Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Имаев Т.Э.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Комлев А.Е.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Саличкин Д.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Лепилин П.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Колегаев А.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Терновой С.К.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Транскатетерное протезирование аортального клапана при горизонтально расположенном корне аорты

Авторы:

Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саличкин Д.В., Лепилин П.М., Колегаев А.С., Терновой С.К., Акчурин Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(1): 40‑44

Просмотров: 473

Загрузок: 13

Как цитировать:

Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саличкин Д.В., Лепилин П.М., Колегаев А.С., Терновой С.К., Акчурин Р.С. Транскатетерное протезирование аортального клапана при горизонтально расположенном корне аорты. Кардиологический вестник. 2018;13(1):40‑44.
Imaev TE, Komlev AE, Salichkin DV, Lepilin PM, Kolegaev AS, Ternovoy SK, Akchurin RS. Transcateter aortic valve implantation in horisontal aortic root. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(1):40‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813140-44

?>

С момента первой имплантации эндопротеза аортального клапана (АК) Аланом Крибье прошло почти 15 лет [1] За это время произошла революция в отношении мирового медицинского сообщества к методу транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК). На заре своего становления ТИАК рассматривалась как уникальная операция отчаяния у практически безнадежных больных, тогда как в настоящее время данный метод получил признание в качестве альтернативы традиционному протезированию АК у больных из группы высокого хирургического риска и занял достойное место в европейских и североамериканских рекомендациях по лечению заболеваний клапанов сердца. Более того, постоянно накапливающиеся данные клинических исследований, посвященных результатам ТИАК, подготавливают необходимую доказательную базу для экспансии транскатетерных технологий во все области кардиохирургии и инвазивной кардиологии [2]. Немалое значение в успехе процедуры ТИАК имеет тщательный отбор пациентов. Если первые имплантации выполнялись в основном трансфеморальным или трансапикальным путем, то в настоящее время с накоплением опыта и совершенствованием систем доставки эндопротезов существует ряд альтернативных методов доставки устройств (подключичная и сонная артерии, восходящая аорта). По этой причине число больных, которым раньше могли отказать в операции ввиду отсутствия сосудистого доступа сводится практически к нулю [3]. Исходя из этого основным анатомическим фактором, определяющим техническую возможность выполнения операции ТИАК, является анатомия корня аорты (размеры фиброзного кольца АК, синусов Вальсальвы, восходящей аорты, выраженность кальциноза, количество створок АК и т. д.) [4]. Еще одним моментом, который усложняет выполнение процедуры и нередко служит причиной выбора трансапикального способа доставки, а иногда и отказа от операции, является высокая ангуляция восходящей аорты или так называемая горизонтальная аорта [5]. Ниже представлен наш собственный опыт эндопротезирования АК у больных с горизонтальной аортой, у которых применялись различные методы решения данной проблемы.

Материал и методы

В период с 2010 по 2016 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова выполнено более 400 операций ТИАК по поводу различной патологии А.К. При ретроспективном анализе историй болезней и результатов предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ангиографии выявлены 35 пациентов с выраженной ангуляцией восходящей аорты, которые составили группу с горизонтально расположенным корнем аорты. Анализ результатов лечения больных в этой группе включал оценку технического успеха процедуры, гемодинамических показателей работы протеза и осложнений процедуры ТИАК (дислокация протеза, потребность в искусственном водителе ритма, наличие парапротезной регургитации и т. д.).

Результаты

Горизонтальный характер корня аорты определяли на основании данных МСКТ-ангиографии (рис. 1)

Рис. 1. Определение угла корня аорты по данным МСКТ. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
и интра-операционной ангиографической картины (рис. 2).
Рис. 2. Ангиограмма горизонтального корня аорты.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных Примечание. Данные представлены в виде М±m или абсолютного числа больных (%); ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс.
Все больные были пожилого возраста, у большинства имелись выраженная сердечная недостаточность и операции на сердце в анамнезе, а также ряд сопутствующих заболеваний (болезни легких, ишемическая болезнь мозга и т. д.), которые в совокупности позволили относить этих больных к группе высокого хирургического риска. В табл. 2 отображены
Таблица 2. Эхокардиографическая характеристика обследованных пациентов Примечание. АК — аортальный клапан
основные эхокардиографические показатели обследованных больных.

В зависимости от анатомии пациента применяли разнообразные устройства и техники имплантации с применением различных способов доставки. При выборе вида эндопротеза и способа его доставки в основном опирались на анатомию АК и анатомию сосудистой системы пациента. Спектр использованных протезов и виды сосудистого доступа отображены в табл. 3.

Таблица 3. Разновидности и способы доставки биопротезов АК у обследуемых больных Примечание. АК — аортальный клапан.
Согласно представленным данным, несмотря на скомпрометированную анатомию, чаще всего ТИАК выполняли транссосудистым путем. При этом важно отметить, что в большинстве случаев горизонтально расположенного корня аорты протез имплантировали на супержестких проводниках, поскольку использование стандартных, рекомендуемых проводников в такой ситуации часто не позволяет адекватно позиционировать протез в нужной плоскости. Виды используемых проводников для каждого из протезов представлены на рис. 3.
Рис. 3. Разновидности проводников, на которых выполнялась ТИАК. ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана.

