Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Альсов С.А.

ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Ломиворотов В.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, Россия

Хван Д.С.

ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Сирота Д.А.

ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Несмачный А.С.

ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращений им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Хохлов Н.В.

ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращений им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Гибридный подход при лечении хронического проксимального расслоения аорты

Авторы:

Чернявский А.М., Альсов С.А., Ломиворотов В.В., Хван Д.С., Сирота Д.А., Несмачный А.С., Хохлов Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6): 103‑106

Просмотров: 189

Загрузок: 2

Как цитировать:

Чернявский А.М., Альсов С.А., Ломиворотов В.В., Хван Д.С., Сирота Д.А., Несмачный А.С., Хохлов Н.В. Гибридный подход при лечении хронического проксимального расслоения аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6):103‑106.
Cherniavskiĭ AM, Al'sov SA, Lomivorotov VV, Khvan DS, Sirota DA, Nesmachnyĭ AS, Khokhlov NV. Hybrid approach in treatment of chronic proximal aortic dissection. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(6):103‑106. (In Russ.).

?>

Аневризма и расслоение грудного отдела аорты — нередкие заболевания аорты, заболеваемость при которых составляет 5,9—10,4 на 100 000 населения в год [2, 3]. Разрыв аорты служит причиной смерти 77% пациентов с хроническим расслоением аорты по сравнению с 44% при дегенеративных аневризмах [18]. Грозные осложнения, развивающиеся при естественном течении аневризм грудного отдела аорты, сопровождаются высокой смертностью, сложностями в подходах к лечению и хирургической технике. Предотвращение разрыва аорты и синдрома мальперфузии является основной целью в лечении данной патологии.

Традиционный подход при хроническом проксимальном расслоении аорты I типа по DeBakey включает восстановление восходящего отдела и дуги аорты с оставлением нетронутым нисходящего отдела аорты для второго этапа — классическая операция Борста. Тем не менее высокая летальность и низкая выживаемость в отдаленном периоде заставляют искать новые подходы при лечении данной патологии. В результате одной из альтернатив полному протезированию дуги аорты стал комбинированный подход: сочетание открытой хирургической техники с имплантацией непокрытого стента с открытыми ячейками [1, 6, 19].

Очень часто проксимальное расслоение вовлекает корень аорты, как правило, затрагивая синотубулярный гребень либо некоронарный синус, вызывая нарушение стереометрии структур корня аорты, с развитием аортальной недостаточности. Расширение корня аорты в настоящее время служит основным этиологическим фактором аортальной недостаточности и составляет 37—54% [15, 20, 21]. В ситуации, когда возможно сохранение нативного клапана, клапансохраняющие методики становятся операцией выбора. Реимплантация аортального клапана в синтетический протез (операция Дэвида) на данный момент доказала свою эффективность. Тем не менее сложность операции, ее определенная непредсказуемость, сложности в подходах выбора протеза и отсутствие объективных критериев визуальной оценки состоятельности аортального клапана, большая длительность и травматичность операции накладывают ограничения на применение данной технологии [4, 13, 14]. Новым направлением в реконструктивной хирургии корня аорты стала хирургическая техника Florida sleeve, которая лишена большинства технических проблем, имеющихся при других клапансохраняющих операциях [10, 17]. Технология выполнения, предложенная P. Hess и соавт. [10, 17], подразумевает реимплантацию всего корня аорты в дакроновый протез соответствующего размера, необходимого для достижения адекватной состоятельности клапана аорты, без необходимости реимплантации устьев коронарных артерий.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Х., 36 лет, в июле 2011 г. госпитализирована в ФГБУ ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина с диагнозом: хроническое расслоение аорты I типа по DeBakey. Аневризма восходящего отдела аорты. Умеренная недостаточность аортального клапана. Гидроперикард. Хроническая сердечная недостаточность 2А степени, II функционального класса. При поступлении жалобы на ноющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, с иррадиацией в левую подлопаточную область, выраженную общую слабость после физических нагрузок. Гемодинамика стабильная. Из анамнеза известно, что эпизод острого расслоения аорты произошел 8 мес назад, но сразу диагностирован не был.

