Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Агаева Р.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Данилов Н.М.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Щелкова Г.В.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Сагайдак О.В.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Матчин Ю.Г.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Чазова И.Е.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Место интервенционных методов лечения больных рефрактерной артериальной гипертонией в современной кардиологии

Авторы:

Агаева Р.А., Данилов Н.М., Щелкова Г.В., Сагайдак О.В., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(2): 22‑25

Просмотров: 572

Загрузок: 13

Как цитировать:

Агаева Р.А., Данилов Н.М., Щелкова Г.В., Сагайдак О.В., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Место интервенционных методов лечения больных рефрактерной артериальной гипертонией в современной кардиологии. Кардиологический вестник. 2018;13(2):22‑25.
Agaeva RA, Danilov NM, Shelkova GV, Sagaydak OV, Matchin YuG, Chazova IE. The role of intervention methods of treatment of patients with resistant hypertension in contemporary cardiology. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(2):22‑25. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813222

?>

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В настоящее время для лечения больных АГ существует большой арсенал современных гипотензивных препаратов, которые успешно применяются в клинической практике. Однако, несмотря на большие успехи медикаментозного лечения, у 10—20% пациентов с АГ не удается достичь целевого уровня артериального давления (АД) даже при применении всех возможных медикаментозных подходов, изменении образа жизни и высокой приверженности к лечению [1—3]. Этот вариант АГ называется истинной рефрактерной артериальной гипертонией (РАГ) и представляет собой актуальную проблему кардиологии. Наличие РАГ во много раз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение данной группы больных является не только сложной, но порой и неразрешимой задачей для клинициста. Такая ситуация привела к поиску нефармакологических интервенционных подходов к лечению больных АГ. В настоящее время при РАГ возможно применение интервенционных методов лечения, обеспечивающих снижение АД [2, 3]. Наиболее активно используют в клинической практике 3 метода: радиочастотную денервацию почечных артерий (РДН), стимуляцию барорецепторов каротидного синуса, формирование центральной илеофеморальной артериовенозной фистулы.

РДН и стимуляция бароцепторов каротидного синуса имеют схожий механизм действия — уменьшение гиперактивности симпатической части вегетативной нервной системы (С-ВНС), тогда как принцип работы центральной фистулы основан на снижении объема крови в артериальном русле. Для всех методов разработаны специальные устройства и техника их использования. Более 10 лет ведутся клинические исследования данных методов и внедрение их в клиническую практику. На территории Российской Федерации (РФ) зарегистрировано устройство для проведения РДН, и с 2007 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова успешно проводится лечение пациентов с РАГ с использованием данной технологии [1, 3—5].

Стимуляция барорецепторов каротидного синуса. Одной из важнейших частей нейрогенной регуляции кровообращения является барорефлекс каротидного синуса. Чувствительные волокна барорецепторов правого и левого каротидного синусов, реагируя на растяжение сосудистой стенки, отправляют эфферентные сигналы в ядро солитарного тракта. Далее импульсы передаются в сосудодвигательный центр (продолговатый мозг), где происходит регулирование симпатической активности. В результате возникает возбуждение депрессорной части симпатического центра [6]. Это приводит к снижению тонуса С-ВНС, что является основным принципом работы данной технологии.

В 2005 г. началось первое исследование стимуляции барорецепторов каротидного синуса у больных РАГ, которое получило название «device based therapy of hypertension» (DEBuT-HT) [7]. В это исследование были включены 46 пациентов. Всем им было имплантировано устройство Rheos для стимуляции барорецепторов каротидного синуса с обеих сторон. После процедуры отмечалось снижение среднего систолического артериального давления (САДср)/среднего диастолического артериального давления (ДАДср) на 21/12 мм рт.ст. через 3 мес и на 33/22 мм рт.ст. через 2 года соответственно. В отдаленном периоде (через 4 года) на фоне постоянной работы данного устройства отмечалось снижение САДср на 53 мм рт.ст. [7]. Успешное применение системы Rheos послужило поводом для начала еще более крупных исследований [8—10]. Так, в 2011 г. завершилось двойное слепое исследование Rheos Pivotal Trial [11], в которое были включены 322 пациента. Однако результаты его не подтвердили эффективность и безопасность процедуры. В течение 6 мес работы устройства снижение АД на 10 мм рт.ст. и более выявлено не было. Важно отметить, что после процедуры отмечались преходящие (4,4%) или постоянные (4,8%) симптомы повреждения лицевого нерва. Позже были опубликованы результаты отдаленного периода, в котором отмечалось снижение офисного САД на 30 мм рт.ст. через 53 мес.