Технический успех процедуры был достигнут во всех случаях. Средние градиенты давления на АК до и после хирургического вмешательства отображены на рис. 4.

Рис. 4. Динамика среднего градиента на АК до и после ТИАК. АК — аортальный клапан; ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана.

Осложнения, развившиеся после процедуры, отображены в табл. 4.

Таблица 4. Виды и частота развития осложнений после процедуры ТИАК у больных с горизонтальным корнем аорты Примечание. ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана; ЭКС — электрокардиостимулятор.
Как видно из продемонстрированных данных, при обращении должного внимания на технические особенно проведения процедуры ТИАК, частота осложнений в группе пациентов с горизонтальной аортой не выше, чем в общей популяции пациентов АС, которым проводится эндоваскулярная коррекция порока.
Таблица 4. Виды и частота развития осложнений после процедуры ТИАК у больных с горизонтальным корнем аорты Примечание. ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана; ЭКС — электрокардиостимулятор.
Таблица 4 (окончание). Виды и частота развития осложнений после процедуры ТИАК у больных с горизонтальным корнем аорты Примечание. ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана; ЭКС — электрокардиостимулятор.

Обсуждение

Y. Abramowitz и соавт. [6] в своем анализе результатов лечения 582 пациентов показали, что у лиц с горизонтальным корнем аорты, которым выполнялась ТИАК самораскрывающимся протезом, реже, чем при применении баллон-расширяемого клапана, достигался успех процедуры (76% против 96%), имелись большая потребность в имплантации второго протеза (22% против 4%) и более частая необходимость в постдилатации (48% против 14%). Однако сами авторы отметили, что данные результаты могут быть обусловлены тем, что центр, на базе которого проводилось исследование, имеет больший опыт имплантации баллон-расширяемых протезов (480 больных), чем самораскрывающихся (102 случая) [6]. Представленная нами группа пациентов таких различий не имела; более того, полученные нами данные сопоставимы с результатами лечения когорты больных с благоприятной анатомией корня аорты [7]. Безусловно, управляемая система доставки баллон-расширяемого биопротеза существенно упрощает имплантацию у больных с горизонтальной аортой.

Горизонтальное расположение корня аорты само является фактором, усложняющим процедуру ТИАК. По этой причине некоторые авторы рекомендуют воздержаться от транссосудистого подхода в лечении таких больных и рассматривают у них возможность трансапикальной имплантации биопротеза [8], поскольку в этом случае удается довольно просто добиться оптимальной позиции эндопротеза в корне аорты, чего нельзя достичь при традиционном трасфеморальном подходе по общепринятой методике. Особое внимание в случае горизонтальной аорты следует уделять выбору проводника, на котором выполняются позиционирование и имплантация биопротеза.

На рис. 5 отображены

Рис. 5. Неправильное размещение эндопротеза в плоскости фиброзного кольца АК. а — неадекватная позиция эндопротеза в корне аорты; б — глубокая имплантация биопротеза CoreValve; АК — аортальный клапан; ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана.
неправильное размещение эндопротеза в плоскости фиброзного кольца АК по причине неадекватного расположения проводника и неудовлетворительный результат имплантации, который часто приводит к осложнениям (тяжелая регургитация, митральная недостаточность, полная поперечная блокада). Чаще всего это происходит вследствие того, что проводник, на котором выполняются позиционирование и имплантация, выкладывается по внутренней курватуре аорты, а не по наружной. В случае с горизонтальной аортой расположение проводника невозможно прогнозировать, поэтому необходимо иметь в арсенале весь спектр проводников с различной жесткостью (табл. 4) [9], поскольку каждый из них обладает различной управляемостью, и зачастую инструмент приходится подбирать во время операции эмпирическим путем.

В нашей практике чаще применялся проводник Lunderqust, который более чем в 2 раза жестче, чем рекомендуемые для ТИАК (см. табл. 4). Однако у ряда пациентов с горизонтальной аортой имплантацию биопротеза удалось выполнить на стандартном проводнике (см. рис. 3) Необходимо также учитывать, что применение супержестких проводников повышает риск интраоперационного повреждения левого желудочка. Поэтому, по нашему мнению, процедуру ТИАК даже в условиях сложной анатомии необходимо начинать с использования стандартных проводников, а применение сверхжестких инструментов должно рассматриваться в качестве вынужденной меры.

Заключение

Горизонтально расположенный корень аорты представляет технические трудности для хирургов при процедуре ТИАК. Однако наличие в арсенале всей линейки транскатетерных клапанов и проводников различной степени жесткости, а также накопленный опыт выполнения процедуры ТИАК позволяют нивелировать данную проблему без ухудшения результатов лечения.

Имаев Т.Э. является клиническим консультантом компаний Edwards Lifescience и Medtronic, остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Акчурин Ренат Сулейманович — д.м.н., акад. РАН рук. отдела сердечно-сосудистой хирургии

Имаев Тимур Эмвярович — д.м.н., рук. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Комлев Алексей Евгеньевич — врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии

Терновой Сергей Константинович — д.м.н., акад. РАН, рук. отдела томографии

Лепилин Петр Михайлович — к.м.н., с.н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Колегаев Александр Сергеевич — к.м.н., н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail