографии (ТКДГ). В 10 других случаях показанием для применения ВВШ мы считали снижение скорости кровотока в СМА на стороне операции более чем на 50% и/или исчезновение пульсирующего характера кровотока в СМА.

Использование ВВШ в 15 (15,46%) случаях не было сопряжено с неврологическими осложнениями, что говорит о правильной технике постановки шунта и адекватном контроле его функционирования. До настоящего времени не установлены единые критерии отбора пациентов для использования данной методики.

Надеемся, что описанная техника, позволившая нашему коллективу добиться хороших результатов операций на БА у довольно тяжелой группы пациентов, поможет в ежедневной работе нашим друзьям и коллегам.