Введение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из важнейших проблем современного здравоохранения [1]. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической и неишемической этиологии представляют собой основную группу риска развития ВСС [2, 3]. В основе возникновения ВСС в большинстве случаев лежат фатальные желудочковые тахиаритмии (ЖТА) — желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Нарушение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) в виде снижения значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 35% является основным маркером повышенного риска возникновения ЖТА и ВСС у пациентов со структурной патологией сердца [4]. Недостаточно высокие чувствительность и специфичность данного показателя диктуют необходимость поиска дополнительных признаков, ассоциированных с возникновением ЖТА и ВСС. Данные ряда исследований [5, 6] показали, что параметры глобальной продольной деформации (GLS) и механической дисперсии (МД) ЛЖ, оцененные с помощью спекл-трекинг эхокардиографии (ЭхоКГ), позволяют точнее, чем оценка ФВ ЛЖ, выявлять больных высокого риска возникновения фатальных желудочковых аритмий. Параллельно продолжаются исследования параметров холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМЭКГ), включая оценку вариабельности ритма сердца, анализ сигнал-усредненной ЭКГ, параметров микроальтернации зубца Т, а также динамики QRS-интервалов. Основной задачей нашей работы являлся поиск дополнительных маркеров ЖТА у больных со сниженной ФВ ЛЖ при помощи совокупного анализа комплекса показателей спекл-трекинг ЭхоКГ и ХМЭКГ.

Цель исследования — изучение возможностей параметров спекл-трекинг ЭхоКГ и ХМЭКГ у пациентов со структурной патологией сердца различной этиологии и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ в прогнозировании риска возникновения ЖТА.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России и одобрено локальным этическим комитетом. Письменное информированное согласие на участие в исследовании было получено у всех пациентов до момента включения в исследование. Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет, наличие структурной патологии сердца с явлениями ХСН I—III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и снижение ФВ ЛЖ ≤35% по данным ЭхоКГ на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение не менее 3 мес [7], а также наличие ранее имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (КВД) или устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора (СРТ-Д). Критерии исключения: пациенты с острой соматической патологией либо находящиеся в состоянии декомпенсации хронических заболеваний, с выполненными оперативными вмешательствами менее чем за 90 дней до момента включения в исследование, а также с иными состояниями, ограничивающими участие пациентов в исследовании и их динамическое наблюдение.

Эхокардиография. Эхокардиографические исследования выполнялись на ультразвуковом аппарате General Electric Vivid E9 (Норвегия) с использованием датчика М5Sc-D и электрокардиографической синхронизацией. Все исследования сохранялись в цифровом формате и обрабатывались с использованием специального программного обеспечения (EchoPac version 6.1, General Electric Medical Health). Проводился расчет ФВ ЛЖ (biplane Simpson), конечно-диастолического объема ЛЖ, конечно-систолического объема ЛЖ, оценка параметров спекл-трекинг ЭхоКГ (глобальная и сегментарная продольная деформация ЛЖ и МД ЛЖ). Под продольной деформацией подразумевается уменьшение длины миокарда во время систолы вследствие движения основания желудочка к верхушке. В отношении данного параметра прилагательные «более» и «менее» будут использованы в соответствии с абсолютными величинами. МД ЛЖ рассчитывалась как стандартное отклонение времени от пика зубца Q/R до пика отрицательной деформации каждого из 17 сегментов (рис. 1).

Оценка показателей механической дисперсии и продольной деформации миокарда ЛЖ.

а — время от пика зубца Q/R до пика деформации каждого сегмента ЛЖ, использующееся в расчете механической дисперсии ЛЖ; б — параметры посегментарной и глобальной (GS) деформации миокарда ЛЖ, представленные в виде «бычьего глаза» (зоны нормальной деформации представлены красным цветом, нарушенной деформации — розовым и синими цветами). ЛЖ — левый желудочек.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы. 12-канальное холтеровское мониторирование проводилось в течение 24 ч с последующей обработкой записи на установке Astrocard HF-2 (ЗАО «Медитек» Москва). Исследуемыми параметрами являлись: желудочковая эктопическая активность, вариабельность ритма сердца, поздние потенциалы желудочков (оценка сигнал-усредненной ЭКГ), показатели микроальтернации зубца Т (спектральный анализ и метод скользящей кривой), стандартное отклонение среднего значения длительности комплекса QRS.

