В 1966 г. L. Bishop [1] описал выраженную дилатацию левого предсердия как необычный вариант течения ревматического поражения митрального клапана. Дальнейшее развитие диагностических технологий и стремление охвата населения диспансерными мероприятиями сделали выявление значимой атриомегалии достаточно редким явлением. Однако в наше поле зрения попала пациентка, без преувеличения, с гигантским левым предсердием.

Больная Х., 52 лет, госпитализирована в клинику с диагностированным гигантским левым предсердием, обусловленным выраженным митральным стенозом и митральной недостаточностью 3+ на фоне ревматической болезни сердца.

Впервые поражение митрального клапана, проявлявшееся систолическим шумом на верхушке левого желудочка и по левому краю грудины, диагностировано в возрасте 22 лет. В 46 лет стали нарастать одышка и периферические отеки, зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий. Три года спустя фибрилляция предсердий перешла в постоянную форму. В отделение кардиохирургии больная госпитализирована с жалобами на тяжелую одышку и снижение толерантности к физической нагрузке. Площадь поверхности тела 1,57 м².

При трансторакальной эхокардиографии выявили митральный стеноз (площадь эффективного отверстия митрального клапана 0,7 см²), митральную регургитацию 3+, трикуспидальную недостаточность 2+, недостаточность клапана легочной артерии 2+; конечный диастолический объем левого желудочка 160 мл, фракция выброса 50%, размер левого предсердия 15 см, объем левого предсердия 1380 мл, систолическое давление в легочной артерии 75 мм рт.ст.

При мультиспиральной компьютерной томографии визуализированы верхнее, заднее и праволатеральное расширение левого предсердия, компрессия правого желудочка и паренхимы правого легкого, смещение левого желудочка в левый реберно-диафрагмальный синус (см. рисунок, а).

Характер поражения митрального клапана исключал возможность выполнения клапансохраняющей операции, что, на наш взгляд, делало бессмысленным выполнение ритм-конвертирующих операций (Лабиринт III), неоправданно повышающих риск, связанный с вмешательством.

Операция проведена доступом через срединную стернотомию. Искусственное кровообращение с умеренной гипотермией 32 °C. Левое предсердие вскрыто по межпредсердной борозде. Выполнены иссечение передней створки и декальцинация задней створки; установлены неохорды нитью GoreTex CV4, фиксированные к передним головкам латеральной и медиальной папиллярных мышц и к фиброзному кольцу на 10 и 14 ч условного циферблата соответственно. В позицию митрального клапана имплантирован механический протез МедИНЖ 29. Нижняя стенка левого предсердия была плицированна, начиная от верхнего края ушка, с ушиванием последнего, до нижнего угла атриотомии непрерывным обвивным швом пролен 3-0. Линия плицирующего шва прошла в 0,5-0,7 см от задней полуокружности митрального клапана и захватывала латеральные стенки устьев верхней и нижней легочных вен. Шов, плицирующий стенку крыши предсердия, прошел аналогично, от верхнего края ушка по направлению к верхнему углу атриотомии. Пликационная операция завершена триммингом правой части стенки левого предсердия с последующим закрытием последнего.

Мы не преследовали цели выполнить конверсию ритма, между тем на протяжении 7 ч после операции у пациентки регистрировался синусовый ритм, позднее перешедший в фибрилляцию предсердий. Больная находилась в реанимации в течение 2 сут и была выписана на амбулаторный этап реабилитации на 10-й день. При послеоперационной эхокардиографии выявили уменьшение размера левого предсердия до 5,8 см, объема левого предсердия до 107 мл и трикуспидальной недостаточности до 1+. Послеоперационная компьютерная томография также подтвердила значительное уменьшение объемов левого предсердия, декомпрессию желудочков и паренхимы легких (см. рисунок, б).

Несмотря на то что арсенал объем-редуцирующих хирургических вмешательств довольно широк, показания к их применению противоречивы. На первый план выходят агрессивные резекционные методики в виде Лабиринт III, что, вероятно, связано со стремлением к восстановлению синусового ритма, а также аутотрансплантация сердца, резекция предсердия по R. Sinatra.

Ряд авторов [4, 6] утверждают, что размер левого предсердия является важной детерминантой послеоперационной дыхательной недостаточности, связанной с компрессией бронхов, гемодинамических расстройств, связанных со сдавлением левого желудочка, и риска развития тромбоэмболических осложнений.

В то же время есть публикации [9], утверждающие, что в случае, если диаметр левого предсердия менее 80 мм, выполнение редуцирующей операции не требуется. Некоторые пациенты с выраженной атриомегалией не имеют значимых ограничений физической активности в течение длительного времени [1]. Наконец, у больных, перенесших пересадку сердца, часто объем предсердия превышает желаемые 22±6 мл/м².

Выбирая метод редукции левого предсердия, мы руководствовались следующим:

- невозможность выполнения клапансохраняющей операции нивелирует ценность восстановления синусового ритма необходимостью пожизненного приема антикоагулянтов;

- такие операции, как Лабиринт III, резекция предсердия по R. Sinatra или аутотрансплантация сердца по сравнению с пликационной методикой требуют пролонгированного искусственного кровообращения и сопровождаются большим риском развития кровотечения [5, 7, 8];

- операция Лабиринт III не дает 100% гарантии восстановления синусового ритма, особенно у пациентов с длительно существующей фибрилляцией предсердий или при повторных вмешательствах [2, 3].

Наш случай подтвердил отсутствие значимых пре­имуществ аутотрансплантации по сравнению с пликационной атриопластикой. Мы редуцировали объем левого предсердия с 1380 до 107 мл. В сообщении A. Lessana [5] объем 847 мл после аутотрансплантации сердца уменьшен только до 272 мл.