Расслоение аорты I типа — тяжелая патология, которая затрагивает стенки аорты на всем ее протяжении. В связи с этим до настоящего времени ведутся активные дискуссии по выбору объема реконструкции у этих больных. С одной стороны, стремление к радикализму значительно повышает риск, связанный с хирургическим вмешательством, а с другой — слабость стенки аорты ведет во многих случаях к прогрессированию дилатации неоперированной части аорты, что требует дальнейших этапных реконструкций [2, 3, 6].

Повторные реконструкции аорты таят в себе больший риск развития осложнений и летального исхода, чем первичные операции. Все это привело к развитию гибридной хирургии, которая, не повышая риск и травматичность вмешательства, должна давать более стабильный результат. За последние 3 года отмечено 10-кратное увеличение количества гибридных вмешательств во всем мире.

Основная цель реконструкций при расслоении аорты I типа состоит не только в замене проксимального сегмента аорты, но и в возможности добиться тромбоза ложного канала, который будет укреплять стенку аорты, а в дальнейшем может произойти и «склеивание» расслоенной интимы с рассасывающимися тромботическими массами [2].

При расслоении аорты I типа наиболее технологичным вмешательством, дающим более стабильный отдаленный результат, является так называемый метод замороженного хобота слона (frozen elephant trunk), который предполагает одномоментную замену всей грудной аорты [5, 8—10, 12].

Наиболее удобен для этой цели протез E-vita open, который до настоящего времени не зарегистрирован в России, что вынуждает искать другие возможные варианты выполнения гибридных вмешательств. В то же время, по данным международного регистра имплантаций этих протезов [7], к концу 2010 г. было выполнено 274 таких вмешательства.

В связи с этим считаем необходимым представить нестандартный вариант гибридного вмешательства у больного с расслоением аорты I типа через 3 года после операции Бенталла—ДеБоно.

Больной З., 35 лет, поступил 20.01.11 в отделение хирургии аорты и ее ветвей с диагнозом: cиндром Марфана. Расслоение аорты I типа по DeBakey с вовлечением брахицефального ствола, общих сонных артерий, бифуркации аорты и общих подвздошных артерий, хроническая стадия. Аневризма дуги и нисходящей аорты. Состояние после операции протезирования аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом (2008) на фоне острого расслоения аорты.

Жалобы на чувство тяжести в грудной клетке в течение последнего года.

Анамнез заболевания: 31.07.08 после приема жирной пищи, небольшого количества алкоголя, поднятия тяжести появились боли в грудной клетке, затем в области живота и многократная рвота. При ультразвуковом исследовании выявлено расслоение аорты I типа, аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью.

В связи с установленным диагнозом выполнена операция протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом. После операции пациент активно работал. Каждые полгода выполнялась компьютерная томография (КТ) аорты, при которой в динамике сохранялся кровоток в ложном канале как в дуге, так и в нисходящей аорте на всем протяжении с вовлечением брахицефальных ветвей. При этом за последний год отмечалось увеличение диаметра аорты на 8 мм в области перешейка: диаметр у перешейка 56 мм, на уровне бифуркации трахеи 51 мм, у ножек диафрагмы — 42 мм (предыдущие значения — 47, 42 и 36 мм соответственно).

Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 5,5 см, конечный систолический размер ЛЖ 4,7 см, ударный объем 78 мл, фракция изгнания 52%. Локальная сократимость ЛЖ не нарушена. Аорта: диаметр на уровне синусов Вальсальвы 2,8 см, восходящей аорты 2,9 см, дуги аорты 4,9 см. В просвете дуги аорты лоцируется линейный эхосигнал от отслоенной интимы. Аортальный клапан (протез): максимальная скорость 2,0 м/с, пиковый градиент 17/9 мм рт.ст. Левое предсердие сдавлено расширенной нисходящей аортой.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости лоцируется брюшной отдел аорты диаметром на уровне купола диафрагмы 4,0 см, почечных артерий 3,8 см, перед бифуркацией 3,9 см. Толщина стенки аорты не более 2—3 мм. Диаметр общих подвздошных артерий: правой 2,0 см, левой 2,6 см. Признаки отслоения интимы на всем протяжении до бифуркации с переходом на обе подвздошные артерии. Оба канала проходимы.

КТ (16.12.10): состояние после протезирования восходящей аорты и аортального клапана. Кондуит восходящей аорты дифференцирован на всем протяжении с прежним диаметром просвета. В сравнении с данными КТ от 1.06.10 брахицефальный ствол и левая общая сонная артерия визуализируются от аорты единым стволом с сохраняющимся контрастированием в просветах сосудов истинного и ложного каналов; фенестрации интимы в правой подключичной артерии. Диаметр дуги аорты у устья левой подключичной артерии 39 мм, тотчас дистальнее этого уровня определяется фенестрация интимы, аорта диаметром 56 мм (от 30.09.09 — 49 мм), на уровне бифуркации трахеи нисходящая аорта 51 мм, ложный канал до 42 мм с мелкой фенестрацией интимы (рис. 1).

Магнитно-резонансная (МР) томография: в левой теменной доле определяется зона гетерогенно-измененного МР-сигнала с гиперинтенсивными включениями в центре и гипоинтенсивным ободком по периферии, без признаков перифокального отека, размером 1,3×1,1×1,7 см. Полушария головного мозга симметричные. Срединные образования не смещены; III и IV желудочки не расширены. При поведении MP-ангиографии интракраниальных артерий получено изображение сосудов виллизиевого круга, передних, средних и задних мозговых артерий. Сосуды достаточного диаметра, с четкими контурами, аневризматических расширений не выявлено. Заключение: MP-картина каверномы в левой теменной доле.

Учитывая данные о прогрессировании дилатации аорты и появлении болевого синдрома в грудной клетке, больному 26.01.11 выполнили операцию: протезирование восходящей аорты и дуги многобраншевым протезом Plexus-Vascutek 26 мм с низведением дистального конца протеза в истинный канал нисходящей аорты со стентированием нисходящей грудной аорты до уровня ThX стент-графтом Medtronic-Valiant 36 мм (хирург — Ю.В. Белов).

Вмешательство начато с постановки катетера в истинный канал аорты через бедро с проведением его до восходящей аорты под рентгенологическим контролем для проведения в дальнейшем доставляющего устройства со стентом. Затем выполнен доступ к правой подключичной артерии и правой общей бедренной артерии. После введения гепарина и канюляции правой подключичной артерии выполнена стернотомия. Отмечен выраженный спаечный процесс. После кардиолиза, мобилизации дуги аорты и канюляции правого предсердия и установки дренажа ЛЖ начаты искусственное кровообращение (ИК) по схеме: правое предсердие — правая подключичная артерия и охлаждение больного. По данным чреспищеводной эхокардиографии визуализирован проводник в истинном канале нисходящей аорты.

По достижении температуры 26 °С мобилизован и пережат дистальный конец протеза восходящей аорты и проведена кардиоплегия через протез восходящей аорты. После этого уменьшена производительность аппарата ИК до 800 мл/мин, пережаты брахицефальный ствол, левые общая сонная и подключичная артерии и начата антеградная перфузия головного мозга с увеличением производительности аппарата ИК до 1200 мл/мин под контролем транскраниальной допплерографии.

Вскрыт просвет дистального сегмента восходящей аорты и всей дуги. Стенка дуги аорты удалена до перешейка аорты. Из просвета аорты извлечен катетер с проводником. По проводнику через бедренную артерию и аорту проведено доставляющее устройство со стентом (см. рис. 2, а, бна цв. вклейке).

Ранний послеоперационный период протекал гладко. Гемодинамика стабильная. Функция аортального клапана удовлетворительная. По данным рентгенографии, стент аорты расправлен (рис. 3).

На 7-е сутки послеоперационного периода отмечено резкое ухудшение состояния больного с появлением нижней параплегии. Экстренно выполнены МР-исследование спинного мозга и КТ с внутривенным контрастированием аорты. По данным МР-томографии выявлен участок ишемии грудного отдела спинного мозга (рис. 4, а).

С 10-х суток послеоперационного периода отмечено появление гипертермии до 38 °С с появлением диастаза в средней трети раны на груди, а также канала в подкожной клетчатке над грудиной вверх до границы средней и верхней трети грудины с отделяемым из этой зоны серозно-гемолизированного характера. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию и перевязки, наблюдалась отрицательная динамика с признаками интоксикации: нарастала общая слабость, сохранялись лейкоцитоз и высокий уровень С-реактивного белка, лихорадка до 38,6 °С, продолжалось отделение жидкости из раны. По данным КТ органов грудной клетки в переднем средостении определялась полость, заполненная воздухом и жидкостью — признаки медиастинита (рис. 6, а).

В связи с бесперспективностью дальнейшего консервативного лечения 14.02.11 выполнены ревизия, санация средостения и полости перикарда, рестернорафия с пластикой грудины. Интраоперационно отмечено большое количество фибринозных наложений на протезе дуги аорты, а также в переднем средостении. Учитывая тяжесть состояния больного, вариант оментопластики не рассматривали. Выполнены санация и механическое очищение протеза и средостения с установкой лаважа средостения раствором Лавасепт, который продолжен до 7 сут, на фоне чего лихорадки не отмечалось, состояние с положительной динамикой. Проводилась массивная антибактериальная терапия (имипенем с циластатином, пиперациллин с тазобактамом, линезолид), коррекция гипопротеинемии, иммунного статуса, антикоагулянтная терапия.

По данным контрольной КТ отмечена положительная динамика — отсутствие газового содержимого в средостении, уменьшение ретростернального пространства (см. рис. 6, б). Сохраняется облаковидное контрастирование «выключенного» ложного канала в перешейке и по контуру стента на уровне бифуркации трахеи.

При контрольной КТ через 1 мес отмечена выраженная положительная динамика: значительное уменьшение объема жидкостного скопления по контуру протезированной аорты. При этом отмечено уменьшение диаметра нисходящей грудной аорты на уровне тромбированного ложного канала аорты до 1 см (см. рис. 6, в). Эта тенденция сохранялась и через год при повторном обследовании.

Основной метод хирургического лечения при остром расслоении аорты — протезирование восходящего отдела аорты с ликвидацией проксимальной фенестрации. При этом большинство авторов выступают за ограничение реконструкций дуги аорты в отсутствие ее выраженной дилатации и фенестрации интимы в этой зоне. Эта концепция подтверждается значительно меньшей частотой развития неврологических осложнений и полиорганной недостаточности, чем при расширении объема операции до протезирования дуги аорты. При направлении потока крови в истинный канал аорты более чем в 50% случаев происходит тромбоз ложного канала и «укрепление» стенки аорты [1, 2, 4]. В то же время отсутствие полного тромбоза ложного канала аорты может вызывать дилатацию и разрыв аорты [4].

Для повышения радикальности хирургического вмешательства некоторые авторы [11] предпринимают попытки имплантации стент-графта через дугу аорты при реконструкции дуги, описывая удовлетворительный результат вмешательства.

Другие авторы [7] считают, что протез E-Vita open — наиболее удобный с целью выполнения радикального вмешательства кондуит, который в настоящее время применяется в мировой практике. При этом летальность, по данным реестра, составляет 15%, частота острого нарушения мозгового кровообращения — 6%, ишемии спинного мозга — 8%. Частота полного тромбоза ложного канала достигает 72—93% в зависимости от стадии расслоения аорты.

У данного больного отсутствие тромбоза ложного канала и дилатация грудной аорты были обусловлены наличием фенестрации в перешейке аорты. В нашем наблюдении этапное выполнение реконструкции имело высокий риск, так как протезирование дуги аорты могло сопровождаться разрывом аорты и отсутствием гемостаза в зоне перешейка аорты в связи с дилатацией аорты и истончением ее стенки в этой зоне. Установка стент-графта в нисходящую аорту исключила наличие кровотока в ложном канале и облегчила гемостаз в области дистального анастомоза.

Выполнение фиксации стента к протезу аорты было необходимо для исключения «сползания» его при проведении этой конструкции в нисходящую аорту. При этом швы не должны были мешать расправлению стента в просвете протеза в дальнейшем, именно по этой причине были наложены 4 одиночных шва.

Позднее возникновение ишемии спинного мозга можно объяснить острым тромбозом ложного канала аорты, а постановка спинального катетера позволила выполнить декомпрессию и улучшить коллатеральный кровоток. В нашей клинике выполняются постановка катетера и эвакуация СМЖ при повышении давления выше 12 мм рт.ст. в течение 3 сут.

В целом данный клинический пример свидетельствует, что, с одной стороны, тромбоз ложного канала приводит к повышению радикальности и надо стремиться к исключению из кровотока сегментов аорты с фенестрацией интимы, а с другой — стремление к протяженным реконструкциям повышает риск развития не только кардиальных осложнений, но и острой ишемии спинного мозга.

При отлаженных протоколах ведения больных с расслоением аорты I типа стремление к выполнению протяженных гибридных реконструкций грудной аорты, особенно у больных с синдромом Марфана, оправдано в связи с высокой частотой и риском этапных операций (рис. 7) [13].