В настоящее время на смену Rheos пришло второе поколение устройства — Barostim Neo [6]. Эта система представляет собой небольшой генератор, который устанавливается в один каротидный синус и подает более длительное электрическое воздействия, чем устройство первого поколения. Проведено первое открытое многоцентровое исследование с использованием Barostim neo. Система была имплантирована 33 пациентам. Продемонстрировано снижение офисного САД/ДАД на 26/12 мм рт.ст. через 6 мес [6]. В настоящее время проводится набор в рандомизированное клиническое испытание Barostim Neo HTN Pivotal Trial, в которое планируется включить 310 пациентов [12].

Радиочастотная денервация почечных артерий. В основе механизма действия метода лежит радиочастотная абляция симпатических нервных волокон почечных артерий, проходящих в стенке этих артерий. Стимуляция почечных симпатических нервов ведет к выбросу норадреналина, что вызывает стимуляцию β1-рецепторов (ответственных за выброс ренина) и α1-рецепторов (задержка натрия, сужение почечных сосудов) [13, 14]. Радиочастотная аблация симпатических нервных волокон почечных артерий приводит к устранению данных явлений.

В 2009 г. опубликованы результаты первого крупного исследования данного метода SYMPLICITY-HTN-1 c применением одноэлектродного устройства первого поколения Medtronic Ardian Symplicity Catheter System [13, 15]. По данным SYMPLICITY-HTN-1 отмечалось снижение офисного САДср/ДАДср на 22/10 мм рт.ст. [14]. В 2009 г. начато второе клиническое испытание SYMPLICITY-HTN-2 [16, 17]. В нем приняли участие 106 пациентов: 52 была проведена РДН и 54 были включены в контрольную группу. Было продемонстрировано снижение офисного САД/ДАД в основной группе на 32±23/12±11 мм рт.ст., в контрольной группе достоверного снижения АД не отмечалось [16].

В РФ денервация почечных артерий моноэлектродным устройством впервые выполнена в 2011 г. в НМИЦ НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова [1, 3]. Через год после РДН отмечались стойкий гипотензивный эффект [1, 3] и органопротективные свойства в виде улучшения показателей жесткости артериальной стенки и снижения массы миокарда левого желудочка [18, 19].

В 2011 г. был начат отбор пациентов в многоцентровое рандомизированное слепое контролируемое исследование SYMPLICITY-HTN-3 [20]. В него были включены 530 пациентов, эффективность процедуры оценивалась в течение 6 мес. В 2014 г. были опубликованы первые результаты, по данным которых достоверных различий по снижению САД между группой пациентов, которым проводилась РДН, и группой пациентов, у которых была выполнена имитация процедуры, выявлено не было. В первой группе снижение офисного САД/ДАД после вмешательства составило 12/5 мм рт.ст., а в группе контроля — 14/7 мм рт.ст. [20].

Эффективность методики денервации почечных артерий, оцениваемая с использованием моноэлектродных устройства, не оправдала ожиданий [20]. Это привело к поиску возможных причин отрицательных результатов, среди которых как неправильный отбор пациентов для проведения вмешательства, так и недостатки одноэлектродных устройств.

Так, в 2013 г. были опубликованы результаты многоцентрового клинического исследования REDUCE-HTN, в котором применялось мультиэлектродное устройство второго поколения Vessix Renal Denervation System [21]. В это исследование были включены 146 больных в 23 центрах Европы, Австралии и Новой Зеландии. Через 6 мес после процедуры отмечалось статистически значимое снижение офисного САД на 24,6 мм рт.ст. и ДАД на 10,3 мм рт.ст. Через 12 мес офисные САД и ДАД снизились на 29,6 и 13,6 мм рт.ст. соответственно [21]. В 2015 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова впервые была проведена денервация почечных артерий с использования системы второго поколения [4].

В 2017 г. были опубликованы результаты рандомизированного простого слепого контролируемого исследования SPYRAL HTN-OFF MED STUDY [22], целью которого была оценка эффективности РДН с использованием мультиэлектродного устройства. Первые результаты были продемонстрированы у 80 пациентов, из которых 38 прошли денервацию почечных артерий, 42 были включены в контрольную группу. Через 3 мес после проведения РДН по данным офисного измерения отмечалось уменьшение САД и ДАД на 10 и 5,3 мм рт.ст. соответственно. В то же время в группе контроля не отмечалось существенного снижения САД и ДАД на 2,3 и 0,3 мм.рт.ст соответственно. Показатели амбулаторного суточного мониторинга АД — САДср/ДАДср снизились на 5,5 и 4,8 мм рт. ст. соответственно в группе пациентов после денервации, в то время как в контрольной группе показатели уменьшились лишь на 0,5 и 0,4 мм рт.ст. соответственно [22].

Формирование центральной илеофеморальной артериовенозной фистулы. В отличие от представленных методов создание центральной илеофеморальной артериовенозной фистулы не связано с влиянием на С-ВНС. Этот метод направлен на уменьшение объема циркулирующей крови в артериальном русле, системного сосудистого сопротивления, а также посленагрузки на сердце, что ведет к снижению А.Д. Данный феномен достигается путем формирования сообщения между артериальной и низкорезистентной венозной системами диаметром не менее 4 мм [6, 23, 24]. Как правило, фистулу образуют между наружной подвздошной артерией и веной с применением нитинолового стент-подобного устройства (ROX АВ-фистула), устанавливаемого под рентгенологическим контролем [6, 23, 24]. Формирование анастомоза приводит к быстрому и гемодинамически значимому сбросу части артериальной крови в венозную систему, снижению системного сосудистого сопротивления и АД.

В 2015 г. были опубликованы результаты первого рандомизированного клинического испытания ROX CONTROL HTN STUDY [25], в котором изучалось снижение АД после формирования илеофеморальной фистулы у 100 пациентов с РАГ. Все они находились на адекватной многокомпонентной гипотензивной терапии и были разделены на группу контроля и тех, кому проводилось формирование артериовенозной (АВ) фистулы. Через 6 мес в группе АВ-фистулы офисное САД/ДАД, измеренное в стационаре и амбулаторных условиях, снизилось на 27/20 и 14/14 мм рт.ст. соответственно. При этом значимое снижение АД в контрольной группе не выявлено. Главное зарегистрированное осложнение после формирования АВ-фистулы — образование ипсилатерального венозного стеноза (29%), что успешно лечилось путем венопластики или стентирования. В небольшой подгруппе пациентов, не отреагировавших на денервацию почечных артерий, формирование центральной АВ-фистулы привело к значимому снижению офисного САД/ДАД на 34/22 мм рт.ст. Данный факт может свидетельствовать, что формирование АВ-фистулы может быть эффективно в случаях, когда механизм уменьшения симпатической гиперактивности оказался безуспешным [25, 26].

Заключение

В настоящем обзоре представлены основные нефармакологические подходы к лечению больных рефрактерной артериальной гипертонией. Пока ни один из этих методов не нашел своего места в алгоритме лечения больных рефрактерной артериальной гипертонией в рекомендациях Российского и Европейского общества кардиологов, однако находят применение на практике и в клинических исследованиях. Наиболее широко из указанных методов используется радиочастотная денервация почечных артерий как наиболее изученный и имеющей большую доказательную базу. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос отбора больных и выявления предикторов эффективности вмешательства, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований. Имея схожую с денервацией почечных артерий мишень воздействия, стимуляция барорецепторов каротидного синуса, является перспективным, но, вероятно, также потребует тщательного изучения критериев отбора пациентов. Формирование артериовенозной фистулы имеет принципиально новый подход к лечению больных рефрактерной артериальной гипертонией. Полученные результаты позволяют с оптимизмом смотреть на эффективность данной процедуры при лечении больных рефрактерной артериальной гипертонией вне зависимости от активности симпатической части вегетативной нервной системы. Однако требуется более длительное наблюдение за пациентами для изучения безопасности методики в отдаленном периоде.

Несмотря на ряд вопросов к эффективности инвазивных методов лечения больных рефрактерной артериальной гипертонии, у ряда пациентов они являются единственной возможностью снижения артериального давления — одного из ключевых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Данилов Николай Михайлович — к.м.н., старший научный сотрудник отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ; e-mail: ndanilov1@gmail.com; тел.: +7(495)414-6549

Агаева Регина Агаевна — клинический ординатор отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ; e-mail: reg-agava@mail.ru, тел.: +7(968)590-0604

Щелкова Галина Владимировна — младший научный сотрудник организационно-методического отдела, врач-кардиолог отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ; e-mail: galina03@yandex.ru; тел.: +7(495)414-6353

Сагайдак Олеся Владимировна — младший научный сотрудник отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ; e-mail: olesyasagaydak@gmail.com; тел.: +7(903)687-1239

Матчин Юрий Георгиевич — д.м.н., заведующий отдела рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ; e-mail: yumatchin@gmail.com; тел.: +7(495)414-6853

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail