Введение

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями дыхательные нарушения во время сна встречаются значительно чаще, чем в общей популяции [1—9]. С одной стороны, они могут утяжелять течение основного заболевания, увеличивая риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, а с другой стороны, быть непосредственной причиной их развития. По данным исследования A.S. Gami и соавт., у больных синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) пик внезапных сердечных смертей (ВСС) приходился на ночные часы (с полуночи до 6 ч утра) в отличие от общей популяции и лиц без апноэ, у которых пик ВСС определялся в утренние часы (с 6 ч утра до полудня), причем риск смерти существенно возрастал по мере утяжеления дыхательных нарушений [10]. В другом исследовании авторы проводили длительное наблюдение почти за 11 тыс. больными, с оценкой взаимосвязи СОАС и ВСС [11]; ее ежегодная частота составила 0,27%, в большинстве случаев непосредственными документированными причинами смерти были желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ). Наряду с такими известными факторами, как застойная сердечная недостаточность, коронарная болезнь сердца и желудочковая эктопическая активность высоких градаций, минимальная сатурация и индекс апноэ-гипопноэ сна (ИАГ) являлись независимыми предикторами ВСС в этом исследовании по данным многофакторного анализа.

Основной метод лечения больных с высоким риском ВСС — имплантация кардиовертер-дефибриллятора (ИКД). Наличие ИКД предоставляет уникальную возможность достоверно сравнивать данные о возникновении различных аритмических событий, прежде всего ЖТ и ФЖ, а также терапию, которые осуществляют эти приборы, у больных с отсутствием и наличием дыхательных нарушений во время сна. По данным систематического обзора и результатам метаанализа [12], включившего 9 работ с ограниченным числом пациентов, показано, что при наличии дыхательных нарушений во время сна риски срабатывания ИКД в связи с развитием ЖТ или ФЖ выше, чем у больных без дыхательных расстройств (суммарный относительный риск 1,55; 95% доверительный интервал 1,32—1,83). Однако раздельный анализ включенных в метаанализ исследований констатировал, что этот факт был справедлив только для 5 из них. С учетом ограниченного числа исследований и противоречивых результатов представляется важным любое дополнение к имеющейся информации по этой проблеме, что обусловливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования — определение частоты встречаемости дыхательных нарушений во время сна, их выраженности и структуры у больных с ИКД, а также в оценке возможной роли этих нарушений в развитии рецидивов ЖТ и ФЖ.

Материал и методы

В исследование включено 67 больных [в возрасте от 34 до 83 лет, медиана 65 лет, из них 54 (81%) мужчин] с индексом массы тела более 25 кг/м². В целом по группе индекс массы тела составил 29,4 кг/м² (медиана), с колебаниями от 27,5 до 54 кг/м². Всем больным в целях первичной [35 (52%) пациентов] или вторичной [32 (48%) пациентов] профилактики ВСС были установлены трехкамерные (22—33%), двухкамерные (42—62,5%) или однокамерные (3—4,5%) ИКД.

По данным обследования, у 44 (65,5%) больных выявлены ишемическая болезнь сердца (ИБС) и постинфарктный кардиосклероз, у 8 (12%) — дилатационная кардиомиопатия, у 6 (9%) — «гипертоническое сердце», у 4 (6%) — перенесенный в анамнезе миокардит. По 1 (1,5%) случаю были представлены следующие патологии: аритмогенная кардиопатия (дисплазия) правого желудочка, некомпактный миокард, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Бругада, болезнь Бехтерева с поражением аортального клапана и его недостаточностью II степени. У 56 (84%) больных определены признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН): 1 функциональный класс (ФК) по Нью-Йоркской классификации — в 6 (9%) случаях, 2 ФК — в 26 (39%) случаях, 3 ФК — в 24 (36%) случаях. Фракция выброса левого желудочка, по данным эхокардиографии, составила 36% (медиана), с колебаниями от 19 до 60%.

В группе вторичной профилактики ВСС (32 больных) давность анамнеза появления устойчивых пароксизмов ЖТ была 72 мес (медиана), с колебаниями от 1 до 192 мес. У 14 (44%) больных спонтанные пароксизмы ЖТ сопровождались синкопальными состояниями, у 16 (50%) — требовали для купирования применения электроимпульсной терапии. Подавляющее большинство пациентов (64—95,5%) принимали антиаритмические препараты: бета-адреноблокаторы в качестве монотерапии — 34 (50,5%), соталол — 4 (6%), амиодарон — 3 (4,5%), комбинацию бета-адреноблокаторов и амиодарона — 23 (34,5%).

После необходимой коррекции медикаментозной терапии, назначенной для лечения основного и сопутствующих заболеваний, с целью максимально полной (в каждом конкретном случае) компенсации состояния, проведения реваскуляризации миокарда (при наличии показаний), всем больным было выполнено стандартное программирование ИКД [13].

Кардиореспираторное мониторирование (КРМ) проводилось с использованием аппарата Grass Technologies Twin (США) и регистрацией показателей данных электрокардиограммы, храпа, дыхательного воздушного потока, дыхательных экскурсий брюшной стенки и грудной клетки, сатурации крови, положения тела больного. Анализ дыхательных нарушений сна был выполнен вручную согласно рекомендациям [14].

После завершения обследования и коррекции лечения больные были включены в этап длительного наблюдения. Пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми дыхательными нарушениями сна обструктивного характера была рекомендована терапия с созданием положительного давления воздуха в дыхательных путях (ПАП-терапия от английской аббревиатуры PAP — positive airway pressure). В ходе длительного наблюдения оценивали клинический статус больных, анализировали функцию ИКД, а также в случаях необходимости корректировали программу работы приборов и изменяли режим фармакотерапии (в амбулаторных или стационарных условиях).

При опросе данных во время программирования электронных устройств особое внимание обращали на параметры, характеризующие наличие рецидивов устойчивой ЖТ и ФЖ, способы их купирования, включая учащающую стимуляцию и нанесение электрических разрядов, время суток возникновения желудочковых нарушений ритма (сон и бодрствование), учитывали другие нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляцию и трепетание предсердий, а также «немотивированные» шоки ИКД при их возникновении.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием современных пакетов статистических программ (Excel Office 2019); применялись непараметрические методы: для оценки межгрупповых сравнений показателей — метод Манна—Уитни, для оценки частот качественных признаков — метод Фишера. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена.

Результаты и обсуждение

По данным КРМ, дыхательные нарушения во время сна диагностированы у 64 (95,5%) больных, в 23 (34,5%) случаях определена легкая, в 22 (33%) случаях — среднетяжелая, в 19 (28%) случаях — тяжелая степень этих нарушений. В целом по группе ИАГ составил 18,3 (11—30,6) событий/час — медиана (нижний — верхний квартили), минимальная сатурация — 82 (79—86)%. Во всех случаях выявленные дыхательные нарушения сна носили обструктивный характер, но у 19 (28,5%) больных они сочетались со значимыми (ИАГ >5 событий/час) эпизодами центрального апноэ. Следует отметить, что у 10 (15%) пациентов доля центрального апноэ в общей структуре дыхательных нарушений сна превышала 50%. Пример выявления тяжелой степени дыхательных расстройств во время сна у больного с ИКД приведен на рисунке.

Фрагменты кардиореспираторного мониторирования больного 58 лет с тяжелой степенью дыхательных нарушений сна (индекс апноэ-гипопноэ = 58,6), ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом, пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии, признаками хронической сердечной недостаточности, которому с целью вторичной профилактики внезапной сердечной смерти и ресинхронизации сердечной деятельности был имплантирован трехкамерный имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Регистрируются эпизоды центрального (а) и обструктивного (б) апноэ.

Результаты, полученные в настоящей работе, согласуются с данными других исследований, показавших высокую частоту выявления дыхательных нарушений сна у больных с ИКД, установленными в целях первичной и вторичной профилактиками ВСС [12, 15]. У этой категории больных значительную долю в дыхательных событиях во время сна могут составлять эпизоды центрального апноэ (дыхание Чейна—Стокса). Предполагают, что столь высокая частота их встречаемости связана с проявлениями ХСН. Во время сна увеличивается степень венозного застоя в легких, появляются периоды гипервентиляции, необходимые для улучшения оксигенации крови, что приводит к транзиторной гипокапнии и, как следствие, к рефлекторным остановкам дыхания, способствующим нормализации уровня CO₂ крови [16— 18]. В нашей работе пропорция больных, имевших признаки ХСН, была существенна. Хотя при проведении отдельного анализа не получено достоверных корреляций между наличием значимых эпизодов центрального апноэ и степенью выраженности сердечной недостаточности, конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, а также его фракции выброса, тем не менее все 19 больных, у которых доля центрального апноэ в общей структуре дыхательных нарушений сна была более 5 событий/час, имели признаки ХСН, соответствующей 2 или 3 функциональному классу. Эти данные наряду с отсутствием у обследуемых нами пациентов неврологических причин, объясняющих центральные остановки дыхания во время сна, позволяют предположить, что именно ХСН являлась причиной их появления.

При длительном наблюдении в сроках от 5 до 144 мес (медиана 40 мес) все больные были живы. Ни один больной со среднетяжелой и тяжелой степенью обструктивных дыхательных нарушений во время сна не воспользовался рекомендациями по использованию приборов для коррекции СОАС из-за трудностей, связанных с их приобретением.

По данным «опроса», ИКД устойчивые пароксизмы ЖТ и ФЖ документированы у 28 (42%) больных. Такие желудочковые аритмии достоверно (p=0,0003) чаще регистрировались в группе вторичной профилактики ВСС (21 из 32—65,6%) в сравнении с группой первичной профилактики (7 из 35 — 20%); ОШ = 7,6 (95% доверительный интервал 2,5—23,5). У 22 (78,6%) больных возникающие пароксизмы ЖТ и ФЖ хотя бы однажды требовали для их устранения нанесения разрядов ИКД, у 6 (21,4%) пациентов — устойчивые эпизоды желудочковых аритмий купировались только с помощью учащающей стимуляции. У 8 (28,5%) больных наблюдалось более двух рецидивов ЖТ или ФЖ в течение суток (состояние электрического шторма), которые во всех случаях были устранены повторными разрядами ИКД.

Для оценки возможной роли дыхательных нарушений сна в возникновении рецидивов желудочковых аритмий был проведен сравнительный статистический анализ ряда клинических и инструментальных признаков между условно выделенными нами двумя группами больных: 1 — с отсутствием дыхательных нарушений или легкой степенью их выраженности и 2 — с наличием среднетяжелой и тяжелой формами дыхательных расстройств (таблица).

Результаты сравнительного статистического анализа клинических и инструментальных показателей у больных с ИКД в зависимости от выраженности дыхательных нарушений сна

Примечание. 1-я группа — отсутствие и легкая степень дыхательных нарушений сна; 2-я группа — среднетяжелая и тяжелая степень этих нарушений. Данные представлены в виде медианы (нижний — верхний квартили) и в виде n (%); * — статистически значимые различия между группами; ^ — тенденция к достоверности показателя.

Существенно различаясь по степени выраженности дыхательных нарушений во время сна, группы были сопоставимы по возрастной и половой характеристикам, индексу массы тела, основной патологии сердца, приведшей к развитию ЖТ/ФЖ, проявлениям ХСН, показаниям по установке ИКД, типам приборов и проводимой антиаритмической терапии. Больные 2-й группы статистически значимо отличались от больных 1-й группы большими показателями конечно-диастолического (p=0,009) и конечно-систолического (p=0,003) объемов левого желудочка, а также имели меньшую фракцию выброса (тенденция к достоверности различий — p=0,08).

Анализ данных ИКД не выявил достоверных различий между группами в доле больных с рецидивами устойчивых желудочковых аритмий, суточном (день—ночь) их распределении, необходимости нанесения электрических разрядов для купирования ЖТ и ФЖ, а также в склонности к непрерывно-рецидивирующему их течению (электрический шторм). Кроме того, группы не различались по числу больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий, особенностям их клинического течения (постоянная или пароксизмальная формы) и срабатываниям ИКД в ответ на высокую частоту сокращения желудочков при их возникновении.

Результаты, полученные в нашей работе, не показали увеличения риска рецидивов ЖТ или ФЖ в зависимости от наличия среднетяжелых и тяжелых нарушений дыхания во время сна у больных с ИКД, что близко к данным других исследований [19—23]. Тем не менее эти результаты отличаются от данных ряда работ, показавших возрастание такого риска [24—28].

Все цитируемые исследования включали больных с ИКД, установленными как для первичной, так и для вторичной профилактики ВСС, длительность наблюдения колебалась от 6 до 48 мес. Доля пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в большинстве работ была более 40%, более 60% лиц имели признаки ХСН выше 1 ФК. У большинства больных определена среднетяжелая и тяжелая степень дыхательных расстройств, до 50% лиц имели значимые эпизоды центрального апноэ. По указанным параметрам эти исследования в целом согласуются с данными нашей работы. Одной из возможных причин противоречивых результатов, поднимающих вопрос о роли дыхательных нарушений во время сна в развитии ЖТ/ФЖ, могут быть различные критерии, выбранные для сравнительного анализа данных о наличии рецидивов желудочковых аритмий. В нашей работе, как и в двух других [19, 28], сравнивалось число больных, имевших ЖТ и ФЖ, в группах с различной степенью выраженности дыхательных нарушений. Обратная постановка задачи для поиска предикторов устойчивых желудочковых аритмий, включая обструктивное и центральное апноэ, была сформулирована в работе [22]. В двух исследованиях [26, 27] в качестве критерия использовалось время до первого срабатывания ИКД в ответ на ЖТ/ФЖ. В трех работах [20, 21, 23] общее число шоковых разрядов ИКД у всех больных было пересчитано на каждого пациента в течение месяца наблюдения.

Даже положительные результаты работ (с точки зрения выявления связи дыхательных нарушений сна с развитием рецидивов желудочковых аритмий) необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку исследования носили наблюдательный характер и были либо когортными, либо имели дизайн «случай—контроль». Выполнение рандомизированных контролируемых исследований в сопоставимых группах больных на фоне терапии, направленной на коррекцию дыхательных нарушений сна, возможно, однако следует учитывать особенности этих нарушений у такой тяжелой категории больных. Значительная доля центрального апноэ в структуре дыхательных нарушений сна накладывает определенные ограничения как на эффективность приборов для коррекции дыхательных расстройств, так и ставит вопросы о безопасности их применения у больных с ХСН. Отсутствие эффекта ПАП-терапии на эпизоды центрального апноэ и смертность у больных с ХСН в исследовании CANPAP [29], а также увеличение общей смертности на фоне использования адаптивной сервовентиляции для устранения центральных остановок дыхания в исследовании SERVE-HF [30] у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка являются тому подтверждением. Информация о других методах лечения центрального апноэ, в частности применение стимуляции диафрагмального нерва, ограничиваются отдельными работами с включением небольшого числа больных, в которых нет данных отдаленного наблюдения, и описывается большое число побочных действий [31]. Перспективы лечения больных такой категории видятся в правильной коррекции проявлений ХСН как основной причины центральных дыхательных нарушений сна и использовании приборов для ПАП-терапии в случаях значимого СОАС. Следует учитывать, что другие известные факторы, отличные от дыхательных нарушений сна, такие как ишемия миокарда, усугубление ХСН, учащение желудочковой эктопической активности, могут быть более значимыми и увеличивать риск рецидивов ЖТ и ФЖ у больных с ИКД.

Выводы

1. Среднетяжелые и тяжелые дыхательные нарушения во время сна выявляются у 61% больных с ИКД. Во всех случаях они носят обструктивный характер, но у 28,5% пациентов сочетаются со значимыми эпизодами центрального апноэ.

2. Наличие среднетяжелых и тяжелых дыхательных нарушений сна у больных с ИКД не сопровождается увеличением риска рецидивов ЖТ и ФЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.