Остеосинтез грудины с помощью пластиковых лигатур

Продольная срединная стернотомия является основным хирургическим доступом, позволяющим выполнить практически весь спектр кардиохирургических вмешательств.

Несмотря на полувековой опыт применения данного доступа, проблема послеоперационных осложнений, связанных с ним, остается актуальной. Внимания заслуживает развитие несостоятельности шва грудины и инфекционного процесса в тканях передней грудной стенки и средостения, в особенности у пациентов высокого риска с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, ожирение и т.д.). Данные осложнения существенно влияют на исходы лечения, увеличивая срок госпитализации и летальность [2, 7, 9-11].

Нарушения репарации костной ткани после продольной стернотомии вследствие недостаточной фиксации фрагментов кости снижают качество жизни больных, затрудняют их физическую и социальную реабилитацию, поэтому решающую роль в профилактике местных осложнений после срединной стернотомии играет надежный и стабильный остеосинтез грудины. С этой целью чаще всего применяют стальную проволоку, основным недостатком которой является довольно частое прорезывание кости, особенно усиливающееся при кашле или глубоком дыхании. В связи с этим в настоящее время разрабатываются и внедряются в практику новые материалы и способы остеосинтеза грудины. Одним из таких способов является использование пластиковых лигатур на основе полиэфиркетона (PEEK).

Цель исследования - анализ результатов использования пластиковых лигатур для остеосинтеза в кардиохирургической практике.

С января 2012 г. по октябрь 2013 г. в отделении кардио­хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы у 320 больных (253 мужчины, 67 женщин, средний возраст 58,9±13,4 года) с целью остеосинтеза грудины после кардиохирургических вмешательств использовались пластиковые лигатуры на основе PEEK.

Средний индекс массы тела больных составил 27,3±0,64 кг/м2. Из сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение основного заболевания и имеющих прогностическое значение для нормального заживления раны в послеоперационном периоде, следует отметить хронические обструктивные заболевания легких у 57 (17,8%) больных и сахарный диабет у 28 (8,8%).

Спектр хирургических операций включал: аортокоронарное шунтирование (276 случаев, из них без искусственного кровообращения - 68), операции протезирования клапанов сердца (44, из них у пациентов с инфекционным эндокардитом клапанов сердца - 22). После выполнения основного этапа операции и гемостаза на рукоятку грудины накладывали 8-образный трансстернальный шов стальной лигатурой, после чего через межреберья на грудину последовательно накладывали от 3 до 5 пластиковых лигатур. Кусачками Листона срезали иглы с лигатур, проводили их свободные концы в специальные замки и затягивали вокруг грудины по типу «хомута», при этом сводя края рассеченной грудной кости. Окончательную фиксацию лигатур и грудины осуществляли специальным инструментом, после чего им же срезали излишки пластиковой нити. Остеосинтез рукоятки грудины осуществляли 8-образной стальной лигатурой по стандартной методике.

У 12 (3,8%) из 320 больных стернотомия выполнялась повторно в связи с необходимостью повторной операции.

Во всех 320 случаях использования лигатур интраоперационно был выполнен удовлетворительный остеосинтез грудины, при этом в 280 (87,5%) случаях для этой цели было использовано 4 лигатуры, в 22 (6,9%) - 5 лигатур; у 18 больных с брахиморфным типом телосложения и короткой грудиной остеосинтез выполнили с помощью 3 лигатур.

В послеоперационном периоде у 313 (97,8%) пациентов остеосинтез грудины оказался полностью состоятельным. В 7 (2,8%) случаях потребовался повторный остеосинтез грудной кости, при этом у 6 (1,9%) больных диастаз грудины сопровождался присоединением инфекционного компонента и развитием стерномедиастинита, что потребовало длительного стационарного лечения, пролонгированной антибиотикотерапии, многократных санаций послеоперационной раны на груди с последующим повторным остеосинтезом грудины и торакопластикой местными тканями. Среди факторов риска возникновения инфекционного процесса у пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом следует отметить наличие избыточной массы тела у всех 6 больных, инсулинопотребного сахарного диабета у 5 пациентов, хронической обструктивной болезни легких у 4 больных; при этом у 3 пациентов имелось сочетание всех перечисленных факторов риска.

У 1 пациента диастаз грудины и потребность в повторном остеосинтезе возникли в результате травмы на 3-и сутки послеоперационного периода.

Поиск новых методов фиксации грудины является актуальной проблемой [2, 7, 9]. В литературе известны более 40 различных методов соединения грудины после различных вмешательств, в том числе и переломов [10]. Однако предложенные способы остеосинтеза грудины также имеют ряд недостатков: они либо слишком трудоемки в исполнении, либо дороги, либо, так же как и стальная проволока, не исключают разрыв и прорезывание швов с образованием «фрагментированной» грудины, что влечет за собой длительное нахождение больных в стационаре, дорогостоящее лечение, а также высокую летальность в связи с возникающей несостоятельностью шва грудины, инфицированием, возникновением медиастинита и остео­миелита грудины [9, 10].

Рассматриваемая методика остеосинтеза грудины после срединной стернотомии при помощи полностью биосовместимых пластиковых лигатур на основе PEEК проста и после отработки техники занимает не более 10 мин. Ширина лигатуры составляет 4,2 мм, что позволяет ей плотно и надежно прилегать к кости, при этом сводя к минимуму возможность ее прорезывания. В случае необходимости экстренного повторного вмешательства рестернотомия осуществляется быстро и не требует специального инструментария.

Процесс реабилитации больных при использовании данной методики проходит проще, больные предъявляют меньше жалоб на боли в области грудины и требуют меньшего назначения обезболивающих средств.

Таким образом, применение пластиковых лигатур на основе PEEК позволяет эффективно осуществить надежный стабильный остеосинтез грудины, минимизировать риск прорезывания грудной кости, а также снизить тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств.