Критической ишемией нижних конечностей страдают около 1% мужчин старше 55 лет [4], при этом лишь у половины из них возможно выполнение реваскуляризирующей операции [26]. Без операции 40% больных требуется ампутация нижней конечности в течение 6 мес после установления диагноза, 20% больных умирают [26], а через 1 год конечность теряют до 95% больных [14].

Несмотря на то что проведено множество исследований на эту тему, включая исследование BASIL, разработаны два международных консенсуса по лечению данного поражения (TASC и TASC II), результаты лечения этих больных остаются неутешительными. Критическая ишемия чаще развивается при многоуровневом поражении [1, 16], а результаты артериальных реконструкций во многом зависят от состояния русла оттока [3, 14]. Наиболее сложной группой являются пациенты с окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента ввиду отсутствия адекватных путей оттока.

У данной категории больных для сохранения конечности в 1967 г. J. Mannick и соавт. [22] предложили выполнять бедренно-подколенное шунтирование в изолированный артериальный сегмент. Но среди хирургов нет однозначного мнения о длительности проходимости подобных шунтов [12, 13, 19]. Ряд авторов [30] предпочитают дистальное бедренно-тибиальное шунтирование.

В настоящее время достаточно быстрыми темпами развивается эндоваскулярная хирургия. Однако, по данным TASC II [26], анатомо-ангиографических показаний для эндоваскулярного вмешательства на артериях голени нет, единственное показание - критическая ишемия конечности с желательным восстановлением прямого артериального кровотока до стопы, степень и длина поражения не оговариваются. При этом технический успех вмешательства и длительная проходимость реконструированного сегмента артерий голени сомнительны [7, 9, 17, 23, 32].

Цель нашего исследования - уточнение показаний к выполнению открытой шунтирующей операции и эндоваскулярному лечению больных с атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии, а также изучение отдаленных результатов артериальных реконструкций.

Проведено сравнительное изучение результатов артериальных реконструкций у 127 больных мужского пола с атеросклеротической окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и критической ишемией нижних конечностей (III-IV стадия ишемии по классификации R. Fontaine-А.В. Покровского). Больные с сахарным диабетом из исследования исключались. Показатели регионарного артериального давления по передней большеберцовой артерии (ПББА) составили 37,4±4,3 мм рт.ст., по задней большеберцовой артерии (ЗББА) - 36,0±3,6 мм рт.ст. лодыжечно-плечевой индекс соответственно составил 0,26±0,03 и 0,23±0,02. Поражение каждой из артерий голени по шкале А. Bollinger [6] оценивали от 12 до 16 баллов.

Перед операцией больным проводили ультразвуковое и ангиографическое исследование, по данным которых была диагностирована хроническая атеросклеротическая окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) на протяжении 10 см и более (тип поражения В, С и D по классификации TASC II [26]), окклюзия всех магистральных артерий голени (ПББА, ЗББА, малоберцовая артерия), проходимость одной из берцовых артерий в нижней трети голени и проходимость магистральных артерий стопы. Больные не имели гемодинамически значимого поражения аорты, подвздошных артерий, общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра.

Пациентам выполняли реваскуляризацию бедренно-подколенно-тибиального сегмента. В исследовании оценивали четыре параметра: технический успех вмешательства, интраоперационные осложнения, первичную проходимость зоны реконструкции, сохранность конечности. Срок наблюдения составил от 2 до 5 лет.

Все больные были разделены на три группы. К 1-й группе отнесены пациенты, которым осуществляли бедренно-подколенное шунтирование в изолированный артериальный сегмент. Обязательным условием для выполнения данной операции было наличие шунтабельной подколенной артерии на протяжении 5 см и более, адекватного коллатерального кровотока на голени. В данную группу вошел 51 человек в возрасте от 54 до 76 лет (65±7,2 года). У 15 (29,4%) больных имела место III стадия ишемии, у 36 (70,6%) - IV стадия, из них у 28 (54,9%) больных были трофические язвы стопы, у 8 (15,7%) - гангрена пальцев. По данным ангиографии, у больных 1-й группы диагностирована окклюзия ПБА на протяжении более 15 см (тип поражения C и D по классификации TASC II). Согласно рекомендациям TASC II [26], пациентам данной группы показана открытая шунтирующая операция. Поражение артерий голени было представлено следующим образом: тотальная окклюзия ПББА - у 22 (43,1%) больных, сегментарная - у 29 (56,9%), тотальная окклюзия ЗББА - у 20 (39,2%), сегментарная - у 31 (60,8%). Тотальная и сегментарная окклюзия малоберцовой артерии (МБА) выявлена в 32 (62,8%) и 19 (37,3%) случаях соответственно. Поражение русла оттока по шкале R. Rutherford [28] составляло от 8,5 до 9,5 балла.

Состоятельность коллатерального кровотока на голени оценивали по трем параметрам: наличие хотя бы одной суральной артерии (a. suralis) от подколенной артерии до середины голени (28 больных; 54,9%), присутствие прямого коллатерального оттока от проходимого участка берцовой артерии до нижней трети голени, который мог бы обеспечить прямой артериальный отток от шунта (24 больных, 47,1%), функционирующие межберцовые анастомозы между МБА и тибиальными артериями в нижней трети голени (31 больной, 60,8%).

Больным выполняли бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава, в качестве шунта использовали реверсированную большую подкожную вену. Пациентам с гангреной пальцев стопы осуществлена экзартикуляция пораженных пальцев. В послеоперационном периоде назначали антикоагулянтную терапию: варфарин в дозе, обеспечивающей показатели Международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 на весь период проходимости шунта. Больные 1-й группы наблюдались в течение 5 лет.

Больным 2-й группы выполняли дистальное бедренно-тибиальное шунтирование по методике in situ. Основным требованием было наличие хотя бы одной шунтабельной большеберцовой артерии в средней/нижней трети. Эту группу составили 53 больных в возрасте от 43 до 75 лет (56,6±4,9 года). У 25 (47,2%) больных была III стадия ишемии, у остальных - IV стадия, из них у 19 (35,9%) имелись язвенные поражения стопы, у 9 (16,4%) - некрозы пальцев. У всех пациентов по данным ангиографии диагностирована окклюзия ПБА на протяжении более 15 см (тип поражения C и D по классификации TASC II, 2007). Согласно рекомендациям TASC [26], 11 больным данной группы показана открытая шунтирующая операция. У 26 (49,1%) больных была выявлена окклюзия подколенной артерии, у 27 (50,9%) - значимые стенозы (более 60%). У 100% больных имелась окклюзия всех магистральных артерий голени. Шунтабельная ПББА в средней/нижней трети визуализировалась у 38 (71,7%) больных, ЗББА - у 42 (79,3%). Состояние коллатерального кровотока оценивали по двум критериям: функционирующая плантарная дуга - диагностирована у 44 (83,0%) пациентов, наличие функционирующих межберцовых анастомозов между МБА и тибиальными артериями - у 46 (86,8%).

Больным данной группы выполняли дистальное бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. В 21 (39,6%) случае дистальный анастомоз накладывался с ПББА, в 32 (60,4%) - с ЗББА. Больным с выраженным атеросклеротическим поражением русла оттока (степень поражения дистального руста по шкале R. Rutherford [28] составляла 7 баллов и более) наложена разгрузочная артерио-венозная фистула в области дистального анастомоза по методике «common ostium» - 10 (18,9%) пациентов. Больные 2-й группы наблюдались в течение 5 лет.

Пациентам 3-й группы проводили чрескожную баллонную ангиопластику (БАП) и стентирование ПБА, ангиопластику артерий голени (рис. 1).

По данным ангиографии, протяженность окклюзии ПБА составляла от 10 до 15 см (тип поражения B по классификации TASC II). Согласно рекомендациям TASC II [26], этим больным показано эндоваскулярное вмешательство. Поражение большеберцовых артерий расценивалось как потенциально благоприятный вариант для БАП (сегментарная окклюзия с проходимой артерией в нижней трети голени - существует возможность восстановления прямого магистрального кровотока до стопы) и потенциально неблагоприятный вариант для БАП (тотальная окклюзия или сегментарная с окклюзией в нижней трети - нет невозможности восстановления прямого магистрального кровотока до стопы). При сегментарной окклюзии протяженность окклюзированного сегмента составляла от 2 до 4 см (тип поражения D по модифицированной классификации TASC - окклюзия более 2 см, диффузное поражение артерии [10]). Потенциально благоприятный вариант поражения ПББА диагностирован у 14 (56,0%) больных, потенциально неблагоприятный - у 11 (44,0%). Поражение ЗББА было следующим: потенциально благоприятный вариант - у 15 (60,0%) пациентов, неблагоприятный - у 10 (40,0%). Тотальная и сегментарная окклюзии МБА диагностированы в 12 (48,0%) и 13 (52,0%) случаях соответственно. Состояние коллатерального кровотока оценивали по наличию функционирующих межберцовых анастомозов и состоятельности плантарной дуги.

Всем больным данной группы выполнялась субинтимальная БАП и стентирование ПБА. В 17 (68,0%) случаях произведена субинтимальная БАП артерий голени: реконструкция ЗББА - в 10, ПББА - в 7; длина реконструируемого участка составила 10,5±4,6 см (от 4 до 18 см). У 8 оперированных БАП тибиальных артерий была неудачной, по сути осуществлялось восстановлением кровотока по ПБА в изолированный сегмент подколенной артерии, так как артерии голени оставались окклюзированными. Экзартикуляция пораженных пальцев выполнена 5 больным с гангреной пальцев стопы.

В послеоперационном периоде больным назначали ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел по 75 мг 1 раз в сутки на весь период проходимости зон реконструкции. Срок наблюдения больных 3-й группы составил 2 года.

У больных 1-й группы технический успех был достигнут в 100% случаев. Отмечали купирование критической ишемии в виде ликвидации болевого синдрома в покое, заживление язвенно-некротических дефектов, послеоперационных ран после экзартикуляции пальцев. В течение 1 мес у всех пациентов регистрировали проходимость бедренно-подколенного шунта. Через 1 год после операции у 14 (27,4%) больных диагностирован тромбоз шунта, из них 8 (15,7%) выполнена ампутация конечности. Таким образом, однолетняя проходимость шунта и сохранность конечности в этой группе больных составила 72,6 и 84,3% соответственно. Через 2 года проходимость шунта составила 64,7%, сохранность конечности - 76,5% (см. таблицу).

Технический успех хирургического лечения больных 2-й группы составил 100%. В раннем послеоперационном периоде (1 мес) среди больных, которым не была наложена артерио-венозная фистула, в 4 (7,6%) случаях произошел тромбоз шунта, среди больных с наложенной фистулой - только в 1 случае, однако ампутаций в течение первого месяца после операции не производилось.

При анализе отдаленных результатов наибольшее число тромбозов шунта зарегистрировано в первый год после операции - у 12 (22,6%) больных, ампутация конечности произведена у 7 (13,2%). Однолетняя проходимость шунта и сохранность конечности в этой группе составили 81,1 и 90,6% соответственно. Через 2 года проходимость шунта составила 75,5%, сохранность конечности - 81,1% (см. таблицу). Трехлетняя проходимость шунта и сохранность конечности составили 71,7 и 79,3% соответственно, 5-летняя - 58,5 и 73,6% (см. рис. 2, 3).

В 3-й группе технический успех при реканализации ПБА был достигнут в 100% случаев, при реканализации тибиальных артерий - в 68%. Технические неудачи при реконструкции артерий голени (8 случаев) были сопряжены с невозможностью реканализации из-за выраженного атеросклеротического поражения.

Интраоперационные осложнения наблюдали у 5 (20%) пациентов: в 2 случаях произошел тромбоз реканализируемого участка большеберцовой артерии, который не удалось устранить эндоваскулярно, у 3 больных во время реканализации ПБА произошла тромбоэмболия дистального русла (у 1 больного эмбол удален эндоваскулярно, 2 больным потребовалась открытая операция).

У всех оперированных больных 3-й группы отмечено купирование критической ишемии в виде ликвидации болевого синдрома в покое, заживление язвенно-некротических дефектов и послеоперационных ран после экзартикуляции пальцев. В течение 1 месяца после вмешательства во всех случаях отмечена хорошая проходимость зоны реконструкции. Через 1 год у пациентов, оперированных без восстановления магистрального кровотока на голени, повторная окклюзия ПБА диагностирована у 5 (20%) больных, оперированных с восстановлением кровотока на голени, - у 3 (12%); повторная окклюзия большеберцовой артерии (после проведения ангиопластики) диагностирована у 5 (20%). Ампутация конечности не потребовалась ни одному больному. Через 2 года проходимая зона реконструкции бедренного сегмента выявлена у 14 (56%) пациентов, тибиального сегмента - у 7 (23%). Избежать ампутации удалось у 17 (68%) больных (см. таблицу; рис. 2, 3).

Наличие атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии не должно вызывать у хирурга пессимистического настроения в плане выполнения артериальной реконструкции. Для сохранения конечности возможно выполнение всех трех описанных видов реконструкции артериального русла при условии проходимости одной из берцовых артерии в нижней трети и проходимости магистральных артерий стопы.

В случае наличия у больного шунтабельной подколенной артерии целесообразно выполнение бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент, но для достижения хороших отдаленных результатов необходимо наличие проходимой подколенной артерии длиной 5 см и более, а также достаточного коллатерального кровотока на голени.

Если подколенная артерия нешунтабельна, но имеется участок одной из большеберцовых артерий в средней/нижней трети голени, подходящий для наложения анастомоза, целесообразно выполнение дистального бедренно-тибиального шунтирования по методике in situ. При выраженном атеросклеротическом поражении русла оттока (степень поражения дистального русла по шкале R. Rutherford [28] 7 баллов и более) показано наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза по методике «common ostium» [2].

В случае выбора между бедренно-подколенным шунтированием в изолированный сегмент и дистальным бедренно-тибиальным шунтированием мы отдаем предпочтение шунтированию в изолированный сегмент при условии приемлемого русла оттока. Данный выбор объясняется отсутствием значимой разницы в результатах этих двух методов: 5-летняя проходимость бедренно-подколенного шунта составляет 54,2%, сохранность конечности - 64,6%; для дистального бедренно-тибиального шунта 5-летняя проходимость шунта и сохранность конечности составляют 58,5 и 73,6% соответственно. Подобные результаты приводят и иностранные коллеги [5, 12, 13, 18, 19, 30]. Однако дистальное бедренно-тибиальное шунтирование - более длительная операция, что повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, это имеет большое значение для больных с сопутствующими заболеваниями, в первую очередь с ишемической болезнью сердца. Кроме того, ближайшие результаты бедренно-подколенного шунтирования несколько лучше. Оптимальным материалом для использования в качестве шунта при инфраигвинальной реконструкции является аутовена, что согласуется с мнением R. Rutherford [14].

В случае тромбоза бедренно-подколенного шунта или когда выполнение этого объема реконструкции недостаточно для купирования критической ишемии, возможно пролонгирование шунта дистальнее с формированием секвенционального шунта [19]. При тромбозе дистального бедренно-тибиального шунта для спасения конечности оправдано выполнение бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент [30].

При выборе между эндоваскулярными методами лечения и открытыми шунтирующими операциями следует оценить все «за» и «против». Основные преимущества открытой шунтирующей операции: более длительная проходимость шунта и высокий процент технического успеха, отсутствие воздействия рентгеновского излучения, возможность выполнения при любой протяженности окклюзии ПБА, даже при наличии выраженного кальциноза, осуществления одномоментно реконструкции общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра, а также гибридной операции. Недостатки открытых операций: нередко отсутствие подходящей аутовены, в то время как использование синтетического протеза сопряжено с риском развития инфекции протеза и более низкой длительностью проходимости шунта; длительное время исполнения и необходимость в регионарной или общей анестезии. Также имеются сложности в периоперационном ведении больных: более высокая периоперационная заболеваемость и смертность, длительный срок госпитализации и сложность дооперационной подготовки, сложность выполнения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Кроме того, тромбоз шунта часто приводит к потере конечности или к повторной операции.

Эндоваскулярная хирургия - одна из наиболее бурно развивающихся отраслей сосудистой хирургии. Эндоваскулярные вмешательства имеют ряд преимуществ перед открытыми шунтирующими операциями, основным из них является малоинвазивность. К другим преимуществам относятся: быстрота исполнения и меньший срок госпитализации, возможность выполнения под местной анестезией, более низкий процент периоперационных осложнений и летальных исходов, возможность повторения вмешательства, неудачные ангиопластики часто не ухудшают состояние конечности, возможность выполнения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

К недостаткам эндоваскулярных вмешательств можно отнести: меньшую длительность проходимости зоны реконструкции и более высокий процент интраоперационных осложнений и технических неудач, сложность выполнения при протяженной окклюзии и наличии выраженного кальциноза, невозможность одномоментной реконструкции общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра, воздействие рентгеновского облучения.

В нашем исследовании эндоваскулярные вмешательства ассоциировались с относительно высоким процентом технических неудач (32%) и интраоперационных осложнений (20%), требующих в ряде случаев открытого вмешательства, тогда как при шунтирующих операциях технических неудач и интраоперационных осложнений не наблюдалось.

По данным исследования BASIL [8], частота непосредственных технических или ранних клинических не­удач при эндоваскулярном вмешательстве достигает 27% против 3% при бедренно-подколенном шунтировании, более чем у ⅔ больных с неудачной попыткой БАП в последующем проводится повторное хирургическое вмешательство.

По данным многих отечественных и зарубежных авторов [4, 14, 15, 20, 21, 24, 27], технический успех субинтимальной БАП со стентированием ПБА составляет от 78 до 100%, при этом протяженность окклюзии существенно не влияет на результаты [14, 20]. Результаты эндоваскулярного вмешательства на артериях голени значительно не отличаются: технический успех достигается в 82-95,6% случаев [9, 17, 23, 32].

По данным иностранной литературы [24, 25, 27], отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств при критической ишемии не отличаются высокой проходимостью реконструированного участка: при ангиопластике со стентированием при окклюзии ПБА проходимость зоны реконструкции через год составляет от 43 до 75%, через 2 года - около 65% [25], через 3 года - от 46 до 76% [20, 21, 25], через 4 года зона реконструкции остается проходимой лишь в 25% случаев [11]. При ангиопластике артерий голени однолетняя проходимость варьирует от 24 до 68,6% [7, 29, 32].

При двухуровневой эндоваскулярной реконструкции (ПБА и артерии голени) трехлетняя первичная проходимость ПБА при БАП артерий голени составляет 63%, без БАП - 45%, при этом реконструкция берцовых артерий значительно не влияет на сохранность конечности: трехлетняя сохранность конечности в случае ангиопластики артерий голени составляет 74%, без нее - 63% [31].

Тромбоз шунта зачастую приводит к потере конечности, тогда как повторная окклюзия при эндоваскулярном вмешательстве значительно реже сопровождается возобновлением критической ишемии ввиду сохранения коллатерального кровотока [8, 29, 31].

Таким образом, для спасения конечности у больных с атеросклеротической окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и критической ишемией возможно использование всех трех вышеописанных методик. При выборе метода реконструкции мы отдаем предпочтение бедренно-подколенному шунтированию в изолированный сегмент при его наличии, достаточном русле оттока и пригодной для использования большой подкожной вене. Эндоваскулярное вмешательство сопровождается относительно высокой частотой технических неудач и интраоперационных осложнений, однако результаты на протяжении 2 лет значительно не отличаются от шунтирующих операций. Выполнение дистального бедренно-тибиального шунтирования для спасения конечности больного оправдано при невозможности выполнить другие виды реконструкции (бедренно-подколенное шунтирование или эндоваскулярное вмешательство).