Введение
Методика «хобот слона»* (ХС) в аортальной хирургии впервые была использована Г. Борстом в 1982 г. при аневризме грудного отдела аорты для облегчения второго этапа операции [1]. Далее для улучшения интраоперационных и послеоперационных результатов L.G. Svenson, E.S. Crawford и другие хирурги предложили модификации данной техники [2]. С накоплением опыта операций и улучшением результатов начали применять ХС при расслоениях аорты [3]. Итоги данной тактики оказались противоречивыми у разных хирургов, и для оптимизации ремоделирования аорты M. Kato и соавт. впервые предложили новую методику — «замороженный хобот слона» (ЗХС) [4]. В литературе мы не нашли метаанализа, который сравнивал бы методики ХС и ЗХС.
Цель исследования — сравнить результаты операций ХС и ЗХС в хирургии дуги аорты (рис. 1).
Рис. 1. Методика ХС* (а) и методика ЗХС (б) в аортальной хирургии.
*При протезировании дуги аорты в нисходящую аорту отпускают свободный конец синтетического протеза длиной около 7—10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем можно пришить конец протеза торакоабдоминальной аорты.
Материал и методы
Данный метаанализ зарегистрирован в базе данных PROSPERO (ID CRD42022310542) и выполнен в соответствии с критериями PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis, предпочтительные параметры отчетности для систематического обзора и метаанализа) [5].
Стратегия поиска
Мы проводили обширный поиск литературы с использованием 4 баз данных: Pubmed, Embase, Cochrane Library и Web of Science. Результаты поиска были ограничены оригинальными исследованиями у взрослой когорты больных (≥18 лет) за последние 20 лет. Дублирующиеся статьи были удалены. Оставшиеся статьи со списком литературы и абстрактами внесены в стандартизированную базу данных. Для решения вопроса о пригодности научных работ для метаанализа статьи оценивались 2 исследователями согласно критериям включения и исключения. В случаях, когда одной группой ученых была исследована единая популяция больных в разные периоды времени, для метаанализа нами выбрано только 1 исследование, которое в наибольшей степени отвечало критериям включения. Для поиска возможных дополнительных публикаций для метаанализа были перекрестно проверены списки литературы статей, отобранных в соответствии с критериями включения. При разногласиях между исследователями по поводу включения публикаций в метаанализ к единому консенсусу приходили путем обсуждения.
Выбор исследований и критерия включения
Выявленные статьи были проанализированы согласно нашим критериям включения и исключения. Для решения задачи о приемлемости работ в первую очередь оценивали название и абстракт статьи, далее, в случае положительного заключения, мы анализировали полный текст исследования. Выбор исследований для метаанализа был выполнен в соответствии с методикой PICOS (Populalation, Intervention, Comparison, Outcomes, Study design). Мы включали исследования в метаанализ при соблюдении следующих условий: 1) представление в статье результатов сравнения методик ХС с ЗХС; 2) доступность полного текста исследования; 3) гибридный протез у всех больных в группах с ЗХС; 4) возраст больных ≥18 лет. Срочность операции не влияла на выбор исследования. Критериями исключения были: сообщение авторов о достоверном различии групп до операции, клинические случаи, больные в возрасте <18 лет, обзоры и метаанализы, исследование с количеством больных ≤10 в статье, доклады конференций и экспертные мнения. Также мы исключали неанглоязычные статьи.
Извлечение данных
Для сбора данных были использованы Microsoft Excel и Review Manager version 5.4.1 for Windows (The Cochrane Collaboration, Великобритания). Анализируя выбранные статьи, извлекали следующую информацию: фамилия и инициалы первого автора, страна, в которой было выполнена исследование, год публикации, общее количество больных с ХС и ЗХС, показание к операции «аневризма», острое или хроническое расслоение аорты, возраст больных, количество больных с синдромом Марфана, длительность искусственного кровообращения и зажима на аорте, сочетанное выполнение коронарного шунтирования и операции Бенталла, частоты рестернотомии из-за кровотечения, 30-дневная летальность, инсульт, ишемия спинного мозга, частота открытой хирургии или эндоваскулярного вмешательства на нисходящем сегменте аорты после первой операции.
