Аневризма и расслоение грудного отдела аорты — нередкие заболевания аорты, заболеваемость при которых составляет 5,9—10,4 на 100 000 населения в год [2, 3]. Разрыв аорты служит причиной смерти 77% пациентов с хроническим расслоением аорты по сравнению с 44% при дегенеративных аневризмах [18]. Грозные осложнения, развивающиеся при естественном течении аневризм грудного отдела аорты, сопровождаются высокой смертностью, сложностями в подходах к лечению и хирургической технике. Предотвращение разрыва аорты и синдрома мальперфузии является основной целью в лечении данной патологии.

Традиционный подход при хроническом проксимальном расслоении аорты I типа по DeBakey включает восстановление восходящего отдела и дуги аорты с оставлением нетронутым нисходящего отдела аорты для второго этапа — классическая операция Борста. Тем не менее высокая летальность и низкая выживаемость в отдаленном периоде заставляют искать новые подходы при лечении данной патологии. В результате одной из альтернатив полному протезированию дуги аорты стал комбинированный подход: сочетание открытой хирургической техники с имплантацией непокрытого стента с открытыми ячейками [1, 6, 19].

Очень часто проксимальное расслоение вовлекает корень аорты, как правило, затрагивая синотубулярный гребень либо некоронарный синус, вызывая нарушение стереометрии структур корня аорты, с развитием аортальной недостаточности. Расширение корня аорты в настоящее время служит основным этиологическим фактором аортальной недостаточности и составляет 37—54% [15, 20, 21]. В ситуации, когда возможно сохранение нативного клапана, клапансохраняющие методики становятся операцией выбора. Реимплантация аортального клапана в синтетический протез (операция Дэвида) на данный момент доказала свою эффективность. Тем не менее сложность операции, ее определенная непредсказуемость, сложности в подходах выбора протеза и отсутствие объективных критериев визуальной оценки состоятельности аортального клапана, большая длительность и травматичность операции накладывают ограничения на применение данной технологии [4, 13, 14]. Новым направлением в реконструктивной хирургии корня аорты стала хирургическая техника Florida sleeve, которая лишена большинства технических проблем, имеющихся при других клапансохраняющих операциях [10, 17]. Технология выполнения, предложенная P. Hess и соавт. [10, 17], подразумевает реимплантацию всего корня аорты в дакроновый протез соответствующего размера, необходимого для достижения адекватной состоятельности клапана аорты, без необходимости реимплантации устьев коронарных артерий.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Х., 36 лет, в июле 2011 г. госпитализирована в ФГБУ ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина с диагнозом: хроническое расслоение аорты I типа по DeBakey. Аневризма восходящего отдела аорты. Умеренная недостаточность аортального клапана. Гидроперикард. Хроническая сердечная недостаточность 2А степени, II функционального класса. При поступлении жалобы на ноющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, с иррадиацией в левую подлопаточную область, выраженную общую слабость после физических нагрузок. Гемодинамика стабильная. Из анамнеза известно, что эпизод острого расслоения аорты произошел 8 мес назад, но сразу диагностирован не был.

Предоперационная оценка включала мультиспиральную компьютерную томографию, по данным которой визуализировано расслоение грудного отдела аорты с ложным каналом от правого коронарного синуса, распространяющимся по правой стенке восходящего отдела аорты, дуге и по левой стенке нисходящего отдела аорты и заканчивающийся широкой фенестрацией на уровне чревного ствола, без расслоения брахицефальных артерий и с широкой фенестрацией на уровне левой подключичной артерии (рис. 1).

При эхокардиографии выявлены аортальная регургитация II степени, умеренная по объему, расширение фиброзного кольца аортального клапана до 32 мм, гидроперикард.

Пациентке в плановом порядке выполнена операция: экзопротезирование корня аорты и протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave Valsalva 32 мм, стентирование дуги и нисходящего отдела аорты непокрытым стентом с открытыми ячейками Djumbodis.

Доступ — срединная стернотомия. В полости перикарда около 500 мл жидкости. Имеется аневризма восходящего отдела аорты диаметром 7 см с распространением до брахицефального ствола (БЦС).

Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме правая подключичная артерия — правое предсердие. Установлен дренаж левого желудочка в правую верхнедолевую легочную вену. Начаты искусственное кровообращение и охлаждение больного до 25 °С. Выделены устье БЦС, левой общей сонной артерии (ОСА) и левой подключичной артерии. Наложен зажим на аорту. Аорта вскрыта поперечным разрезом. Кардиоплегия антеградная раствором кустодиол (20 мл/кг) в устья коронарных артерий.

При осмотре определяется циркулярное расслоение стенки аорты, начинающееся от уровня синотубулярного соединения в проекции правого коронарного синуса и распространяющееся по правой стенке восходящего отдела аорты. При осмотре аортальный клапан трехстворчатый, створки тонкие, подвижные (рис. 2).

Фиброзное кольцо аортального клапана соответствует калибратору №27. Синусы Вальсальвы умеренно расширены. Протез Vascutek Gelweave Valsalva 32 мм (предварительно в протезе сделаны отверстия для каждой коронарной артерии) на 11-и П-образных субанулярных швах с синтетическими прокладками имплантирован к выходному отделу левого желудочка. Схематичное изображение этапов экзопротезирования корня аорты представлено на рис. 3.

При гидравлической пробе констатирована полная коаптации створок. Протез подшит на уровне синотубулярного соединения к корню аорты непрерывным обвивным швом с помощью монофиламентной нити (рис. 4).

По достижении температуры больного 25 °С наложены зажимы на БЦС, левую ОСА, левую подключичную артерию. Остановка кровообращения с антеградной унилатеральной перфузией головного мозга (объемная скорость перфузии 10 мл/кг/мин). При ревизии дуги аорты отмечено распространение циркулярного расслоения на всю дугу аорты без расслоения брахицефальных артерий. В просвете артерий (БЦС, левая ОСА) фрагменты отслоенной интимы не определяются, кровоток осуществляется по истинному каналу.

В дугу аорты под прямым контролем глаза введено доставляющее устройство со стентом Djumbodis 14. Произведено позиционирование стента от уровня БЦС на протяжении 14 см с покрытием устьев БЦС, левой ОСА, левой подключичной артерии. Стент расправлен под контролем глаза с помощью баллона до расчетного диаметра 32 мм (рис. 5).

Сформирован дистальный анастомоз дуги аорты с линейным синтетическим протезом Vascutek Gelweave 32 мм с использованием фетровых прокладок. Сняты зажимы с ветвей дуги аорты. Проведена профилактика аэроэмболии. Наложен зажим на протез. Начаты искусственное кровообращение в полном объеме, согревание больного. Выполнен межпротезный анастомоз. Деятельность сердца восстановлена путем электрической дефибрилляции при температуре 28 °С. Операция окончена по стандартному протоколу.

Интраоперационный контроль с помощью чреспищеводной эхокардиографии: регургитация на аортальном клапане 0—I степени, незначительная по объему.

По данным контрольной эхокардиографии, в восходящем отделе и дуге аорты лоцируется сосудистый протез. Аортальная регургитация I степени. Створки аортального клапана тонкие, хорошо подвижные.

При компьютерной томографии: ложный канал тромбирован от уровня БЦС до нижней границы исследования, сужения просвета нет (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана через 19 дней после операции с рекомендацией повторного проведения компьютерной томографии через 6 мес и определения дальнейшей тактики.

Хирургия аорты при ее расслоении остается одним из самых сложных разделов в сердечно-сосудистой хирургии. Разработано несколько методов поэтапного хирургического вмешательства, включая технику «хобот слона». Тем не менее, несмотря на успехи в улучшении хирургической техники и методов защиты головного мозга [8], у пациентов с хроническим проксимальным расслоением аорты отдаленная выживаемость через 5, 10 и 15 лет все еще остается низкой и составляет 65, 45 и 27% соответственно [12]. Главная проблема, которая определяет исход в отдаленном периоде, — остаточное расслоение дистальной части аорты. Дальнейшее прогрессирующее расширение и разрыв аорты служат одними из основных причин смертности у пациентов данной категории [7, 16]. Предотвращение дальнейшей дилатации и разрыва аорты — основная задача в отдаленном периоде. Фактором, оказывающим прямое влияние на отдаленную выживаемость, смертность и снижающим темп дилатации аорты, является тромбоз ложного канала [7]. Таким образом, подход к хирургическому лечению заболеваний аорты становится ключевым фактором для успешного лечения и отдаленного прогноза для пациентов данной группы.

Сократить объем и длительность хирургического вмешательства, минимизировать число и тяжесть осложнений и тем самым увеличить выживаемость позволяет применение комбинированного подхода [1]. В течение последних нескольких лет опубликован ряд успешных работ по открытой хирургической технике с имплантацией эндопротезов и стентов [1, 6, 19]. Отсутствие расслоения БЦС позволяет применить комбинированный подход в хирургии дуги аорты с использованием непокрытого стента DJUMBODIS с открытыми ячейками, который и был использован в нашем случае. Основными преимуществами данного стента являются восстановление стенки аорты путем соединения расслоенных слоев, окклюзия и тромбоз ложного просвета без нарушения периферического кровотока. Возможность имплантации стента Djumbodis в комбинации с протезированием аорты при расслоении аорты хорошо продемонстрирована в небольших сериях и описана в клинических случаях [1, 6, 19].

Необходимость в приеме антикоагулянтов при использовании клапанзамещающей техники (Bentall DeBono) является значительным фактором риска, влияющим на сохранение проходимости ложного канала [9]. Хорошие результаты в отдаленном периоде при выполнении клапансохраняющих операций, а также их бесспорные преимущества, связанные с отсутствием проблемы протезного эндокардита, дисфункции клапана и тромбоэмболий, отсутствия необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и соответственно с риском кровотечения, обеспечивают хорошее качество жизни пациентам с сохраненным нативным клапаном [4, 5]. Сочетая в себе преимущества методики полного замещения корня аорты клапансодержащим кондуитом и методик клапансохраняющих операций — простота, быстрота, воспроизводимость, низкий риск осложнений, сохранение нативного клапана и всего комплекса (корень аорты) — экзопротезирование корня аорты является хорошей альтернативой существующим клапансохраняющим методикам, нивелируя риск расширения корня аорты [10, 11].

В заключение следует отметить, что хотя подход к хирургическому лечению расслоения аорты стал более стандартным, все же еще нет универсальной схемы лечения таких пациентов. Гибридный подход при лечении хронического расслоения аорты I типа выполним и безопасен, потенциально минимизирует риск дальнейшего расширения или разрыва аневризмы аорты, обеспечивает тромбоз ложного просвета аорты и восстановление кровотока по истинному каналу.