Тесту 6-минутной ходьбы подвергались все пациенты с целью оценки их функционального класса ХСН по NYHA.

Определение концентрации NT-proBNP проводилось в сыворотке крови на автоматическом электрохемилюминецентном анализаторе Cobas e 411 Roche HITACHI (Япония) с набором proBNP II (Cobas Roche Diagnostics, Германия).

Оценка аритмических событий осуществлялась на основании данных полученных при проверке параметров работы имплантированных КВД и СРТ-Д. За устойчивую ЖТА принималась любая желудочковая тахикардия, потребовавшая проведение антитахистимуляции, либо нанесения шока прибором с функцией дефибриллятора, а также наличие желудочковой тахикардии длительностью более 30 с по данным анамнеза пациента на фоне отсутствия значимой острой патологии, способствующей развитию ЖТА (например, острого инфаркта миокарда, острой декомпенсации ХСН, выраженного нарушения электролитного баланса, гипертиреоза и др.). Проводился анализ каждого эпизода ЖТА, полученного при проверке устройств с функцией дефибриллятора для исключения наджелудочковой тахикардии или неадекватного срабатывания устройства.

Статистический анализ данных проводился с использованием Statistica 7,0 и SPSS 22,0. Значения изучаемых параметров представлены в виде медиан и интерквартильного размаха: 25 и 75 перцентили. Для сравнительного анализа применялся U тест Манна—Уитни и точный двусторонний тест Фишера. За уровень статистической значимости принят показатель p<0,05. Для оценки диагностической ценности показателей проводился ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic) с расчетом площади под ROC-кривой. С целью определения независимых предикторов ЖТА был выполнен множественный регрессионный анализ признаков.

Результаты

В исследование включено 60 пациентов (58 мужчин и 2 женщины, средний возраст — 63±12 лет). У 45 пациентов диагностирован постинфарктный кардиосклеоз, у 15 — неишемическая кардиомиопатия. Длительность наблюдения составила 27 [21; 36] мес. В зависимости от наличия или отсутствия устойчивых ЖТА по данным анамнеза и результатам наблюдения пациенты были разделены на две группы — с ЖТА (n=30) и без ЖТА (n=30). Как показано в табл. 1, исследуемые группы значимо не различались по возрасту, полу, этиологии заболевания сердечно-сосудистой системы, принимаемой медикаментозной терапии, а также степени выраженности ХСН (на основании данных NT-proBNP и теста 6-минутной ходьбы).

Таблица 1. Основная характеристика исследуемых групп

Примечание. ЖТА — желудочковые тахиаритмии; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ЛЖ — левый желудочек; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГС — гипертоническое сердце; ФП — фибрилляция предсердий; NT-proBNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Сравнительный анализ показателей ЭхоКГ пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ЖТА

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по основным ЭхоКГ-параметрам (значению ФВ ЛЖ, размерам полостей сердца, уровню систолического давления в легочной артерии, параметрам диастолической функции ЛЖ), а также по глобальной продольной деформации ЛЖ (табл. 2). В то же время, по данным сравнительного анализа, достоверного различия продольной деформации внутри каждого сегмента апикального отдела левого желудочка среди исследуемых групп не выявлено (p>0,05). Пациенты с ЖТА отличались от больных без ЖТА меньшими значениями продольной деформации базального сегмента передне-перегородочной стенки ЛЖ (–3 [–6; 2] и –6,5 [–9,8; –3,3] соответственно, p=0,03), базального сегмента задне-перегородочной стенки ЛЖ (–6 [–8; –3] и –8 [–11; –5,3] соответственно, p=0,01), а также среднего сегмента нижней стенки ЛЖ (–3 [–6; 2] и –6 [ –9; –1,5] соответственно, p=0,04).

Таблица 2. Основные параметры ЭхоКГ и спекл-трекинг ЭхоКГ исследуемых групп

Примечание. ЖТА — желудочковые тахиаритмии; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; КДО — конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; МД — механическая дисперсия; GLS — глобальная продольная деформация.

При сравнении пациентов 2 групп в наибольшей степени обращали внимание различия МД ЛЖ. У пациентов с ЖТА значение МД ЛЖ было достоверно больше, чем у пациентов без ЖТА (143,1 [116,5; 182,6;] и 90,2 [77,59; 118,24] соответственно, p<0,001). По результатам ROC-анализа диагностической значимостью в отношении развития ЖТА обладала величина МД ЛЖ, превышающая 120 мс (площадь под ROC-кривой — 0,817, чувствительность — 73,3%, специфичность — 80%).

Таким образом, результатом этого раздела работы явилось выявление маркеров, предрасполагающих к развитию ЖТА, а именно МД ЛЖ, продольной деформации базального сегмента перегородочной стенки и среднего сегмента нижней стенки ЛЖ.

Сравнительный анализ показателей 12-канального суточного мониторирования ЭКГ пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ЖТА

По результатам однофакторного анализа показателей вариабельности сердечного ритма статистически значимые различия между группами пациентов с наличием и отсутствием ЖТА были выявлены исключительно по показателю TINN (триангулярный индекс) (311 [35; 471] и 438 [316; 613], соответственно, p=0,04) (табл. 3). Параметры суточной частоты сердечных сокращений, а также все остальные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов исследуемых групп значимо не различались. Несмотря на отсутствие различий между исследуемыми группами пациентов по средним значениям продолжительности комплекса QRS, величина стандартного отклонения среднего значения длительности комплекса QRS в ночные часы была большей в группе пациентов с ЖТА (2 [2; 3]), по сравнению с пациентами без ЖТА (2 [1; 2]), p=0,049. Показатель стандартного отклонения среднего значения длительности комплекса QRS в дневные часы, также как и оценка желудочковой эктопической активности, сигнал-усредненной ЭКГ (поздние потенциалы желудочков), показатели микроальтернации зубца Т статистически не различались в исследуемых группах (p>0,05). Таким образом, были определены 2 показателя (TINN и стандартное отклонение среднего значения длительности комплекса QRS в ночные часы), оценка которых возможна для более точной стратификации риска.

Таблица 3. Основные параметры 12-канальной ХМЭКГ исследуемых групп

Примечание. ЖТА — желудочковые тахиаритмии; ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; ЖТ — желудочковая тахикардия; SDNN — стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R; TINN — треугольная интерполяция гистограммы NN-интервалов.

Многофакторный анализ показателей эхокардиографии и 12-канального суточного мониторирования ЭКГ пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ЖТА

На основании однофакторного анализа и определенных по данным ROC-анализа оптимальных отрезных значений (табл. 4), методом логистической регрессии проведен однофакторный анализ с последующим выявлением многофакторной модели: МД ≥120 мс, продольная деформация базального сегмента задне-перегородочной стенки ЛЖ ≤(–)8%, стандартное отклонение среднего значение QRS в ночные часы ≥3 мс, имеющей наибольшую статистическую значимость в прогнозировании ЖТА (табл. 5). Наличие 2 и более вышеуказанных признаков было ассоциировано с возникновением ЖТА с точностью 77% (чувствительность — 73%, специфичность — 80%).

Таблица 4. ROC-анализ клинико-инструментальных показателей в отношении наличия ЖТА у исследованных пациентов

Примечание. ЖТА — желудочковые тахиаритмии; МД — механическая дисперсия; ЛЖ — левый желудочек; TINN — треугольная интерполяция гистограммы NN-интервалов; ДИ — доверительный интервал.

Таблица 5. Однофакторный и многофакторный анализ показателей ЭхоКГ и 12-канального суточного мониторирования ЭКГ

Примечание. Многофакторная модель: МД ≥120 мс, продольная деформация базального сегмента задне-перегородочной стенки ЛЖ ≤–8%, стандартное отклонение среднего значение QRS в ночные часы ≥3 мсек. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ЖТА — желудочковые тахиаритмии; МД — механическая дисперсия; ЛЖ — левый желудочек; TINN — треугольная интерполяция гистограммы NN интервалов.

Обсуждение

По результатам нашего исследования, показатель МД ЛЖ вызвал наибольший интерес в отношении возможности его применения для оценки риска возникновения ЖТА. Данный параметр не однократно изучался в различных исследованиях, в том числе в крупном метаанализе 2017 г. [5], в котором МД ЛЖ также выражалась в большем численном значении в группах пациентов со структурной патологией сердца различной этиологии с наличием ЖТА по сравнению с пациентами без ЖТА. В результате метаанализа было выявлено, что в 5 из 7 исследований оптимальное пороговое значение МД ЛЖ составляло более 60 мс для пациентов с ЖТА. Однако стоит отметить, что пациенты, анализировавшиеся в данном метаанализе,vb обладали более сохранными по сравнению с пациентами нашего исследования значениями ФВ ЛЖ (среднее значение от 31,4±9,9 до 54,8±11,2), что может объяснять полученное нами более высокое пороговое значение МД ЛЖ у пациентов с ЖТА, а именно ≥120 мс.

Интерес представляют результаты, полученные F. Guerra и соавт. [6], характеризующие вклад GLS в оценку риска возникновения ЖТА. Значение GLS было достоверно меньше в группе пациентов с последующими срабатываниями устройств с функцией дефибриллятора. Однако показатель МД ЛЖ не показал статистически значимых различий в группе пациентов с ЖТА и без ЖТА, что может быть связано с дизайном исследования, согласно которому за наличие или отсутствие ЖТА принимались эпизоды срабатывания устройств с функцией дефибриллятора за период наблюдения без учета анамнестических данных о наличии ЖТА. Результаты, приведенные в метаанализе H. Kawakami и соавт. [5] также, как и наше исследование, сообщают об отсутствующей статистической значимости параметра GLS как маркера риска развития ЖТА.

Общеизвестно, что постинфарктный кардиосклероз нижней стенки левого желудочка в большей степени предрасполагает к развитию ЖТА, нежели поражение передней стенка ЛЖ [8]. Это соответствует результату, полученному в нашем исследовании, указывающему на достоверно меньшее значение продольной деформации среднего сегмента нижней стенки ЛЖ в развитии ЖТА. Существуют данные о роли автономной нервной системы в патогенезе ЖТА и ВСС [9]. В нашем исследовании выявлены достоверно более низкие значения показателя вариабельности сердечного ритма — TINN у пациентов с ЖТА. В то же время выявленное при помощи спекл-трекинг ЭхоКГ статистически значимое различие параметров продольной деформации базального сегмента перегородочной стенки ЛЖ может быть связано как с наличием полной блокады одной из ножек пучка Гиса и связанной с ней диссинхронии миокарда, так и с более обширной постинфарктной рубцовой зоной. Выявленный чаще встречающийся у пациентов с ЖТА в ночные часы показатель стандартного отклонения среднего значения длительности комплекса QRS требует дальнейшего изучения. Вероятнее всего речь идет о более выраженной частотно-зависимой изменчивости длительность комплекса QRS у пациентов с благоприятным прогнозом.

Интерес представляет дальнейшее исследование данной темы с использованием трехмерной спекл-трекинг ЭХОКГ, а именно изучение возможностей в оценке риска возникновения ЖТА у пациентов со структурной патологией сердца параметра площади глобальной деформации, который отражает суммарную региональную и глобальную деформацию миокарда ЛЖ [10].

Ограничением нашего исследования является небольшой объем выборки обследованных пациентов. Несмотря на то, что были использованы непараметрические методы статистического анализа, позволяющие проводить расчеты даже на относительно небольших группах, различия в показателях 12-канального ХМЭКГ, а именно вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, микроальтернации зубца Т, можно упустить в связи с наличием ограничений в применении данных методов диагностики риска развития ЖТА, таких как наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады II—III степени, наличия полных блокад ножек пучка Гиса. При этом особую роль приобретает анализ МД ЛЖ именно у лиц с вышеописанными нарушениями ритма и проводимости сердца, в связи с отсутствием зависимости данного показателя от указанных состояний. Кроме того, МД ЛЖ в отличие от общепринятых параметров ЭхоКГ, используемых для определения систолической и диастолической функции ЛЖ является показателем, имеющим низкую зависимость от оператора.

Заключение

Новый показатель МД ЛЖ по данным спекл-трекинг ЭхоКГ может быть прогностически значимым для более точной стратификации риска ВСС и ЖТА у пациентов со структурной патологией сердца, ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. У данной категории больных совместное использование параметров спекл-трекинг ЭхоКГ и 12-канального ХМЭКГ также может повысить эффективность индивидуальной оценки риска ВСС и ЖТА у пациентов исследуемой нами группы. Однако для дальнейшего внедрения в клиническую практику требуется продолжение исследований в этом направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов