Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является распространенной патологией, характеризующейся высокой летальностью. По данным S. Jamieson [11], в США регистрируется 630 000 новых случаев острой ТЭЛА в год, при этом у 8-12% больных отмечается летальный исход. Из числа выживших у части больных (до 5%) формируется хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), что составляет 579-2770 новых случаев в год.

В России подобной статистики не ведется, но, учитывая, что население России в 2 раза меньше, чем в США, можно предположить масштаб заболеваемости - это 500-1500 новых случаев ХПЭЛГ в год.

Большинству пациентов с ХПЭЛГ улучшить здоровье и продлить жизнь возможно с помощью операции легочной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) [3, 6, 10, 11]. После выполнения хирургической дезоблитерации легочных ветвей происходит снижение давления в легочной артерии (ЛА), нормализация внутрисердечной гемодинамики, что ведет к уменьшению или исчезновению клиники правожелудочковой сердечной недостаточности [3, 6]. Однако до сих пор в России количество таких операций невелико, и это связано с низкой информированностью врачей о возможностях хирургического лечения данной патологии. Может пройти много времени, прежде чем пациент попадет в специализированный центр. А временной фактор здесь играет главную роль [5]. Чем дольше легочные сосуды подвергаются воздействию патологически повышенного давления, тем больше вероятность развития вторичной артериопатии в незатронутых тромбозом участках легочного русла [12].

В далеко запущенных случаях даже выполнение дезоблитерации сосудов ЛА не приводит к восстановлению легочного кровотока. Клинические исследования доказали, что операция ТЭЭ из ветвей ЛА улучшает гемодинамические показатели, продлевает жизнь пациента и является перспективным методом лечения больных с ХПЭЛГ [3]. Тем не менее остаются малоизученными многие аспекты, влияющие на результат операции. Не оценено влияние исходной степени легочной гипертензии на гемодинамический эффект операции ТЭЭ из ветвей ЛА, не до конца раскрыты возможности неинвазивных методов исследования.

Наряду с трансторакальной эхокардиографией (ЭхоКГ) и ангиопульмонографией ЛА с катетеризацией правых отделов сердца одним из основных методов диагностики ХПЭЛГ является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием ЛА. Этот метод позволяет быстро и достоверно оценить изменения артериального легочного русла с минимальным риском для пациента, с введением небольшого количества контрастного препарата [8-10, 17].

Цель данного исследования - изучение ремоделирования правых отделов сердца и сопротивления сосудов малого круга кровообращения (МКК) до и через 6-12 мес после хирургического лечения ХПЭЛГ по данным МСКТ-ангиографии, ЭхоКГ и ангиопульмонографии ЛА с катетеризацией правых отделов сердца.

В Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ» выполнено более 150 операций больным с диагнозом ХПЭЛГ. Из них 72 пациентам с целью диагностики и контроля результатов хирургического лечения через 6-12 мес после операции легочной ТЭЭ проводился детальный анализ ремоделирования правых отделов сердца по данным МСКТ-ангиографии, ЭхоКГ и ангиопульмонографии ЛА с катетеризацией правых отделов сердца.

Поскольку «золотым стандартом» диагностики патологии легочного артериального русла является ангиопульмонография ЛА с катетеризацией правых отделов сердца, то всем пациентам перед операцией было выполнено данное исследование с оценкой следующих параметров: систолическое давление в ЛА, диастолическое давление в ЛА, среднее давление в ЛА, сопротивление сосудов МКК, сердечный выброс. Ремоделирование правых отделов сердца также оценивали по данным ЭхоКГ, которую проводили по стандартной методике в положении пациента на левом боку. Оценивали систолическую функцию правого желудочка (ПЖ) по методу дисков из четырехкамерной позиции, учитывая конечно-диастолический объем (КДО), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО) и фракцию выброса (ФВ) ПЖ. Ремоделирование правых отделов сердца оценивали также по данным МСКТ-ангиографии ЛА. Изучался уровень обструкции и диаметр артериальных сосудов на разных уровнях главных, долевых и устьевых участков сегментарных артерий.

Анализируя данные МСКТ-ангиографии ЛА, в зависимости от исходного уровня и объема обструкции ЛА и ее ветвей больные были разделены на три группы:

- 1-я группа - 16 пациентов с обструкцией на уровне главных ЛА или поражением долевых ветвей, соответствующим по объему поражению главных ветвей;

- 2-я группа - 32 пациента с обструкцией трех долевых ветвей;

- 3-я группа - 24 пациента с поражением одной или двух долевых ветвей и любого количества сегментарных ветвей.

Характеристика больных представлена в табл. 1.

Всем пациентам операцию легочной ТЭЭ выполняли в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и остановки кровообращения [10]. Через 6-12 мес после хирургического лечения всем больным выполнялось контрольное обследование (ЭхоКГ, МСКТ-ангиография ЛА, ангиопульмонография ЛА с катетеризацией правых отделов сердца).

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с использованием программного пакета SPSS v.13.0. Для статистической обработки полученных результатов применялись непараметрические критерии. Различия между количественными показателями в группах оценивали с использованием критерия Манна-Уитни.

По данным трансторакальной ЭхоКГ у больных всех трех групп отмечалось уменьшение КДО ПЖ и увеличение ФВ ПЖ. У пациентов 1-й группы КДО ПЖ в отдаленном послеоперационном периоде уменьшился с 109,4±39,2 до 39,1±6,8 мл (p=0,000183), КДР ПЖ - с 4,7±0,9 до 2,8±0,5 см (p=0,000181), а фракция выброса ПЖ, наоборот, выросла с 35,4±8,5 до 48,1±9,1% (p=0,000183). Что касается пациентов 2-й группы, то КДО ПЖ уменьшился с 54,5±6,9 до 38,8±2,3 мл (p=0,000181), КДР ПЖ - с 3,7±0,54 до 2,55±0,5 см (p=0,000179), ФВ ПЖ выросла с 43,5±6,6 до 52,1±5,1% (p=0,000181). У пациентов 3-й группы столь явной динамики в изменениях показателей ремоделирования правых отделов сердца выявлено не было: КДО ПЖ уменьшился незначительно - с 38,9±4,54 до 32,9±2,3 мл (p=0,000185); КДР ПЖ уменьшился с 2,9±0,49 до 2,4±0,3 см (p=0,000183); также отмечен незначительный прирост ФВ ПЖ с 47,1±4,45% до операции до 50,1±6,1% в отдаленном послеоперационном периоде (p=0,000177).

Также отмечено уменьшение степени трикуспидальной регургитации: с 3 до 1-2 в 1-й группе и с 2-3 до 0-1 во 2-й и 3-й группах больных.

По результатам ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца, проведенной через 6-12 мес после операции легочной ТЭЭ, во всех трех группах отмечена нормализация показателей систолического и диастолического давления в ЛА, сопротивления сосудов МКК, сердечного выброса в сравнении с дооперационными данными. Наиболее выраженные изменения гемодинамических показателей правых отделов сердца были отмечены у пациентов 1-й группы. У этих больных, наряду с существенным снижением сопротивления сосудов МКК с 1186,5±245,8 до 72,6±13,3 дин · с · см^–5 (p=0,000183) и увеличением сердечного выброса с 3,8±0,7 до 5,0±0,4 л/мин (p=0,000175), отмечено значительное снижение систолического и диастолического давления в ЛА и, следовательно, уменьшение степени легочной гипертензии с выраженной до незначительной или до нормальных значений. У пациентов 2-й группы динамика не столь выраженная: отмечено снижение систолического давления в ЛА с 64,6±3,3 мм рт.ст. в дооперационном периоде до 31,6±6,2 мм рт.ст. пос­ле операции (p=0,000182). Также отмечено снижение сопротивления сосудов МКК с 875,7±234,1 до 100,1±24,0 дин · с · см^–5 (p=0,000183) и увеличение сердечного выброса с 4,2±0,3 до 4,8±0,5 л/мин (p=0,000234). У пациентов 3-й группы в послеоперационном периоде также отмечено снижение систолического и диастолического давления в ЛА, сопротивления сосудов МКК с 657,8±135,0 до 56,9±29,8 дин · с · см^–5 (p=0,000183) и увеличение сердечного выброса. Резюмируя результаты ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца, можно сделать вывод о том, что после выполнения операции легочной ТЭЭ у пациентов с ХПЭЛГ происходит ремоделирование правых отделов сердца, независимо от степени легочной гипертензии, величины сопротивления сосудов МКК, но наиболее выраженная динамика ремоделирования правых отделов сердца наблюдается в группе больных, для которых характерна обструкция на уровне главных ЛА (или поражение долевых ветвей, соответствующее по объему поражению главных ветвей) и выраженная степень легочной гипертензии (табл. 2).

При анализе изменений диаметров и площадей ЛА до и после операции легочной ТЭЭ по результатам МСКТ-ангиографии нами выявлено уменьшение диаметров ЛА после операции в 1-й группе больных с 31 до 26 мм на уровне главных ветвей, на уровне долевых ветвей диаметр уменьшился с 14 до 10 мм, сегментарных ветвей - с 9 до 7 мм. Что касается площади ЛА, то на уровне главных ветвей ЛА она уменьшилась с 754 до 615 мм², на уровне долевых ветвей - с 154 до 95 мм², а на уровне сегментарных ветвей - с 64 до 39 мм². У пациентов 2-й группы также отмечены значительные изменения диаметра на уровне главных ветвей, в сегментарных ветвях - незначительное уменьшение площади ЛА, на уровне главных ветвей диаметр уменьшился с 29 до 26 мм, на уровне сегментарных ветвей - с 9 до 7 мм. Площадь ЛА уменьшилась с 672 до 530 мм², на уровне сегментарных ветвей - с 64 до 51 мм². Что касается пациентов 3-й группы, то изменений диаметров и площади легочных сосудов в отдаленный период в сравнении с исходными значениями выявлено не было (табл. 3).

Проведенные за последние десятилетия клинические исследования по эпидемиологии заболевания говорят о том, что ХПЭЛГ распространена гораздо шире, чем считалось ранее и включает в себя 3% случаев при первичной легочной эмболии и 13-15% при рецидивирующих ТЭЛА [1]. Принимая во внимание, что за 1 год в России регистрируется более 100 000 случаев ТЭЛА, мы можем предположить, у какого количества больных в течение ряда лет не выявляется это заболевание, и какое количество пациентов вовремя не получает адекватной медицинской помощи.

Со временем у больных, перенесших один или более эпизодов острой ТЭЛА, за счет увеличения постнагрузки на ПЖ вследствие хронического тромботического поражения легочного артериального русла формируется ХПЭЛГ. Следствием легочной гипертензии является систолическая перегрузка ПЖ, на которую ПЖ отвечает увеличением полости. С течением времени ХПЭЛГ приводит к ремоделированию МКК и ПЖ в виде ухудшения систолической функции ПЖ, дилатации правых отделов сердца, прогрессированию степени трикуспидальной регургитации, увеличению диаметра и площади ЛА по данным МСКТ [4, 13, 14].

За два последних десятилетия были достигнуты существенные успехи в области диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с ХПЭЛГ [7, 8, 16]. Повышению качества диагностики и возможности мониторинга заболевания способствовало внедрение в медицинскую практику новых технологий (исследование функции легких, ЭхоКГ, МСКТ-ангио­графия ЛА, ангиопульмонография ЛА с катетеризацией правых отделов сердца), которые позволили более детально изучать особенности внутрисердечной гемодинамики, изменения сложной геометрии ПЖ и сосудистого русла легких при данной патологии.

В настоящее время общепризнанными являются следующие основные направления в лечении больных с ХПЭЛГ: ликвидация этиологического фактора, снижение резистентности легочных артерий, снижение постнагрузки ПЖ, улучшение функционального состояния правых отделов сердца. В первом случае основными возможностями для устранения этиологического фактора является профилактика тромбозов, имплантация пациентам кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Единственным радикальным методом лечения ХПЭЛГ на сегодняшний день является операция легочной ТЭЭ в условиях искусственного кровообращения, которая позволяет механически освободить проксимальное легочное артериальное русло от тромботических масс, тем самым устраняя основную причину легочной гипертензии - обструкцию ЛА [2].

В нашем исследовании проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 72 пациентов с диагнозом ХПЭЛГ. Этим больным до операции и через 6-12 мес после выполнения легочной ТЭЭ проводился детальный анализ ремоделирования правых отделов сердца по данным МСКТ-ангиографии, ЭхоКГ и ангиопульмонографии ЛА с катетеризацией правых отделов сердца. Данные методы исследования позволяют оценить не только объем поражения ЛА, но и выявить изменения легочного русла при патологическом воздействии высокого давления в сосудах МКК. По результатам исследования можно сделать вывод о том, что дезоблитерация легочного артериального русла приводит к снижению сопротивления сосудов МКК, увеличению сердечного выброса, уменьшению степени легочной гипертензии до незначительной или нормализации систолического давления в ЛА. Уменьшение КДО и КДР ПЖ и увеличение ФВ ПЖ, наряду с регрессом степени трикуспидальной регургитации (по результатам ЭхоКГ) и уменьшение диаметра и площади ЛА (по данным МСКТ-ангиографии) говорят об улучшении функционального состояния правых отделов сердца.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ХПЭЛГ позволяет говорить об обратном ремоделировании правых отделов сердца, что позволяет подтвердить положительное влияние хирургической дезоблитерации ветвей ЛА не только на клиническое состояние больных и внутрисердечную гемодинамику, но и на анатомическое восстановление размеров правых отделов сердца и магистральных артерий.