Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Каравайкин П.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Роль сердечно-сосудистого хирурга в гибридной хирургии аорты (часть 1)

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Каравайкин П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6): 71‑77

Просмотров: 305

Загрузок: 2

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Каравайкин П.А. Роль сердечно-сосудистого хирурга в гибридной хирургии аорты (часть 1). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):71‑77.
Belov IuV, Komarov RN, Karavaĭkin PA. The role of cardiovascular surgeon in a hybrid aortic surgery (part 1). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(6):71‑77. (In Russ.).

?>

Патология грудной аорты - одна из самых сложных и разнообразных проблем современной хирургии. Только в Европе каждый год регистрируется 16 тыс. новых случаев поражения грудной аорты [23], причем 2-летняя выживаемость больных с аневризмой грудной аорты при отсутствии лечения составляет менее 30% [48, 95]. От разрыва аорты умирают 31% больных, от расслоения аорты - 41% [28]. Расслоение типа А приводит к смерти в 100% случаев в течение 3 мес [50]. Основным методом лечения таких больных является «открытая» операция в условиях искусственного кровообращения и нередко гипотермической остановки кровообращения с высокими показателями летальности (2-20%) и неврологических осложнений (1-13%) [4, 16, 76]. При этом повторная операция в связи с прогрессированием патологии необходима в 20-30% случаев [52]. Со времени первых сообщений об установке сосудистого эндопротеза [1, 2] накоплен достаточно большой опыт эндоваскулярного лечения патологии нисходящей грудной аорты. Однако более чем в 25% случаев в патологический процесс вовлекается дуга аорты [12], либо аневризматической трансформации подвергается вся грудная аорта (мегааорта), что приводит к невозможности изолированного эндопротезирования в связи с отсутствием проксимальной посадочной зоны для стент-графта, опасностью перекрытия устьев брахицефальных артерий. В таких случаях на помощь хирургу приходят гибридные технологии - сочетание открытого и эндоваскулярного этапов хирургического вмешательства у одного больного, в частности «дебранчинг» дуги - транспозиция одной или более ветвей дуги аорты для создания удовлетворительной посадочной зоны. В настоящее время гибридной принято считать операцию, оба этапа которой выполняются в течение одних суток. Однако ввиду обширности вмешательства в литературе эндопротезирование аорты с «дебранчингом» относят к гибридным вмешательствам вне зависимости от сроков, прошедших между этапами.

В настоящем обзоре рассматриваются особенности открытого этапа эндопротезирования грудной аорты с «дебранчингом» дуги, роль сердечно-сосудистого хирурга в решении этой комплексной задачи. Обзор поможет хирургу ответить на ряд вопросов: показано ли гибридное вмешательство больному, одномоментно или раздельно выполнять этапы вмешательства, какой сосудистый доступ выбрать для доставки стент-графта, каким методом создать подходящую посадочную зону для стент-графта в зависимости от протяженности патологического процесса, при этом адекватно выполнив переключение магистральных брахицефальных артерий.

Показания к эндопротезированию грудной аорты в сочетании с «дебранчингом» дуги аорты

Методом выбора лечения пациентов высокого хирургического риска с противопоказаниями к открытой операции является эндопротезирование. При отсутствии адекватной (более 2 см) посадочной зоны дистальнее левой подключичной артерии вмешательство дополняют «дебранчингом» дуги. Показания к гибридной операции: возраст больного более 70 лет [81, 93] или более 75 лет [63], тяжелое течение обструктивной болезни легких [63, 93], тяжелая сердечная недостаточность [93], хроническая почечная недостаточность [63], выраженная неврологическая патология (нижняя параплегия, последствия тяжелого острого нарушения мозгового кровообращения) [63], повторное или экстренное вмешательство [81, 93]. Противопоказания к «дебранчингу» и эндопротезированию: молодой возраст [63], высокий риск инфекционных осложнений [63], ожидаемая продолжительность жизни больного менее 2 лет [53]. Также применение метода ограничено при диффузных заболеваниях соединительной ткани (например, синдром Марфана) [11, 53, 63], выраженном кальцинозе аорты [53], выраженном поражении аортального клапана [7, 11], отсутствии протяженного (более 2 см) участка аорты дистальнее синотубулярного соединения [7, 81] с диаметром более 18 мм и менее 42 мм [94] или менее 37 мм [9]. Однако эти ограничения преодолеваются дополнительным протезированием восходящей аорты или аортального клапана.

Гибридное вмешательство может быть выполнено при различных видах поражения аорты: аневризма, расслоение типов A и B [12, 21, 23, 34, 57, 72, 82, 88], разрыв [55, 80], пенетрирующая язва [62], аорто-пищеводные фистулы [9, 35], коарктация аорты [17], пристеночный тромб в дуге аорты [77].

Проблема выбора сосудистого доступа

Существуют два типа доставки аортального эндографта во время гибридной операции: антеградный и ретроградный. Типичным для эндоваскулярной хирургии является ретроградный чрезбедренный сосудистый доступ, при котором выполняется мобилизация бедренной артерии. Доступом к бедренной артерии владеет широкий круг эндоваскулярных хирургов, занимающихся эндопротезированием аорты. Однако в 10-30% случаев [25] доступ через бедренную артерию невозможен (в случае ее окклюзионно-стенотического поражения, кальциноза, расслоения, извитости, гипоплазии) [45, 56]. В подобных случаях может понадобиться доступ к подвздошным артериям или даже брюшной аорте для доставки стент-графта. Доступ может быть как ретроперитонеальным [45], так и посредством мини-лапаротомии [56]. При этом используется как прямая катетеризация аорты и подвздошных артерий [25], так и доставка графта через пришитый предварительно к ним сосудистый протез [45]. Кроме того, катетеризация аорты может быть осуществлена с использованием лапаро- и торакоскопической техники [56]. Однако если нет возможности использовать ни один из способов ретроградного доступа [45], то может быть использована антеградная доставка: через восходящую аорту [45], через верхушку левого желудочка [39, 49] с использованием мини-торакотомии или через общую сонную артерию из шейного доступа [25, 95]. При полном «дебранчинге» с переключением всех трех ветвей дуги аорты или необходимости дополнительного протезирования восходящей аорты сосудистым доступом могут служить дополнительная бранша сосудистого протеза, использованного для шунтирования брахицефальных артерий [13, 43, 94], или отдельно вшитый в восходящую аорту сосудистый протез [83], бранша протеза восходящей аорты [32, 34, 46, 57, 69] и сам протез восходящей аорты. Также описано заведение непосредственно через дистальный конец аорты гибридного стент-графта с последующим наложением шва между протезом восходящей аорты и стент-графтом [82].

Антеградная доставка имеет ряд преимуществ: она исключает осложнения, связанные с бедренным доступом; повышает прецизионность вмешательства, уменьшая расстояние от доступа до области интереса и позволяя мануально направлять средства доставки стент-графта в нисходящую аорту [85]. Однако такой доступ не лишен недостатков. Далеко не все стент-графты обладают возможностью двунаправленной установки [6, 50]: большинство сконструировано только для ретроградной доставки. Кроме того, рентгеноскопической визуализации могут мешать металлические ретракторы и хирургические инструменты [50].

Одномоментно или раздельно выполнять открытый и эндоваскулярный этапы?

Одномоментно требуется выполнять «дебранчинг» и эндопротезирование только в случае разрыва аорты [6]. При этом иногда из-за массивного кровотечения приходится первым этапом выполнять постановку стент-графта под прикрытием антеградной перфузии головного мозга, а затем переключать брахицефальные артерии [55].

В остальных случаях вопрос о стадийности вмешательства остается спорным. Разные авторы категорически против одномоментного вмешательства, позволяя больным восстановиться после открытого этапа [6] от 2-4 сут [89] до 4-6 нед [41]. Недостатками одномоментного вмешательства считают повышенную кровопотерю [6, 10], на фоне которой в совокупности с операционной травмой, искусственным кровообращением при протезировании восходящей аорты увеличивается нефротоксичность контрастного вещества [6, 15]. Также к недостаткам относится увеличение времени хирургического вмешательства [10, 15], в связи с чем повышается гепаринизация пациента [6], стресс у больного и хирурга [15]. Увеличивается риск инфицирования стент-графта [10], усугубляется ишемия спинного мозга при перекрытии стент-графтом задних межреберных артерий и пережатии подключичных артерий во время «дебранчинга» [36, 42]. Сторонники одномоментных вмешательств [16, 91] предупреждают об опасности разрыва аневризмы между этапами операции [15, 93]. Кроме того, при одномоментном вмешательстве существует возможность дополнительно контролировать процесс эндопротезирования. При неадекватности созданной посадочной зоны возможно экзопротезирование восходящей аорты с редукцией ее диаметра или протезирование восходящей аорты [15]. При повреждении анастомозов аорты с сосудистыми протезами, перекрытии устьев брахицефальных артерий [93] может быть выполнен дополнительный «дебранчинг» [15]. При возникновении осложнений эндопротезирования, проблем со стент-графтом возможна конверсия - вмешательство в условиях искусственного кровообращения, остановки крово­обращения [7]. По мнению N. Vallejo и соавт. [90], решение вопроса о стадийности гибридного вмешательства должно быть индивидуальным и диктоваться состоянием больного и предпочтениями хирурга.

Анатомическое деление грудной аорты в зависимости от проксимальной посадочной зоны

В данном обзоре, как и в большинстве современных публикаций, для анатомического деления грудной аорты используется классификация S. Ishimaru и R. Mitchell [64], принятая на Первом Международном саммите по проблемам эндопротезирования грудной аорты в 2001 г. и опубликованная в 2002 г. Принцип ее основан на делении аорты по дистальным краям устьев ветвей ее дуги: зона Z0 - от синотубулярного соединения до дистального края устья плечеголовного ствола (ПГС), Z1 - от устья ПГС до дистального края устья левой общей сонной артерии (ЛОСА), Z2 - от устья ЛОСА до дистального края устья левой подключичной артерии (ЛПА), Z3 - от устья ЛПА до 4-го грудного позвонка, Z4 - дистальнее 4-го грудного позвонка. Процедура «дебранчинга» дуги аорты требуется при посадочной зоне от Z2 до Z0.

«Дебранчинг» при фиксации стент-графта в зоне Z2

Необходимость частичного или полного перекрытия устья ЛПА при эндопротезировании нисходящей аорты возникает в 40% случаев [54]. В этой ситуации перед хирургом встают два основных вопроса: реваскуляризировать ли ЛПА и, если да, то каким образом?

Ранее считалось безопасным не выполнять реваскуляризацию ЛПА [43]. Некоторые даже избегали вмешательства на ЛПА, считая, что это уменьшает риск после­операционных осложнений [41]. С накоплением опыта выяснилось, что опасность послеоперационных осложнений при закрытии устья ЛПА и при реваскуляризации ЛПА составляет соответственно 23 и 3% [15]. Риск вертебробазилярной недостаточности при перекрытии устья ЛПА составляет 2%, ишемического инсульта в каротидном бассейне - 5% [36, 41, 53], ишемии спинного мозга - 4%, ишемии левой верхней конечности - 6%, при летальности - 6% [59]. В связи с этим ряд авторов предлагают реваскуляризировать ЛПА во всех случаях [35, 51, 61, 91] либо по строгим показаниям [36]. Были также выпущены практические рекомендации Общества сосудистой хирургии, в которых указывается на необходимость рутинной реваскуляризации ЛПА [58, 59]. Основываясь на этих рекомендациях, а также на данных разных авторов, можно сформулировать абсолютные показания к реваскуляризации ЛПА при эндопротезировании аорты в зоне Z2 [8, 10, 12, 28, 33, 37, 41, 50, 53-55, 58-61, 79, 90]: действующий левосторонний маммаро-коронарный шунт, причем обязательно реваскуляризация ЛПА предшествует эндопротезированию [10, 37]; доминирующая левая позвоночная артерия; отсутствие стока двух позвоночных артерий при образовании основной артерии, например при продолжении левой позвоночной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; гипоплазия, аплазия, агенезия, окклюзия, компрессия правой позвоночной артерии; отхождение левой позвоночной артерии непосредственно от дуги аорты; клиника вертебробазилярной недостаточности в предоперационном периоде; вариант отхождения правой подключичной артерии - arteria lusoria; предполагаемое протяженное (более 20 см) эндопротезирование грудной аорты; предшествующее или последующее протезирование брюшной аорты и/или лигирование поясничных артерий и срединной крестцовой артерии; окклюзированная или лигированная внутренняя подвздошная артерия; функционирующий гемодиализный доступ на левой верхней конечности; клиника ишемии верхней конечности в послеоперационном периоде; операция у леворуких работающих пациентов, молодых пациентов; функционирующий левосторонний подмышечно-бедренный шунт.

В остальных случаях, особенно при экстренных вмешательствах или при длительно существующей окклюзии ЛПА [91], можно воздержаться от ее реваскуляризации.

Существует несколько вариантов реваскуляризации ЛПА. Чаще это подключично-сонная имплантация (ПСИ) и сонно-подключичное шунтирование (СПШ). Подключично-подключичное шунтирование [14, 68] и аорто-подключичное шунтирование [66] в настоящее время практически не используются. Не было найдено значимой разницы в осложнениях между ПСИ и СПШ [54], однако отдаленная пятилетняя проходимость оказалась выше при ПСИ (98% по сравнению с 84% при СПШ) [22, 87]. Преимуществами ПСИ считаются отсутствие синтетического материала [16, 59] и, как следствие, уменьшение опасности нагноения [12], а также меньшая вероятность повреждения диафрагмального нерва [59]. Также СПШ показано при проксимальном расположении устья позвоночной артерии, функционирующем маммаро-коронарном шунте [65], расслоении типа B или трудностях при доступе к ЛПА [12]. Следует отметить, что при СПШ обязательным является лигирование или эмболизация проксимального отдела ЛПА [9, 60] для предотвращения «подтекания» 2-го типа в послеоперационном периоде.

«Дебранчинг» при фиксации стент-графта в зоне Z1

При перекрытии устьев ЛПА и ЛОСА перед хирургом встает вопрос о методе реваскуляризации этих артерий.

В литературе такое вмешательство носит название неполного «дебранчинга» или «дебранчинга» полудуги. Первый случай подобного вмешательства описан в 1998 г. J. Buth и соавт. [13]. При этом было выполнено шунтирование

ЛОСА и ЛПА бифуркационным протезом от восходящей аорты, и через дополнительную браншу протеза - антеградное эндопротезирование аорты. В настоящее время неполный «дебранчинг» обычно выполняется экстаанатомически из шейного доступа, при этом, как правило, ЛПА переключается в ЛОСА, а она в свою очередь в правую общую сонную артерию (ПОСА), левая позвоночная артерия при ее отхождении от дуги аорты имплантируется в ЛОСА [38, 67]. Такое вмешательство может быть выполнено под местной анестезией [7].

Основным методом реваскуляризации ЛОСА является сонно-сонное шунтирование. При этом возможны разные варианты проведения и укладки протеза: подкожный [53], низкий позадигрудинный, подмышечный, позадиглоточный. Недостатками подкожного проведения являются косметический дефект (видимое на глаз, пальпируемое пульсирующее образование) [33, 48, 50], возможность образования пролежня [28], травмирования протеза [48], затруднение трахеостомии при ее необходимости [41, 48, 90], гемодинамически невыгодная непрямолинейность хода [33]. Для исключения 3 первых недостатков предложен вариант низкого позадигрудинного расположения протеза [48, 50, 90]. Большинства недостатков лишен ретрофарингеальный вариант проведения шунта [14, 23, 33, 41], при этом пальцами тупо формируется позадиглоточный туннель. Также предложен вариант проведения шунта кзади от подподъязычных шейных мышц, что также придает шунту более прямолинейный ход [3].

При использовании синтетического шунта сохраняется опасность его инфицирования [16], в связи с чем предложено шунтирование аутовеной [72] либо выполнение сонно-сонной имплантации, при которой ЛОСА, отсеченная проксимально и проведенная позадиглоточно, имплантируется в ПОСА [15, 16, 26, 31, 87]. Недостатком такой техники является необходимость пережатия обеих сонных артерий, как правило, постановки временного шунта, а также невозможность ее выполнения при недостаточной длине ЛОСА [31].

Шунтирование ЛОСА и ЛПА от правой подключичной артерии [68, 88] и бедренных, подвздошных артерий [24, 49] практически не выполняется.

Трехлетняя проходимость сонно-сонного шунта составляет 88%, 5-летняя - 84% [79].

«Дебранчинг» при фиксации стент-графта в зоне Z0

«Дебранчинг» при перекрытии графтом устьев всех ветвей дуги аорты называется полным или «дебранчингом» полной дуги. Его выполнение сопряжено с особыми трудностями, и летальность после него в 3 раза превосходит летальность при «дебранчинге» полудуги [12]. В типичном случае выполняется протезирование от восходящей аорты моментально дистальнее синотубулярного соединения. Причем эта операция может быть выполнена как через срединную стернотомию, так и через правостороннюю торакотомию [5, 93, 94]. При этом необходимо ответить на вопросы, возможно ли выполнение проксимального анастомоза с восходящей аортой или требуются дополнительные вмешательства, например ее протезирование или экзопротезирование, и какой методикой выполнять реваскуляризацию. Считается, что адекватный диаметр восходящей аорты, подходящей для фиксации проксимального участка стент-графта, составляет 40-45 мм [75]. Показано, что при диаметре более 40 мм возрастает риск ретроградного расслоения типа А (эффект «птичьего клюва»), подтекания 1-го типа, миграции стент-графта [9, 89]. Таким образом, протезирование восходящей аорты показано уже при ее диаметре более 37 мм [89] или более 36 мм [50]. При этом протезирование восходящей аорты выполняется в условиях искусственного кровообращения линейным протезом с последующим переключением ветвей дуги аорты в протез либо специально изготовленным для этих целей протезом с браншами для брахицефальных артерий [32, 46, 57].

Альтернативой протезированию восходящей аорты при ее неадекватном диаметре может служить экзопротезирование восходящей аорты [7, 10, 78, 84] или восходящей аорты и дуги с покрытием культей ее ветвей и ликвидацией слепых мешков [36]. Выполняется оно посредством окутывания аорты бандажом, изготовленным из сосудистого протеза. Этот прием придает аорте идеальную цилиндрическую форму, предотвращает последующую ее дилатацию, миграцию стент-графта [78], подтекание 1-го типа [36]. Также на экзопротезе устанавливается рентгеноконтрастная метка, помогающая точно рассчитать проксимальную посадочную зону стент-графта, которая уменьшает количество вводимого контрастного вещества [78]. Недостатком такого метода является указание на единичные случаи атрофии аортальной стенки при экзопротезировании [19, 36].

Следующим шагом является выбор метода полного «дебранчинга», которых существует множество. Все методы можно разделить на полностью открытые, комбинированные и эндоваскулярные. Последние выполняются посредством фенестрированных и многобраншевых стент-графтов и не будут рассматриваться. Чаще всего брахицефальные артерии, как отмечалось выше, переключаются в восходящую аорту, однако предложены варианты шунтирования от нисходящей аорты [38, 79, 93, 95], подвздошных [7], бедренных артерий [24, 78, 93]. При переключении ветвей дуги аорты в восходящую аорту проксимальный анастомоз протеза и аорты выполняется при ее боковом отжатии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять проксимальный анастомоз с применением искусственного кровообращения [86, 91], при поперечном пережатии восходящей аорты [91], а также на боковой заплате аорты [90] для предотвращения эмболии брахицефальных артерий и ретроградного расслоения типа А. Для шунтирования могут быть использованы линейный протез с имплантацией в него ПГС, ЛОСА, термино-терминальным анастомозом с ЛПА [80], би­фуркационный протез с термино-терминальным или термино-латеральным анастомозированием бранш с ПГС, ЛОСА, с возможной последующей реваскуляризацией ЛПА [29, 91], в том числе через отдельно вшитый в восходящую аорту сосудистый протез [18], либо анастомозированием бранш с ПГС и ЛПА, имплантацией

ЛОСА в браншу [40], трифуркационный протез [43, 71]. При этом для предотвращения сдавления левой плечеголовной вены рекомендуется проводить бранши под ней [10, 50, 75]. Для уменьшения времени наложения дистальных анастомозов рекомендовано использование специальных телескопических бранш, фиксирующихся изнутри артерии [21, 52].

Предложены комбинированные методы «дебранчинга» со стентированием ПГС и ЛОСА и открытой реваскуляризацией ЛПА [70], а также с помощью специально сконструированного модульного двуствольного графта (double-barrel graft). Данный графт в своем составе имеет боковое ответвление к ПГС, которое надстраивается отдельным стент-графтом, заведенным через ПОСА, с последующим переключением ЛОСА и ЛПА из шейного доступа [15, 20, 21, 93]. Его недостатком является высокая стоимость, необходимость индивидуального изготовления [15].

Таким образом, перед сердечно-сосудистым хирургом, оперирующим пациентов с патологией грудной аорты, встает множество вопросов, успешное решение которых возможно только в тесном сотрудничестве с эндоваскулярным хирургом. Сочетание открытого и эндоваскулярного методов хирургического лечения в одной гибридной операции нивелирует недостатки обоих.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail