Пациенты с мультифокальным атеросклерозом и сопутствующей патологией сердца, обусловливающими необходимость множественных этапных операций, представляют собой многочисленную группу. Выполнение многоэтапных реконструкций связано с большим риском развития осложнений и требует значительных затрат на обследования и повторные госпитализации [1, 4, 5].

Важным в этапном лечении двустороннего стеноза сонных артерий является наличие «интервала риска» — период, когда пациент с критическим стенозом контралатеральной артерии ожидает вторую операцию [12, 14].

В настоящее время широко применяются одномоментные операции при гемодинамически значимых стенозах брахицефальных артерий и коронарного бассейна.

Летальность и количество осложнений при одномоментных и этапных реконструкциях по данным как иностранных, так и отечественных авторов сопоставимы. Главными преимуществами одномоментных операций являются уменьшение числа госпитализаций, однократное использование наркоза, снижение стоимости лечения [1—5].

Одномоментные операции на обеих сонных артериях не получили широкого распространения ввиду предполагаемого высокого риска развития церебральных осложнений, несовершенства систем интраоперационного мониторинга мозгового кровотока, риска билатерального повреждения черепных нервов, высокого риска развития синдрома церебральной гиперперфузии и трудно контролируемой артериальной гипертензии ввиду двустороннего повреждения каротидного гломуса [6, 11, 13].

Единичные сообщения о выполнении одномоментной билатеральной каротидной эндартерэктомии (ОБКЭ) и представленные авторами осложнения операции в настоящее время не позволяют считать методику до конца исследованной и отработанной [15—17].

По немногочисленным сообщениям зарубежных авторов [7—10], ОБКЭ сопоставима по показателям летальности и осложнений с этапными вмешательствами; из ограничений представленных данных можно отметить лишь малые размеры выборок.

Первая публикация по этой проблеме сделана в 1976 г. R. Clauss и соавт. [7] сообщили о 12 случаях симультанной билатеральной каротидной эндартерэктомии, все пациенты были моложе 80 лет, перенесли инфаркт миокарда и/или инсульт. Выполнение именно одномоментной операции автор обосновал тяжелым состоянием пациентов и возможностью исключить повторный наркоз. Для интраоперационного контроля адекватности коллатерального кровотока использовали прямое измерение артериального давления при пробном пережатии внутренней сонной артерии. К 1985 г. автором [6] накоплен опыт 37 таких операций без летальных исходов.

P. Ketonen и соавт. [13] в 1979 г. сообщили результаты одномоментной билатеральной каротидной реконструкции у 80 пациентов. У 74 пациентов применялось временное шунтирование внутренней сонной артерии. Среди осложнений послеоперационного периода авторы отметили транзиторные ишемические атаки — ТИА (у 4 пациентов) и острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК (у 4).

В 1984 г. F. Grögler и соавт. [12] опубликовали данные о 15 больных, перенесших ОБКЭ. У 5 пациентов возникли осложнения: гематома шеи — у 1, дыхательная недостаточность — у 1, ТИА — у 1, повреждение подъязычного нерва — также у 1 пациента; 1 больной умер от острого периоперационного инфаркта миокарда. По мнению F. Grögle, несмотря на возможность избежать повторного наркоза и отсутствие «интервала риска», одномоментная реконструкция показана только тщательно отобранным пациентам и должна быть выполнена опытным хирургом.

В сообщении F. Pizetti [14] освещены данные о лечении 85 пациентов, оперированных по методике ОБКЭ. Автор указывает на развитие ОНМК у 2% пациентов и связывает это с явлениями послеоперационной гиперперфузии на фоне предсуществующей ишемии головного мозга.

Заслуживает внимания сообщения P. Dimаkakos [9, 10]. Автор последовательно на протяжении нескольких лет выполнял одномоментные реконструкции с хорошим результатом, из осложнений сообщается о повреждении подъязычного нерва у 1 пациента и ТИА также лишь у 1 пациента. Временное шунтирование и заплаты для ушивания артериотомического отверстия не применяли ни в одном случае. По мнению автора, совершенствование методов интраоперационного нейромониторинга и защиты головного мозга могло бы расширить показания для одномоментной билатеральной реконструкции каротидного бассейна.

В 2001 г. B. Farsak и соавт. [11] сообщили о серии из 6 операций, среди приведенных осложнений — повреждение n. hypoglossus и тяжелая артериальная гипертензия в раннем послеоперационном периоде. Свое сообщение авторы закончили следующими словами: «Одномоментная билатеральная реконструкция сонных артерий может быть безопасно выполнена опытным хирургом при условии правильной оценки функции виллизиева круга в сочетании с прецизионной хирургической техникой и правильным выбором пациента».

Сводные данные представленных исследований приведены в табл. 1.

С 2009 г. в отделении кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова начали выполнять операции ОБКЭ у пациентов с тяжелой сочетанной патологией сердца в целях снижения риска развития церебральных осложнений, сокращения сроков пребывания больных в стационаре, снижения количества наркозов и исключения «интервала риска» у больных этой тяжелой категории. В настоящее время выполнено 5 операций, серьезных осложнений и летальных исходов не было, 4 пациентам в разные сроки осуществляли второй этап хирургического лечения — операции на сердце в условиях искусственного кровообращения по поводу нарушений ритма, клапанной патологии и ИБС.

Всего ОБКЭ выполнена у 5 пациентов, 1 пациенту выполнена сочетанная операция — симультанная билатеральная каротидная эндартерэктомия + коронарное шунтирование 3 артерий на работающем сердце.

Инфаркт миокарда в анамнезе был у 2 пациентов, сахарный диабет — у 2, ОНМК — у 1, ТИА — у 1, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — у 1, постоянная форма фибрилляции предсердий — у 2. Все пациенты — мужчины, бывшие курильщики.

У всех пациентов имелось конкурирующее поражение сердца, как правило, также требующее хирургической коррекции, которое и служило причиной обращения к кардиохирургу. Клинические данные больных представлены в табл. 2.

Пациенту К. с учетом конкурирующего стволового поражения левой коронарной артерии и стеноза до 80% правой коронарной артерии выполнена сочетанная операция — симультанная билатеральная каротидная эндартерэктомия + коронарное шунтирование на работающем сердце.

Всем пациентам, кроме пациента Ш., в различные сроки были выполнены операции по поводу конкурирующего заболевания сердца.

Для уточнения локализации и степени сужения сонных артерий всем пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием («Toshiba Aqvilon One», 320 детекторов, Япония). Выявлены как устьевые, так и пролонгированные сужения внутренних сонных артерий от 75 до 99%.

Все операции выполнены одним хирургом, имеющим опыт более 100 операций на брахицефальных артериях. Операции ОБКЭ выполняли по стандартной методике в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции («Ангиодин-Универсал», БИОСС, Россия) и/или прямое измерение артериального давления во внутренней сонной артерии (ВСА) до и после пробного пережатия. Ни в одном случае показаний к применению временного внутрипросветного шунта сонной артерии не было.

Пациента укладывали на операционном столе с валиком под плечами. После предварительной обработки боковых и передних поверхностей шеи операционное поле заклеивали пленкой. Операцию всегда начинали со стороны наибольшего поражения. Доступ к бифуркации сонной артерии выполняли параллельно кивательной мышце, особое внимание уделяли визуализации и предотвращению повреждения черепных нервов (n. glossopharyngeus, n. vagus, n. hypoglossus, ansa cervicalis и т.д.). Все операции выполнены с использованием оптического увеличения 3,5 («Design For Vision», США).

При работе непосредственно в области бифуркации сонной артерии всегда выполняли инфильтрацию каротидного гломуса 1% раствором лидокаина. После взятия общей, внутренней и наружной сонных артерий на держалки вводили 10 000 МЕ гепарина внутривенно, проводили пробу с пережатием (прямое измерение артериального давления в ВСА или мониторинг кровотока в средней мозговой артерии). С целью защиты головного мозга повышали системное артериальное давление до 160—70 мм рт.ст.

После пережатия артерий прецизионно и тщательно выполняли удаление атеросклеротической бляшки из сонных артерий. Артериотомическое отверстие ушивали непрерывным швом или с применением заплаты из ксеноперикарда в зависимости от диаметра ВСА.

После окончания основного этапа операции на одной стороне рану рыхло тампонировали салфеткой и выполняли доступ к бифуркации сонной артерии на контралатеральной стороне. Операцию заканчивали подведением дренажа к бифуркации сонной артерии и послойным ушиванием ран на шее. Нейтрализацию гепарина протамина сульфатом применяли выборочно.

Всего у 5 пациентов произведено 10 каротидных эндартерэктомий: в 9 случаях выполнена классическая каротидная эндартерэктомия, в 1 случае — эверсионная эндартерэктомия; в 6 случаях артериотомическое отверстие ушито с применением заплаты из ксеноперикарда нитью пролен 7/0, в 3 случаях — непрерывным швом нитью пролен 8/0.

Время пережатия левой ВСА составило от 20 до 35 мин (в среднем 26,6 мин), время пережатия правой ВСА — от 23 до 38 мин (в среднем также 26,6 мин). Суммарное время пережатия обеих сонных артерий составило от 44 до 73 мин (в среднем 54,2 мин). Общее время операции составило от 120 до 150 мин (в среднем 132 мин).

Все пациенты переведены на самостоятельное дыхание и экстубированы в течение 12 ч после окончания операции. В течение 24 ч все пациенты были переведены в отделение кардиохирургии.

У пациента Л. после операции отмечено повреждение r. marginalis mandibulae n. facialis слева, самостоятельно разрешившееся на 35-е сутки после операции. Таких осложнений операции, как инфаркт миокарда, ОНМК, ТИА, дыхательная недостаточность, гематома шеи и повреждение проксимальных отделов черепных нервов, не зафиксировано.

В послеоперационном периоде пациентам выполняли ультразвуковое исследование области реконструкции сонных артерий; рестенозов не выявлено.

Случаев неуправляемой и некупируемой артериальной гипертензии не отмечено. В раннем послеоперационном периоде (0—24 ч) пациенты получали внутривенную инфузию нимотопа в средней терапевтической дозировке с последующим переводом на пероральную антигипертензивную терапию.

Пациенты были выписаны на амбулаторный этап лечения на 4—9-е сутки после операции и в различные сроки поступили для второго этапа хирургического лечения. Всем пациентам, кроме пациента Ш., выполнены операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, послеоперационный период у них протекал без осложнений.

Несмотря на то что все оперированные пациенты помимо билатерального поражения сонных артерий имели серьезную конкурирующую патологию со стороны сердца, мы не встретили у них послеоперационных осложнений кардиального характера.

Хорошо сбалансированная анестезия, высокая квалификация и большой опыт анестезиологов и реаниматологов позволил провести столь сложное вмешательство в плановом порядке.

Из особенностей хирургической техники следует обратить внимание на необходимость крайне бережного отношения к тканям и бескровное послойное выделение сонных артерий, что позволило нам избежать травмы основных нервных стволов. Выявленное повреждение ветви лицевого нерва у пациента Л. мы связываем с необходимостью высокого доступа к ВСА слева, как следствие — вынужденным рассечением ткани слюнной железы (в толще которой проходят мелкие двигательные ветви n. facialis) и тракцией в этой области; по-видимому, этого следует избегать.

Хирургическая бригада в любой момент должна быть готова отказаться от реконструкции на второй стороне, например при выявленном повреждении/пересечении черепных нервов, так как повторение подобной ошибки на контралатеральной стороне может привести к катастрофическим последствиям.

Необходимыми условиями для безопасного выполнения ОБКЭ являются опытный и высококвалифицированный кардиоанестезиолог; хирург, владеющий прецизионной микрохирургической техникой и большим опытом реконструкции брахицефальных артерий; наличие системы интраоперационного мониторинга скорости кровотока в среднемозговой артерии.

Применение интраоперационного мониторинга скорости кровотока в средней мозговой артерии позволило нам провести пробу с пережатием непосредственно на операционном столе. Во всех случаях после пережатия ВСА сохранялся пульсирующий кровоток на стороне операции с удовлетворительными скоростными показателями, позволивший выполнить операции без применения временного шунтирования. По нашему мнению, применение временного шунтирования должно быть строго аргументировано, так как данная процедура сама сопряжена с высоким риском травматического повреждения ВСА, эмболическими осложнениями.

Несмотря на обнадеживающие первые результаты нашей работы, мы не считаем, что выполнение ОБКЭ — полностью отработанная и безопасная методика. Операции односторонней каротидной эндартерэктомии выполняются с 1953 г. Многочисленные исследования позволяют на большом материале получить реальную картину относительно показаний, противопоказаний, осложнений и летальности при этой патологии; в то время как за почти 40-летний период наблюдений суммарный мировой опыт ОБКЭ по доступным данным литературы не превышает 250—300 случаев.

Применение подобной операции в настоящее время оправдано только у крайне ограниченной группы тяжелых пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, обусловливающей необходимость хирургического лечения, для которых каждое этапное хирургическое вмешательство сопряжено с очень высоким риском развития осложнений и смерти.