Оценка качества исследований
Два автора независимо друг от друга провели оценку приемлемых статей на наличие риска ошибок в нерандомизированных исследованиях с использованием инструмента ROBINS-I (Risk Of Bias In Not-randomized Studies of Intervention) [6]. Каждое исследование оценивалось с применением специального списка потенциальных ошибок (смещений), которые включали в себя: вероятность скрытой переменной, которая могла повлиять на результат, наличие ошибки в результате целенаправленного отбора больных или групп больных, возможные ошибки, связанные с классификацией вмешательств, присутствие ошибок, связанных с отклонением от запланированных вмешательств, ошибки, касающиеся потерянных или отсутствующих данных, ошибки, ассоциированные с неправильной оценкой исхода процедуры и возможные ошибки из-за выборочной публикации результатов. С помощью списка критериев инструмента ROBINS-I для каждой статьи риск каждого типа ошибок (смещений) был определен как: «низкий», «средний», «высокий» или «критический» [6].
Исходы операции и состояния, изначально присущие определенной части пациентов
Мы изучали исходы операции и состояния, изначально присущие определенной части пациентов, по следующим параметрам: ишемия спинного мозга (ИСМ — определенная как паралич, параплегия и парапарез), инсульт, 30-дневная летальность, стентирование нисходящего отдела грудной аорты, синдром Марфана, аневризма и острое расслоение аорты А типа.
Статистическое обработка данных
Для статистических расчетов использовалось программное обеспечение Review Manager 5.4.1 (The Cochrane Collaboration, Великобритания). Для сравнения отношений шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ) были построены лесные графики. Для оценки гетерогенности результатов исследований, включенных в метаанализ, были применены Cochrane Q-тест и критерий I2. Гетерогенность считалась значимой при p<0,1 для статистики Q. Значение критерия I2 менее 50% указывало на низкую гетерогенность, значение между 50 и 75% — на умеренную гетерогенность, а значение I2 более 75% считалось высокой гетерогенностью. Результаты, показывающие отсутствие значительной гетерогенности, были обобщены с помощью модели фиксированных эффектов, а результаты со значительной гетерогенностью — с помощью модели случайных эффектов. Оценка влияния потенциальных вмешивающихся факторов на изучаемые исходы проводилась с помощью регрессионной модели случайных эффектов. Возможная систематическая ошибка публикации оценивалась путем построения воронкообразного графика в программе Comprehensive Meta-Analysis software version 2 (Biostat, США). График оценивался визуально, при этом график с асимметричной воронкой предполагал возможную систематическую ошибку публикации. Для подтверждения систематической ошибки публикации использовали тесты Begg и Egger [7, 8].
Результаты
Результаты поиска
Поиск был завершен 10 ноября 2022 г., в результате обнаружено 3157 исследований (рис. 2). После удаления 1553 дублирующих и 1529 неподходящих исследований для анализа полного текста выбрано 77 статей. При анализе полного текста 67 исследований не соответствовали критериям отбора и были исключены из дальнейшего исследования. В конечном результате в метаанализ включено 10 исследований [9—18].
Рис. 2. Блок-схема процесса поиска и отбора исследований для метаанализа.
Характеристика исследований
Число больных, включенных в метаанализ, составило 1949. Из данной когорты 1015 больным протезирование дуги аорты было выполнено по методике ХС, а 934 больным дугу протезировали гибридным протезом по методике ЗХС (см. таблицу).
Характеристики исследований, включенных в метаанализ
| Первый автор | Страна | Общее число больных | Число больных | Острое расслоение аорты А типа | Синдром Марфана | |||
| ХС | ЗХС | ХС | ЗХС | ХС | ЗХС | |||
| S. Leontyev9 | Германия | 171 | 125 | 46 | 67 | 8 | NA | NA |
| M.D. Eusania10 | Италия | 57 | 36 | 21 | 0 | 0 | NA | NA |
| M. Shrestha11 | Германия | 277 | 97 | 180 | 47 | 67 | 13 | 16 |
| S. Rustum12 | Германия | 53 | 17 | 36 | 4 | 5 | 5 | 6 |
| S. Mkalaluh13 | Германия | 70 | 45 | 25 | 13 | 15 | 1 | 0 |
| A. Furutachi14 | Япония | 50 | 30 | 20 | 17 | 15 | 1 | 0 |
| Y. Inoue15 | Япония | 148 | 115 | 33 | 85 | 27 | 10 | 1 |
| D. Kaneyuki16 | Япония | 49 | 17 | 32 | 17 | 32 | 0 | 0 |
| H. Ogino17 | Япония | 684 | 315 | 369 | 60 | 154 | NA | NA |
| A. Hage18 | Канада | 390 | 218 | 172 | 104 | 68 | 25 | 7 |
| Всего (%) | 1949 | 1015 (52,1) | 934 (47,9) | 414/1949 (21,2) | 391/1949 (20,1) | 55/522 (10,5) | 30/464 (6,4) | |
Демографическая и интраоперационная характеристика больных
Средний возраст в группах ХС и ЗХС достигал 62,5±11,9 и 62,3±11 лет. Наличие острого расслоения аорты А типа до операции в группах ХС и ЗХС составило 21,2 и 20,1% (см. таблицу). Аневризма грудного отдела аорты в группах встречалась в 58,7 (ХС) и 40,9% (ЗХС) случаев. Из числа интраоперационных параметров продолжительность искусственного кровообращения в группах ХС и ЗХС составляла 261±91 и 257±68 мин.
