Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сафроненко А.В.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Макляков Ю.С.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Демидов И.А.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Лавник Д.В.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Лукьянчиков М.К.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Фармакотерапевтическое расширение функциональных резервов эндотелия сосудов у больных рефрактерной артериальной гипертензией

Авторы:

Сафроненко А.В., Макляков Ю.С., Демидов И.А., Лавник Д.В., Лукьянчиков М.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4): 63‑67

Просмотров: 166

Загрузок: 0

Как цитировать:

Сафроненко А.В., Макляков Ю.С., Демидов И.А., Лавник Д.В., Лукьянчиков М.К. Фармакотерапевтическое расширение функциональных резервов эндотелия сосудов у больных рефрактерной артериальной гипертензией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4):63‑67.
Safronenko AV, Makliakov IuS, Demidov IA, Lavnik DV, Luk'ianchikov MK. Pharmacotherapeutic widening in functional reserves of vascular endothelium in patients with refractory arterial hypertension. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(4):63‑67. (In Russ.).

?>

Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии (АГ) связана с нарушением равновесия медиаторов, регулирующих сосудистый тонус [4]. Ведущую роль в дисфункции эндотелия при АГ играет нарушение метаболизма оксида азота (NO) [3, 5]. Проникая в эндотелиальные клетки и сосуды гладких мышц, NO активирует циклический 3’-, 5’-гуанозинмонофосфат, снижает содержание внутриклеточного кальция, опосредует эффекты других вазодилататоров (брадикинина, ацетилхолина, гистамина и др.), ингибирует синтез эндотелина-1, ограничивает высвобождение норадреналина [7, 23]. Кроме того, NO тормозит пролиферативные процессы в сердце и сосудах, оказывает корригирующее влияние на апоптоз, мощное противовоспалительное и антитромбогенное действие, тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, обладает антиоксидантными свойствами [8]. Абсолютный или относительный дефицит эндотелиального NO при АГ может быть обусловлен рядом причин: снижением активности NO-cинтетазы за счет генных нарушений [6, 13], разрушением или захватом NO свободными радикалами [11] и/или ослаблением действия NO на гладкую мышцу [9, 10]. Ослабление вазодилататорной функции эндотелия — важное звено патогенеза АГ. Однако в ряде исследований при АГ найдено увеличение концентрации метаболитов NO, которое возникало либо при напряжении или гиперпродукции гуморальных систем, либо при более тяжелом течении АГ [20—22]. У больных с рефрактерной АГ комплекс биохимических реакций с активацией свободнорадикальных процессов ведет к уменьшению синтеза эндогенного NO, связыванию NO липидными радикалами, тем самым снижая эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) [1, 2, 15]. Этот механизм может лежать в основе снижения эффективности действия антигипертензивных препаратов многих классов, так как они реализуют свою фармакологическую активность через систему эндогенного NO [12, 14, 18].

В связи с изложенным целью работы явилась оценка эффективности комбинации антигипертензивной и метаболической терапии в отношении коррекции нарушений расслабления сосудов и метаболической устойчивости эндотелиоцитов у больных с рефрактерной АГ.

Материал и методы

В исследование включены 42 пациента (30 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 43 до 72 лет (в среднем 59,4±1,1 года) с рефрактерной АГ. Все больные имели 3-ю степень тяжести АГ. Длительность АГ в среднем составляла 9,9±0,6 года.

Метаболическую устойчивость эндотелия у пациентов оценивали при исследовании фармакологически потенцируемой ЭЗВД. На первом этапе больным подкожно вводили 0,5 мл 0,01% раствора метахолина и с помощью допплерографического ультразвукового метода определяли изменение диаметра плечевой артерии и скорости кровотока в ней. По изменению диаметра артерии и проценту прироста его величины после пробы по сравнению с исходным значением оценивали эндотелийопосредованные вазодилатационные способности артерии. Для этого использовали эхографическую систему ACUSON 128 XP/10 (США). На следующий день больным вводили в прежнем объеме метахолин и внутривенно 5 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты. Вновь определяли изменение диаметра и скорости кровотока в артерии. Если при введении аскорбиновой кислоты определялись дополнительное расширение артерии и повышение амплитуды ЭЗВД, то у эндотелиоцитов была сохранена метаболическая устойчивость к окислительному стрессу [17]. Если эндотелиальные клетки в условиях снижения концентрации активных форм кислорода и азота улучшали свои сосудодвигательные свойства, то можно было констатировать сохраненные резервные возможности эндотелия, высокую метаболическую устойчивость к действию оксидантного стресса. Отсутствие дополнительного расширения артерии на введение аскорбиновой кислоты свидетельствовало о выраженных повреждениях эндотелиальных клеток и отсутствии резервных возможностей эндотелиоцитов противостоять активным формам кислорода.

Продукцию NO определяли по суммарному содержанию нитритов/нитратов в плазме крови с помощью реактива Грисса. Содержание нитритов/нитратов в плазме крови определяли до и после окклюзионной пробы [19].

Больные в зависимости от назначаемого лечения были разделены на две группы. В 1-й группе (n=21) при лечении был применен комбинированный полнодозовый антигипертензивный препарат экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг; «Гедеон Рихтер А.О.», Венгрия), индапамид 2,5 мг («Канонфарма продакшн», Россия) и метаболический препарат кудесан форте (коэнзим Q10 30 мг + витамин Е 4,5 мг; «Аквион», Россия). Во 2-й группе (n=21) были использованы амлодипин с лизиноприлом (экватор) и индапамид.

У всех пациентов исходно и после лечения определяли суточный профиль артериального давления (АД), толерантность к физической нагрузке при проведении тредмил-теста. Сосудодвигательная функция эндотелия у больных рефрактерной АГ была исследована до и после 12 нед терапии.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что у больных 1-й и 2-й групп применение курсовой антигипертензивной терапии оказывало благоприятное воздействие на системную гемодинамику, заключающееся в снижении уровня АД, его вариабельности и нормализации суточного профиля АД (табл. 1).

Однако в 1-й группе по сравнению со 2-й группой снижение систолического и диастолического АД ночью, нагрузки повышенным давлением также ночью и снижение вариабельности систолического и диастолического АД во все временные отрезки суток было более выраженным.

Как известно, количество эпизодов повышения АД в течение суток является таким же фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, как и уровни АД. Именно при выраженных колебаниях АД отмечается увеличение риска смерти от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта [16]. В связи с этим выраженное снижение после комбинированной антигипертензивной и метаболической терапии не только уровня АД, но и вариабельности давления расширяет клиническую эффективность этого способа лечения.

Сравнительный анализ результатов тредмил-теста показал, что толерантность к физической нагрузке возрастала в большей мере при применении одновременно антигипертензивных и метаболических препаратов.

В наибольшей степени это было выражено в отношении объема выполненной работы. Так, в 1-й группе объем внешней выполненной работы возрастал на 52,5% (p<0,05), а во 2-й группе — на 27,9% (p<0,05).

Влияние лечения на сосудодвигательную функцию эндотелия отражено в табл. 2.

У больных 1-й и 2-й групп через 12 нед терапии констатировано улучшение функционального состояния эндотелия сосудов. У пациентов 2-й группы на фоне применения антигипертензивной терапии ЭЗВД плечевой артерии при пробе с метахолином увеличивалась с 2,53±0,54 до 5,91±0,5% (р<0,05). При этом прирост скорости кровотока изменялся с 34,37±3,27 до 74,83±3,25% (р<0,05). У больных 1-й группы при использовании антигипертензивных и метаболических препаратов ЭЗВД возрастала в большей степени: с 2,74±0,1 до 9,23±0,3% (р<0,05), т.е. была крайне близка к нормальной величине вазодилатации при активации мускариновых рецепторов. Амплитуда линейной скорости кровотока возрастала практически в 3 раза: с 33,12±2,39 до 95,91±3,76% (р<0,05).

Различие в изменении вазодилатационных способностей сосудов у больных двух групп можно объяснить активным изменением метаболической устойчивости эндотелия у пациентов 1-й группы. Так, сочетание антигипертензивной терапии с метаболической сопровождалось повышением функциональных резервов эндотелия. Это проявлялось в более выраженном приросте диаметра плечевой артерии и линейной скорости кровотока после введения аскорбиновой кислоты.

Результаты окклюзионной пробы до и после лечения отражены в табл. 3.

У больных обеих групп после лечения наблюдалось повышение амплитуды вазодилатационного ответа и при выполнении окклюзионной пробы. У пациентов 1-й группы амплитуда ЭЗВД увеличивалась с 6,49±0,39 до 11,24±0,36% (p<0,5), а у больных 2-й группы ЭЗВД возрастала в меньшей мере (с 5,87±0,62 до 8,43±0,48%; p<0,05). Если у пациентов 2-й группы ЭЗВД при окклюзионной пробе возросла, но по-прежнему оставалась сниженной, то у больных 1-й группы на фоне лечения произошла нормализация вазодилатационного ответа.

Более выраженная вазодилатационная реакция в ответ на окклюзию у больных 1-й группы объяснялась благоприятными изменениями обмена NO. Так, во 2-й группе после лечения исходный уровень нитратов/нитритов в плазме практически не изменился (с 27,21±0,29 до и 25,41±0,79 мкмоль/л после лечения), хотя прирост метаболитов азота после лечения происходил с большей амплитудой (48,82±2,17% (p<0,5) после лечения и 20,64±1,87% исходно). У больных 1-й группы исходный уровень нитратов/нитритов после лечения снижался с 28,96±1,14 до 23,73±1,64 мкмоль/л (p<0,5), а после пробы амплитуда прироста нитратов/нитритов в плазме крови была большей сразу по окончании лечения.

Органопротективный эффект изучаемой терапии в двух группах оценивали по влиянию на кровообращение головного мозга. Параметры кровотока в мозговых артериях у больных АГ до и после лечения отражены в табл. 4.

У пациентов 1-й группы после лечения по сравнению с исходными данными пиковая систолическая и диастолическая скорости кровотока в общей сонной артерии (ОСА) были выше соответственно на 37,5 (р<0,05) и 53,5% (р<0,05), линейная скорость кровотока превышала аналогичный показатель на 73,1% (р<0,05), а индекс резистентности и индекс пульсации были ниже соответственно на 13,9 (р<0,05) и 13,3% (р<0,05). Наряду с этим во внутренней сонной артерии (ВСА) пиковая систолическая и диастолическая скорости кровотока в ОСА были выше соответственно на 48 (р<0,05) и 60,7% (р<0,05), линейная скорость кровотока превышала аналогичный показатель на 21,8% (р<0,05), а индекс резистентности и индекс пульсации были ниже соответственно на 15,6 (р<0,05) и 10,4% (р<0,05). В позвоночной артерии статистически значимыми были изменения только пиковой систолической и диастолической скорости кровотока. По сравнению с исходными данными эти показатели возрастали соответственно на 21,4 (р<0,05) и 87,8% (р<0,05).

У больных 2-й группы по сравнению с исходными данными различия были отмечены только в ОСА. Так, у больных после лечения пиковая систолическая и диастолическая скорости кровотока в ОСА были выше соответственно на 27,6 (р<0,05) и 36,4% (р<0,05), линейная скорость кровотока превышала аналогичный показатель на 37,6% (р<0,05), а индекс резистентности и индекс пульсации были ниже соответственно на 9,3 (р<0,05) и 10,1% (р<0,05). Наряду с этим во ВСА пиковая систолическая и диастолическая скорости кровотока в ОСА были выше соответственно на 18 (р<0,05) и 25,9% (р<0,05), линейная скорость кровотока превышала аналогичный показатель на 14,4% (р<0,05), а индекс резистентности был ниже соответственно на 13,4% (р<0,05). В позвоночной артерии статистически значимыми были изменения только пиковой систолической и диастолической скорости кровотока. По сравнению с исходными данными эти показатели возрастали соответственно на 12,8 (р<0,05) и 34,9% (р<0,05). Итак, у больных 1-й группы прирост кровотока в ОСА и ВСА, позвоночной артерии был выражен в большей мере, чем во 2-й группе.

Таким образом, у больных рефрактерной АГ подключение к антигипертензивной метаболической терапии обеспечивало дополнительный терапевтический эффект, заключающийся в более выраженном увеличении концентрации нитратов/нитритов в плазме крови, нормализации вазодилатационных реакций при хемо- и механостимуляции эндотелия, повышении метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу. Таким образом, восстановление адекватного дилатационного ответа сосудов в пробе с метахолином и реактивной гиперемией как необходимое звено в цепи эффективного терапевтического воздействия, направленного на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, было достигнуто при комбинации антигипертензивной и метаболической терапии.

Выводы

У больных с рефрактерной АГ терапевтическая эффективность комбинации амлодипина, лизиноприла и индапамида повышается при дополнительном использовании кудесана форте за счет нормализации вазодилатационных реакций при хемо- и механостимуляции эндотелия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail