Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В настоящее время для лечения больных АГ существует большой арсенал современных гипотензивных препаратов, которые успешно применяются в клинической практике. Однако, несмотря на большие успехи медикаментозного лечения, у 10—20% пациентов с АГ не удается достичь целевого уровня артериального давления (АД) даже при применении всех возможных медикаментозных подходов, изменении образа жизни и высокой приверженности к лечению [1—3]. Этот вариант АГ называется истинной рефрактерной артериальной гипертонией (РАГ) и представляет собой актуальную проблему кардиологии. Наличие РАГ во много раз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение данной группы больных является не только сложной, но порой и неразрешимой задачей для клинициста. Такая ситуация привела к поиску нефармакологических интервенционных подходов к лечению больных АГ. В настоящее время при РАГ возможно применение интервенционных методов лечения, обеспечивающих снижение АД [2, 3]. Наиболее активно используют в клинической практике 3 метода: радиочастотную денервацию почечных артерий (РДН), стимуляцию барорецепторов каротидного синуса, формирование центральной илеофеморальной артериовенозной фистулы.

РДН и стимуляция бароцепторов каротидного синуса имеют схожий механизм действия — уменьшение гиперактивности симпатической части вегетативной нервной системы (С-ВНС), тогда как принцип работы центральной фистулы основан на снижении объема крови в артериальном русле. Для всех методов разработаны специальные устройства и техника их использования. Более 10 лет ведутся клинические исследования данных методов и внедрение их в клиническую практику. На территории Российской Федерации (РФ) зарегистрировано устройство для проведения РДН, и с 2007 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова успешно проводится лечение пациентов с РАГ с использованием данной технологии [1, 3—5].

Стимуляция барорецепторов каротидного синуса. Одной из важнейших частей нейрогенной регуляции кровообращения является барорефлекс каротидного синуса. Чувствительные волокна барорецепторов правого и левого каротидного синусов, реагируя на растяжение сосудистой стенки, отправляют эфферентные сигналы в ядро солитарного тракта. Далее импульсы передаются в сосудодвигательный центр (продолговатый мозг), где происходит регулирование симпатической активности. В результате возникает возбуждение депрессорной части симпатического центра [6]. Это приводит к снижению тонуса С-ВНС, что является основным принципом работы данной технологии.

В 2005 г. началось первое исследование стимуляции барорецепторов каротидного синуса у больных РАГ, которое получило название «device based therapy of hypertension» (DEBuT-HT) [7]. В это исследование были включены 46 пациентов. Всем им было имплантировано устройство Rheos для стимуляции барорецепторов каротидного синуса с обеих сторон. После процедуры отмечалось снижение среднего систолического артериального давления (САД_ср)/среднего диастолического артериального давления (ДАД_ср) на 21/12 мм рт.ст. через 3 мес и на 33/22 мм рт.ст. через 2 года соответственно. В отдаленном периоде (через 4 года) на фоне постоянной работы данного устройства отмечалось снижение САД_ср на 53 мм рт.ст. [7]. Успешное применение системы Rheos послужило поводом для начала еще более крупных исследований [8—10]. Так, в 2011 г. завершилось двойное слепое исследование Rheos Pivotal Trial [11], в которое были включены 322 пациента. Однако результаты его не подтвердили эффективность и безопасность процедуры. В течение 6 мес работы устройства снижение АД на 10 мм рт.ст. и более выявлено не было. Важно отметить, что после процедуры отмечались преходящие (4,4%) или постоянные (4,8%) симптомы повреждения лицевого нерва. Позже были опубликованы результаты отдаленного периода, в котором отмечалось снижение офисного САД на 30 мм рт.ст. через 53 мес.

В настоящее время на смену Rheos пришло второе поколение устройства — Barostim Neo [6]. Эта система представляет собой небольшой генератор, который устанавливается в один каротидный синус и подает более длительное электрическое воздействия, чем устройство первого поколения. Проведено первое открытое многоцентровое исследование с использованием Barostim neo. Система была имплантирована 33 пациентам. Продемонстрировано снижение офисного САД/ДАД на 26/12 мм рт.ст. через 6 мес [6]. В настоящее время проводится набор в рандомизированное клиническое испытание Barostim Neo HTN Pivotal Trial, в которое планируется включить 310 пациентов [12].

Радиочастотная денервация почечных артерий. В основе механизма действия метода лежит радиочастотная абляция симпатических нервных волокон почечных артерий, проходящих в стенке этих артерий. Стимуляция почечных симпатических нервов ведет к выбросу норадреналина, что вызывает стимуляцию β₁-рецепторов (ответственных за выброс ренина) и α₁-рецепторов (задержка натрия, сужение почечных сосудов) [13, 14]. Радиочастотная аблация симпатических нервных волокон почечных артерий приводит к устранению данных явлений.

В 2009 г. опубликованы результаты первого крупного исследования данного метода SYMPLICITY-HTN-1 c применением одноэлектродного устройства первого поколения Medtronic Ardian Symplicity Catheter System [13, 15]. По данным SYMPLICITY-HTN-1 отмечалось снижение офисного САД_ср/ДАД_ср на 22/10 мм рт.ст. [14]. В 2009 г. начато второе клиническое испытание SYMPLICITY-HTN-2 [16, 17]. В нем приняли участие 106 пациентов: 52 была проведена РДН и 54 были включены в контрольную группу. Было продемонстрировано снижение офисного САД/ДАД в основной группе на 32±23/12±11 мм рт.ст., в контрольной группе достоверного снижения АД не отмечалось [16].

В РФ денервация почечных артерий моноэлектродным устройством впервые выполнена в 2011 г. в НМИЦ НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова [1, 3]. Через год после РДН отмечались стойкий гипотензивный эффект [1, 3] и органопротективные свойства в виде улучшения показателей жесткости артериальной стенки и снижения массы миокарда левого желудочка [18, 19].

В 2011 г. был начат отбор пациентов в многоцентровое рандомизированное слепое контролируемое исследование SYMPLICITY-HTN-3 [20]. В него были включены 530 пациентов, эффективность процедуры оценивалась в течение 6 мес. В 2014 г. были опубликованы первые результаты, по данным которых достоверных различий по снижению САД между группой пациентов, которым проводилась РДН, и группой пациентов, у которых была выполнена имитация процедуры, выявлено не было. В первой группе снижение офисного САД/ДАД после вмешательства составило 12/5 мм рт.ст., а в группе контроля — 14/7 мм рт.ст. [20].

Эффективность методики денервации почечных артерий, оцениваемая с использованием моноэлектродных устройства, не оправдала ожиданий [20]. Это привело к поиску возможных причин отрицательных результатов, среди которых как неправильный отбор пациентов для проведения вмешательства, так и недостатки одноэлектродных устройств.

Так, в 2013 г. были опубликованы результаты многоцентрового клинического исследования REDUCE-HTN, в котором применялось мультиэлектродное устройство второго поколения Vessix Renal Denervation System [21]. В это исследование были включены 146 больных в 23 центрах Европы, Австралии и Новой Зеландии. Через 6 мес после процедуры отмечалось статистически значимое снижение офисного САД на 24,6 мм рт.ст. и ДАД на 10,3 мм рт.ст. Через 12 мес офисные САД и ДАД снизились на 29,6 и 13,6 мм рт.ст. соответственно [21]. В 2015 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова впервые была проведена денервация почечных артерий с использования системы второго поколения [4].

В 2017 г. были опубликованы результаты рандомизированного простого слепого контролируемого исследования SPYRAL HTN-OFF MED STUDY [22], целью которого была оценка эффективности РДН с использованием мультиэлектродного устройства. Первые результаты были продемонстрированы у 80 пациентов, из которых 38 прошли денервацию почечных артерий, 42 были включены в контрольную группу. Через 3 мес после проведения РДН по данным офисного измерения отмечалось уменьшение САД и ДАД на 10 и 5,3 мм рт.ст. соответственно. В то же время в группе контроля не отмечалось существенного снижения САД и ДАД на 2,3 и 0,3 мм.рт.ст соответственно. Показатели амбулаторного суточного мониторинга АД — САД_ср/ДАД_ср снизились на 5,5 и 4,8 мм рт. ст. соответственно в группе пациентов после денервации, в то время как в контрольной группе показатели уменьшились лишь на 0,5 и 0,4 мм рт.ст. соответственно [22].

Формирование центральной илеофеморальной артериовенозной фистулы. В отличие от представленных методов создание центральной илеофеморальной артериовенозной фистулы не связано с влиянием на С-ВНС. Этот метод направлен на уменьшение объема циркулирующей крови в артериальном русле, системного сосудистого сопротивления, а также посленагрузки на сердце, что ведет к снижению А.Д. Данный феномен достигается путем формирования сообщения между артериальной и низкорезистентной венозной системами диаметром не менее 4 мм [6, 23, 24]. Как правило, фистулу образуют между наружной подвздошной артерией и веной с применением нитинолового стент-подобного устройства (ROX АВ-фистула), устанавливаемого под рентгенологическим контролем [6, 23, 24]. Формирование анастомоза приводит к быстрому и гемодинамически значимому сбросу части артериальной крови в венозную систему, снижению системного сосудистого сопротивления и АД.

В 2015 г. были опубликованы результаты первого рандомизированного клинического испытания ROX CONTROL HTN STUDY [25], в котором изучалось снижение АД после формирования илеофеморальной фистулы у 100 пациентов с РАГ. Все они находились на адекватной многокомпонентной гипотензивной терапии и были разделены на группу контроля и тех, кому проводилось формирование артериовенозной (АВ) фистулы. Через 6 мес в группе АВ-фистулы офисное САД/ДАД, измеренное в стационаре и амбулаторных условиях, снизилось на 27/20 и 14/14 мм рт.ст. соответственно. При этом значимое снижение АД в контрольной группе не выявлено. Главное зарегистрированное осложнение после формирования АВ-фистулы — образование ипсилатерального венозного стеноза (29%), что успешно лечилось путем венопластики или стентирования. В небольшой подгруппе пациентов, не отреагировавших на денервацию почечных артерий, формирование центральной АВ-фистулы привело к значимому снижению офисного САД/ДАД на 34/22 мм рт.ст. Данный факт может свидетельствовать, что формирование АВ-фистулы может быть эффективно в случаях, когда механизм уменьшения симпатической гиперактивности оказался безуспешным [25, 26].