Хирургическое лечение аневризм грудной аорты остается актуальной проблемой современной кардиохирургии, при этом потребность в этих операциях в России не удовлетворена [1]. Хирургия дуги аорты (ДА) сопряжена с массой осложнений: неврологические осложнения (7—18%) [7], приводящие к более или менее значительному поражению коры головного мозга (почти 30%), развитие почечной или полиорганной недостаточности (10—40%) [2]. При этом летальность достигает 80% [4].

Несмотря на то что еще в 1955 г. D. Cooley и соавт. [6] сообщили об опыте по замедлению метаболизма головного мозга (ГМ), до сих пор нет единой концепции по применению современных способов защиты ГМ при операциях на ДА.

С 1987 г. по сентябрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН оперированы 214 пациентов, у которых применяли следующие методы защиты ГМ: остановка кровообращения (ОК), ретроградная перфузия головного мозга (РПГМ), антеградная перфузия головного мозга (АПГМ).

Следует подчеркнуть, что исследование носит ретроспективный характер и на всех этапах исследования мы проводили поиск оптимального метода защиты ГМ для каждой конкретной ситуации. В связи с этим сначала в исследовании будут охарактеризованы все пациенты, а затем будет произведен расчет значений и дана оценка эффективности методов в конкретных ситуациях.

В исследование включены 43 (20,1%) женщины и 171 (79,9%) мужчина, средний возраст пациентов составил 47,8±12,7 года. Наибольшее число пациентов, которым требовались реконструктивные операции на восходящем отделе аорты и ДА с использованием методик защиты ГМ, находились в трудоспособном возрасте (от 31 года до 60 лет). Распределение пациентов по этиологии заболевания представлено в табл. 1.

Показаниями к хирургическому вмешательству считали расслоение аорты 1-го и 2-го типов по DeBakey — у 139 (64,9%) пациентов, аневризмы восходящего отдела аорты и ДА с диаметром аорты более 5 см — у 75 (35,1%). В табл. 2

Общая летальность в нашем исследовании составила 18,2% (умерли 39 пациентов). Пусковыми факторами развития летального исхода стали полиорганная недостаточность — у 17 (43,6%) больных, геморрагический шок — у 14 (35,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность — у 8 (20,5%). Необходимо отметить, что геморрагические осложнения чаще наблюдались при использовании методики ОК.

Наиболее частым в структуре послеоперационной летальности осложнением является кровотечение. Объем интраоперационной кровопотери и частота рестернотомий при разных методах защиты ГМ представлены в табл. 3.

Кровопотеря имеет два принципиальных механизма: «хирургический» и «биохимический» (вследствие нарушения системы свертывания крови). Методики, направленные на профилактику «хирургического» механизма, тщательно разработаны [3]. Все операции в последние годы выполнены нами с учетом методики, основой которой является обработка всех анастомозов клеем BioGlu. Только в 9 (20,9%) случаях из всех причин рестернотомий причиной кровотечения являлась несостоятельность анастомозов. Остальные осложнения происходили за счет нарушения гомеостаза.

Применение глубокой гипотермии при ОК и РПГМ ведет к усилению кровотечения за счет нарушения каскада свертывания. Для предотвращения большой кровопотери используются антифибринолитики, однако в нашем исследовании кровопотеря по-прежнему остается высокой и статистически значимо не различается между этими двумя группами.

Во время использования АПГМ температуру тела пациента поддерживали на более высоком уровне (р=0,046), что позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю (р=0,049) и частоту рестернотомий (р=0,05).

Актуальность проблемы неврологических осложнений также велика, так как даже удачно проведенная операция без геморрагических или кардиальных осложнений при наличии неврологического осложнения в лучшем случае обусловливает необходимость длительной реабилитации.

В нашем исследовании под неврологическими осложнениями мы понимали любую патологию ГМ в послеоперационном периоде (включая как энцефалопатию, так и нарушение мозгового кровообращения). В табл. 4

Одно из фундаментальных исследований, включающих как экспериментальную, так и клиническую часть, показывает, что те преимущества, которые дает РПГМ, основаны не на обеспечении ткани кислородом, а на равномерном поддержании гипотермии во время ОК [5]. В то же время появление АПГМ вытеснило РПГМ как метод защиты ГМ, так как позволяет обеспечивать длительную защиту с меньшими осложнениями. В нашем исследовании частота преходящих неврологических осложнений при АПГМ сравнима с ОК, но при этом длительность ИК при АПГМ меньше (р=0,041). Частота развития острого нарушения мозгового кровообращения также ниже при использовании АПГМ (р=0,05).

По нашему мнению, РПГМ нельзя считать методом, полностью потерявшим актуальность для сердечно-сосудистой хирургии. Неоспоримое преимущество этого метода — возможность «вымывания» материальных микроэмболов и пузырьков воздуха из мелких артерий ГМ при эмболии его сосудов.

Данные о летальности при использовании различных методов защиты ГМ приведены в табл. 5.

Причины смерти при разных методах защиты ГМ различные. В группе с применением ОК самой частой причиной смерти наших больных была неконтролируемая кровопотеря во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Геморрагические осложнения приводили к наиболее стойким нарушениям гомеостаза и микроциркуляции.

В противоположность этому при применении АПГМ основной причиной смерти пациентов было развитие полиорганной недостаточности, пусковым механизмом которой чаще всего выступала печеночно-почечная недостаточность. При ее развитии смерть наступала в 58% случаев.

С нашей точки зрения, АПГМ является наиболее физиологичным и оптимальным методом, который необходимо применять в большинстве ситуаций. Использование этого метода позволяет сократить интраоперационную кровопотерю, частоту рестернотомий, летальность. Кроме того, использование умеренной гипотермии значительно сокращает время ИК, что уменьшает риск метаболических изменений, связанных с его применением. Однако мы не получили статистически значимо лучших результатов по частоте развития неврологических дисфункций. Это обстоятельство нуждается в дополнительном анализе и выявлении причин.

Стоит отметить, что структура летальности изменилась по сравнению с таковой в период применения ОК в условиях глубокой гипотермии. При применении АПГМ на первое место выходит полиорганная недостаточность, что обусловливает необходимость дополнительных исследований по вопросу снижения риска ее развития.

Применение ОК в условиях глубокой гипотермии нельзя считать неактуальным в настоящее время методом. Методика незаменима в неконтролируемых ситуациях, когда имеется риск разрыва аорты, материальной эмболии (при пристеночном тромбозе).

Мы отказались от применений РПГМ как метода защиты ГМ, однако остается одна ситуация, когда применение метода может спасти жизнь пациенту. При материальной или воздушной эмболии ГМ нагнетание крови в верхнюю полую вену способствует увеличению давления в капиллярах и соответственно вытеснению субстрата из артериального русла.