Качество исследований
Результаты 8 из 10 исследований по шкале ROBINS-I были оценены как данные с низким риском ошибок, и два исследования классифицированы как содержащие средний риск ошибок (рис. 3).
Рис. 3. Анализ риска систематических ошибок (смещений) в исследованиях, включенных в метаанализ, с использованием инструмента ROBINS-I.
Инсульт между группами ХС и ЗХС после операции. Данные с результатами инсульта после операции представили все 10 исследователей с общим количеством 1949 больных [9—18]. Инсульт после операции достоверно меньше отмечался в группе ХС (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,37—0,94; I2=38%; p=0,03) (рис. 4).
Рис. 4. Сравнение шансов наличия при операциях ХС и ЗХС: инсульта (а), ишемии позвоночника (б), открытой операции второго этапа (в), эндоваскулярного лечения второго этапа (г).
Ишемия спинного мозга между группами ХС и ЗХС после операции. Данные с результатами ИСМ после операции представили 9 исследователей, общее число составило 1801 больного [9—14, 16—18]. По данному параметру группы достоверно не различались (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,23—1,28; I2=46%; p=0,16) (рис. 3). Данные о выполнении открытого вмешательства после первой операции сообщили 5 исследователей, численность составила 608 больных [9—12, 15]. Открытая хирургия после первой операции достоверно реже выполнялась в группе с ЗХС (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,44—3,98; I2=0%; p=0,0008) (рис. 4).
Стентирование нисходящего отдела аорты после первой операции. Данные о стентировании нисходящего отдела аорты после первой операции сообщили 6 исследователей, общая численность составила 657 больных [9—12, 14, 16]. Стентирование после первой операции достоверно реже выполнялось в группе с ХС (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,32—0,94; I2=54%; p=0,03) (рис. 4).
Острое расслоение аорты А типа как показание к операции. Показание к операции «острое расслоение аорты А типа» представили 8 исследователей, общее число больных составило 1801 [9—14, 16—18]. Группы ХС и ЗХС по острому расслоению аорты типа А, возникшем в предоперационном периоде, достоверно между собой не различались (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,45—1,93; I2=89%; p=0,85) (см. таблицу) (рис. 5).
Рис. 5. Сравнение шансов наличия при операциях ХС и ЗХС: синдрома Марфана (а), острого расслоения аорты (б), параллельного вмешательства Bentall (в), 30-дневной летальности (г).
Синдром Марфана. Данные о синдроме Марфана представили 6 исследователей, общее число больных составило 988 [11—15]. Группы с ХС и ЗХС по синдрому Марфана достоверно между собой различались (ОШ 2,22; 95% ДИ 1,35—3,64; I2=0%; p=0,002) Достоверно реже синдром Марфана встречался в группе с ЗХС (рис. 5).
Операция Бенталла. Данные об операции Бенталла в группах представили 4 исследователя, с общим количеством больных 437 [10—12, 14]. Операция Бенталла достоверно чаще выполнялась в группе с ХС (ОШ 2,28; 95% ДИ 1,38—3,77; I2=0%; p=0,001) (рис. 5).
30-дневная летальность. Сведения о 30-дневной летальности в группах сравнения представили 9 исследователей, общее число больных — 1559 [9—17]. По 30-дневной летальности группы достоверно между собой не отличались (ОШ 1,33; 95% ДИ 0,89—1,98; I2=0%; p=0,16) (рис. 5).
Воронкообразный график для параметров «инсульт» и «ишемия спинного мозга»
Проведенный анализ публикационной ошибки с помощью воронкообразного графика для инсульта и ишемии спинного мозга демонстрирует отсутствие исследований в левой части графика с маленьким значением логарифма ОШ. Это указывает на возможную публикационную ошибку, и есть вероятность того, что исследования с данными характеристиками могли быть не опубликованы (рис. 6).
Рис. 6. Воронкообразный график распределения логарифма ОШ возникновения после операции ХС по сравнению с ЗХС инсульта (а) и ишемии спинного мозга (б) в зависимости от величины стандартной ошибки.
Обсуждение
Учитывая результаты операции ХС и стентированного ХС, в 2001 г. в клинике Ганновер был разработан и имплантирован первый кустарный гибридный протез Chavan—Haverich graft [19]. К преимуществам процедуры ЗХС можно отнести выполнение операции за один этап, ремоделирование аорты и снижение количества повторных вмешательств на нисходящем отделе аорты [20]. В то же время предшествующие метаанализы указывают на высокий риск инсульта, ишемии спинного мозга и госпитальной летальности после данной процедуры [20, 21]. Операция ХС выполняется в 2 этапа, и при этом отмечается высокая интервальная летальность между первым и вторым вмешательством [22]. Следует отметить, что данные протезы значительно различаются между собой по стоимости (гибридный протез существенно дороже). Также для имплантации гибридных протезов необходимы гибридные операционные или отделение рентгенэндоваскулярной хирургии в клинике. Особенность метаанализа заключается в том, что мы впервые в литературе изучили данные методики на основе сравнительных исследований классического и гибридного протеза, что дает нам возможность показать все их преимущества и недостатки.
В нашем метаанализе частота больных с синдромом Марфана для ХС и ЗХС составила 10,5 и 6,4% (см. таблицу). Это согласуется с метаанализом проведенным D.H. Tian и соавт. По данным этих авторов, частота больных с синдромом Марфана у исследователей составляла 8,6% [23]. В нашем исследовании показание к операции «аневризма» при ХС и ЗХС составило 52,0 и 48,0%. При хроническом расслоении аорты типа А хирурги преимущественно выполняли ЗХС (7 против 22%). Частота острого расслоения аорты А типа до операции в нашем метаанализе была сопоставима с хроническим расслоением аорты и составила 21,0 (ХС) и 20,0% (ЗХС) (см. таблицу). Немецкие хирурги, M. Shrestha и соавт. указывают аналогичные данные. Исследуя 251 больного после ЗХС, эти авторы сообщают, что частота больных с синдромом Марфана и хроническим расслоением аорты составляла 8,4 и 27,5%, а частота острого расслоения — 39,8% [24].
В нашем исследовании частота инсульта составила 8,1 и 11% для ХС и ЗХС. Достоверно реже данный показатель встречался в группе ХС (p=0,003) (рис. 3). Аналогичные данные сообщают немецкие исследователи для ЗХС. По их данным, после ЗХС, выполненной при аневризме, остром и хроническом расслоении аорты, частота инсульта составляла 13,4, 18 и 10,1% соответственно [24]. Близкие к нашим результатам данные у C.D. Etz и соавт. В исследовании этих авторов инсульт после ХС возникал с частотой 6% [25]. Согласно метаанализу, выполненному H. Hanif и соавт., достоверно реже инсульт встречался в группе ЗХС, что соответствовало нашим результатом [25]. Сопоставимые с нашими данные по ЗХС представили авторы недавнего метаанализа, выполненного O. Preventza и соавт., частота инсульта после ЗХС у исследователей составила 7,6% (95% ДИ 5,0—11,5) [26]. Однако в отличие от наших американских коллег мы включили в данное исследование только гибридные протезы.
Интересным является исследование гибридных протезов международного E-vita Open регистра. По данным этого регистра, среди 1165 больных частота ИСМ после ЗХС составляет 6% [27]. Это согласуется с результатом исследования нашего метаанализа — ИСМ для ХС и ЗХС у нас составила 2,3 и 5%. При сравнении группы достоверно между собой не различались (рис. 3). В обзоре F. Ius и соавт., исследуя результаты 1311 больных, сообщают, что частота ИСМ после первого этапа ХС составила 2% [22]. Данные, аналогичные нашим результатам, по частоте ишемии спинного мозга после ЗХС сообщают O. Preventza и соавт. Этот показатель составил 4,7% (95% ДИ 3,5—6,2) [26]. В подгрупповом анализе эти же исследователи выяснили, что частота ИСМ с и без расслоения аорты для ЗХС имела показатель 5,2% (95% ДИ 3,1—8,5) и 2,4% (95% ДИ 1,3—4,2), хотя результаты достоверно между собой не различались [26]. Похожие данные об ИСМ после ЗХС у больных с острым расслоением аорты А типа также сообщают другие авторы метаанализов [28, 29]. В нашем исследовании мы изучали влияние острого расслоения аорты на ИСМ в группах ХС и ЗХС. Достоверно чаще ИСМ отмечалась в группе с ЗХС, что говорит о существенном влиянии острого расслоения аорты А типа на ИСМ. По данным S. Leontyev и соавт., температура тела ≥28°С и циркуляторный арест более 40 мин также являются независимыми факторами риска ИСМ [9]. Кроме того, многие исследователи сообщают, что имплантации стента на уровене Th7 и дистальнее достоверно чаще сочетается с параплегией и парапарезом [30, 31].
30-дневная летальность в группах ХС и ЗХС, по результатам нашего метаанализа, составила 10 и 8%. Показатели в группах достоверно не различались (см. рис. 4). Это соответствует данным метаанализа D.H. Tian и соавт. (госпитальная летальность составила 8,3%) [23]. Немецкие хирурги, проводившие крупные оригинальные исследования, сообщают, что госпитальная летальность после ХС и ЗХС составляла 6,4 и 11%. Летальность на госпитальном этапе после ЗХС при остром расслоении аорты типа А и без него, по данным американских исследователей, имела показатель 9,2 и 7,6% соответственно [26]. H.N. Smith и соавт. в метаанализе отмечают, что после протезирования всей дуги аорты у больных с острым расслоением аорты А типа госпитальная летальность составила 8,6% [32, 33]. По данным H. Hanif и соавт., госпитальная летальность после ХС достигает 14,5%, что существенно выше, чем наши данные и результаты других авторов. У тех же ученых летальность после ЗХС составила 7,7%, что согласуется с нашими результатами [25]. Мы связываем различие у вышеперечисленных авторов показателей летальности при ХС и ЗХС с тем, что процедура ЗХС выполняется в высокотехнологичных специализированных центрах.
В случае последующего этапа операции частота открытого вмешательства при ХС и ЗХС составила 18,6 и 13,2%. Достоверно реже данный показатель встречался в группе ЗХС (см. рис. 4). Частота эндоваскулярного вмешательства при ХС и ЗХС составила 7,1 и 16,1% (см. рис. 3). По данным C.D. Etz и соавт., частота эндоваскулярного вмешательства после ХС — 10% [25]. M. Shrestha и соавт. сообщают, что частота открытого и эндоваскулярного вмешательства после ЗХС имела показатель 9,1 и 10%. Наиболее часто второй этап вмешательства выполнялся у больных с аневризмой и хроническим расслоением аорты [24].
Ограничения данного исследования
Представленный метаанализ имеет некоторые ограничения. Многие исследователи не представили данных о таких интраоперационных параметрах, как дренаж цереброспинальной жидкости, температурный режим и уровень гипотермии. Также мало данных о втором этапе вмешательства. Несмотря на перечисленные ограничения, представленное исследование является первым метаанализом, который сравнивает ХС и ЗХС в хирургии дуги аорты.
Заключение
В данном метаанализе мы сравнивали операцию ЗХС с применением гибридного протеза против методики ХС в хирургии дуги аорты. В ближайшем послеоперационном периоде частота инсульта была выше в группе ЗХС, остальные параметры имели сопоставимые результаты. Исходя из нашего исследования и учитывая литературные данные, можно рекомендовать ЗХС при необходимости ремоделирования аорты (при расслоении А типа), в остальных случаях предпочтительна операция ХС. Учитывая результаты представленного метаанализа, хирург может правильно принимать конкретное клиническое решение. В перспективе метаанализ пополнит доказательную базу клинических рекомендаций. Для последующих метаанализов, необходимых для укрепления доказательной базы, следует проводить дальнейшие оригинальные сравнительные исследования с использованием большего числа параметров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.