Предоперационная оценка включала мультиспиральную компьютерную томографию, по данным которой визуализировано расслоение грудного отдела аорты с ложным каналом от правого коронарного синуса, распространяющимся по правой стенке восходящего отдела аорты, дуге и по левой стенке нисходящего отдела аорты и заканчивающийся широкой фенестрацией на уровне чревного ствола, без расслоения брахицефальных артерий и с широкой фенестрацией на уровне левой подключичной артерии (рис. 1).

Рисунок 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма аорты до операции. Проксимальное расслоение аорты с частичным тромбозом в нисходящем отделе.

При эхокардиографии выявлены аортальная регургитация II степени, умеренная по объему, расширение фиброзного кольца аортального клапана до 32 мм, гидроперикард.

Пациентке в плановом порядке выполнена операция: экзопротезирование корня аорты и протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave Valsalva 32 мм, стентирование дуги и нисходящего отдела аорты непокрытым стентом с открытыми ячейками Djumbodis.

Доступ — срединная стернотомия. В полости перикарда около 500 мл жидкости. Имеется аневризма восходящего отдела аорты диаметром 7 см с распространением до брахицефального ствола (БЦС).

Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме правая подключичная артерия — правое предсердие. Установлен дренаж левого желудочка в правую верхнедолевую легочную вену. Начаты искусственное кровообращение и охлаждение больного до 25 °С. Выделены устье БЦС, левой общей сонной артерии (ОСА) и левой подключичной артерии. Наложен зажим на аорту. Аорта вскрыта поперечным разрезом. Кардиоплегия антеградная раствором кустодиол (20 мл/кг) в устья коронарных артерий.

При осмотре определяется циркулярное расслоение стенки аорты, начинающееся от уровня синотубулярного соединения в проекции правого коронарного синуса и распространяющееся по правой стенке восходящего отдела аорты. При осмотре аортальный клапан трехстворчатый, створки тонкие, подвижные (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационная фотография: вид аортального клапана.
При гидравлической пробе — центральная регургитация, при сближении комиссур коаптация створок полная, клапан признан состоятельным для выполнения клапансохраняющей операции.

Фиброзное кольцо аортального клапана соответствует калибратору №27. Синусы Вальсальвы умеренно расширены. Протез Vascutek Gelweave Valsalva 32 мм (предварительно в протезе сделаны отверстия для каждой коронарной артерии) на 11-и П-образных субанулярных швах с синтетическими прокладками имплантирован к выходному отделу левого желудочка. Схематичное изображение этапов экзопротезирования корня аорты представлено на рис. 3.

Рисунок 3. Схематичное изображение этапов экзопротезирования корня аорты.

При гидравлической пробе констатирована полная коаптации створок. Протез подшит на уровне синотубулярного соединения к корню аорты непрерывным обвивным швом с помощью монофиламентной нити (рис. 4).

Рисунок 4. Этап формирования дистального анастомоза синотубулярного гребня корня аорты с протезом.
На этом реконструкция корня аорты завершена.

По достижении температуры больного 25 °С наложены зажимы на БЦС, левую ОСА, левую подключичную артерию. Остановка кровообращения с антеградной унилатеральной перфузией головного мозга (объемная скорость перфузии 10 мл/кг/мин). При ревизии дуги аорты отмечено распространение циркулярного расслоения на всю дугу аорты без расслоения брахицефальных артерий. В просвете артерий (БЦС, левая ОСА) фрагменты отслоенной интимы не определяются, кровоток осуществляется по истинному каналу.

В дугу аорты под прямым контролем глаза введено доставляющее устройство со стентом Djumbodis 14. Произведено позиционирование стента от уровня БЦС на протяжении 14 см с покрытием устьев БЦС, левой ОСА, левой подключичной артерии. Стент расправлен под контролем глаза с помощью баллона до расчетного диаметра 32 мм (рис. 5).

Рисунок 5. Эндоскопический контроль имплантации стента. ЛОСА — левая общая сонная артерия; ЛПКА — левая подключичная артерия.

Сформирован дистальный анастомоз дуги аорты с линейным синтетическим протезом Vascutek Gelweave 32 мм с использованием фетровых прокладок. Сняты зажимы с ветвей дуги аорты. Проведена профилактика аэроэмболии. Наложен зажим на протез. Начаты искусственное кровообращение в полном объеме, согревание больного. Выполнен межпротезный анастомоз. Деятельность сердца восстановлена путем электрической дефибрилляции при температуре 28 °С. Операция окончена по стандартному протоколу.

Интраоперационный контроль с помощью чреспищеводной эхокардиографии: регургитация на аортальном клапане 0—I степени, незначительная по объему.

По данным контрольной эхокардиографии, в восходящем отделе и дуге аорты лоцируется сосудистый протез. Аортальная регургитация I степени. Створки аортального клапана тонкие, хорошо подвижные.

При компьютерной томографии: ложный канал тромбирован от уровня БЦС до нижней границы исследования, сужения просвета нет (рис. 6).

Рисунок 6. Мультиспиральная компьютерная томограмма аорты после операции. В просвете аорты визуализируется стент Djumbodis.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана через 19 дней после операции с рекомендацией повторного проведения компьютерной томографии через 6 мес и определения дальнейшей тактики.

Обсуждение

Хирургия аорты при ее расслоении остается одним из самых сложных разделов в сердечно-сосудистой хирургии. Разработано несколько методов поэтапного хирургического вмешательства, включая технику «хобот слона». Тем не менее, несмотря на успехи в улучшении хирургической техники и методов защиты головного мозга [8], у пациентов с хроническим проксимальным расслоением аорты отдаленная выживаемость через 5, 10 и 15 лет все еще остается низкой и составляет 65, 45 и 27% соответственно [12]. Главная проблема, которая определяет исход в отдаленном периоде, — остаточное расслоение дистальной части аорты. Дальнейшее прогрессирующее расширение и разрыв аорты служат одними из основных причин смертности у пациентов данной категории [7, 16]. Предотвращение дальнейшей дилатации и разрыва аорты — основная задача в отдаленном периоде. Фактором, оказывающим прямое влияние на отдаленную выживаемость, смертность и снижающим темп дилатации аорты, является тромбоз ложного канала [7]. Таким образом, подход к хирургическому лечению заболеваний аорты становится ключевым фактором для успешного лечения и отдаленного прогноза для пациентов данной группы.

Сократить объем и длительность хирургического вмешательства, минимизировать число и тяжесть осложнений и тем самым увеличить выживаемость позволяет применение комбинированного подхода [1]. В течение последних нескольких лет опубликован ряд успешных работ по открытой хирургической технике с имплантацией эндопротезов и стентов [1, 6, 19]. Отсутствие расслоения БЦС позволяет применить комбинированный подход в хирургии дуги аорты с использованием непокрытого стента DJUMBODIS с открытыми ячейками, который и был использован в нашем случае. Основными преимуществами данного стента являются восстановление стенки аорты путем соединения расслоенных слоев, окклюзия и тромбоз ложного просвета без нарушения периферического кровотока. Возможность имплантации стента Djumbodis в комбинации с протезированием аорты при расслоении аорты хорошо продемонстрирована в небольших сериях и описана в клинических случаях [1, 6, 19].

Необходимость в приеме антикоагулянтов при использовании клапанзамещающей техники (Bentall DeBono) является значительным фактором риска, влияющим на сохранение проходимости ложного канала [9]. Хорошие результаты в отдаленном периоде при выполнении клапансохраняющих операций, а также их бесспорные преимущества, связанные с отсутствием проблемы протезного эндокардита, дисфункции клапана и тромбоэмболий, отсутствия необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и соответственно с риском кровотечения, обеспечивают хорошее качество жизни пациентам с сохраненным нативным клапаном [4, 5]. Сочетая в себе преимущества методики полного замещения корня аорты клапансодержащим кондуитом и методик клапансохраняющих операций — простота, быстрота, воспроизводимость, низкий риск осложнений, сохранение нативного клапана и всего комплекса (корень аорты) — экзопротезирование корня аорты является хорошей альтернативой существующим клапансохраняющим методикам, нивелируя риск расширения корня аорты [10, 11].

В заключение следует отметить, что хотя подход к хирургическому лечению расслоения аорты стал более стандартным, все же еще нет универсальной схемы лечения таких пациентов. Гибридный подход при лечении хронического расслоения аорты I типа выполним и безопасен, потенциально минимизирует риск дальнейшего расширения или разрыва аневризмы аорты, обеспечивает тромбоз ложного просвета аорты и восстановление кровотока по истинному каналу.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail