Первое упоминание о лечении анальных фистул при помощи нити «сетон» (лат.: seta, англ.: bristle — щетина) встречается в работах Гиппократа, датированных четвертым столетием до нашей эры. Ученый предлагал вводить в свищевой ход обернутую конским волосом льняную нить, и постепенно затягивать ее до полного прорезывания «плоти» [2]. В англоязычной литературе такой способ лечения получил название «cutting seton» (режущая, пересекающая лигатура). Учитывая низкую частоту рецидивов заболевания после операции, составляющую по разным данным от 5 до 15%, способ долгое время вызывал широкий интерес у хирургов и использовался в повсеместной практике в различных модификациях [6, 10, 11, 23, 24, 30].
Однако функциональные результаты лечения в послеоперационном периоде не столь утешительны. Так, нарушение функции держания кишечного содержимого, независимо от степени проявления, отмечено у 12% пациентов [17]. В связи с этим применение режущей лигатуры на сегодняшний день имеет ограниченные показания.
Другой вариант использования лигатуры основан на дренировании параректального абсцесса и свищевого хода без тугого затягивания (англ.: «loose seton» — свободная лигатура). Методика активно используется при острых парапроктитах, обладая очевидными преимуществами. Дренаж выполняет основную функцию лечения гнойных ран, обеспечивая отток экссудата из области воспаления, и позволяет проводить адекватную санацию полости абсцесса, что способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса и заживлению раны.
В последние годы в клиническую практику активно внедряются сфинктеросохраняющие операции, такие как иссечение свища с низведением лоскута прямой кишки, применение биопластических материалов (fistula plug), перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT), введение в свищевой ход фибринового клея (fibrin glue), методики с использованием видеоассистенции, диодного лазера и др. Главным преимуществом указанных методик является отсутствие повреждающего воздействия на волокна анального сфинктера. Важным условием, влияющим на хорошие результаты лечения при их использовании, являются наличие прямого свищевого хода и отсутствие воспалительных инфильтратов, затеков в окружающих его тканях. Для достижения этих условий многими хирургами предлагается использовать дренирующую лигатуру, которая устанавливается в свищевой ход перед радикальным этапом на непродолжительный период. Это позволяет адекватно дренировать параректальные гнойные полости, контролировать воспалительный процесс, а также способствует формированию свищевого хода с образованием вокруг лигатуры фиброзных тканей, что в последующем может упростить выполнение сфинктеросохраняющей операции [6].
Так, американские ученые из клиники Кливленда выявили статистически значимые различия в результатах лечения между группой пациентов, которым выполняли дренирование параректального абсцесса лигатурой перед радикальной операцией по поводу парапроктита с низведением лоскута стенки прямой кишки в анальный канал и группой, в которой дренирование не производилось (73,2% против 51,2% положительных результатов, p=0,025) [22]. В то же время преимущества установки дренирующей лигатуры в свищевой ход при хроническом парапроктите не столь однозначны. Многие авторы указывают на отсутствие доказанных преимуществ подхода с предварительной установкой лигатуры перед сфинктеросохраняющим этапом лечения [13, 16].
В данном обзоре проведен анализ результатов применения дренирующей лигатуры перед выполнением радикального этапа лечения по поводу свищей прямой кишки.
В базах Elibrary, Pubmed и Google Scholar был выполнен поиск публикаций с использованием ключевых слов и словосочетаний: seton AND «rectal fistula» или «rectal» AND «fistula» или «rectal fistula» или «anal» AND «fistula» или «anal fistula», а также «дренирующая лигатура», «сетон», «свищ прямой кишки». Анализировали исключительно англоязычные и русскоязычные источники, опубликованные в научных журналах. Всего обработаны данные 151 работы, опубликованной в период с 1984 по 2017 г. Критериями включения явились исследования, в которых в качестве радикального этапа выполнялись такие сфинктеросохраняющие операции, как перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT), предложенная A. Rojanasakul в 2007 г. [18], и иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия лоскутом стенки прямой кишки. Исключения из анализа осуществлялось в несколько этапов. На первом этапе исключены обзоры литературы, метаанализы и публикации в виде коротких резюме, а так же исследования, где завершающим этапом лечения было введение в свищевой ход фибринового клея или установка коллагенового имплантата. Это обусловлено необходимостью дренировать фистулу в обязательном порядке на 6—12 нед до стихания воспаления, что резюмировано на Чикагском конгрессе колоректальных хирургов в 2007 г. [27] и привело к недостаточному количеству данных для сравнения.
На втором этапе исключены работы, в которых выполнялись модифицированные варианты операций или применялись вмешательства с использованием дополнительных биологических имплантатов, исследования, где проводилось лечение свищей прямой кишки у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Так же исключались оригинальные статьи, где авторы либо не указывали на применение дренирующей лигатуры, либо не давали четкую количественную оценку числа пациентов, которым выполнялось 2-этапное лечение или не производилась оценка влияния предварительного дренирования свища лигатурой на исход лечения.
Таким образом, на конечном этапе было отобрано 14 оригинальных исследований, в которых была проведена четкая оценка зависимости результатов лечения свищей прямой кишки от того — устанавливалась ли до радикального этапа дренирующая лигатура или нет. В анализ включено 7 работ, где в качестве радикальной операции применялся метод перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) и 7 работ, где выполнялось иссечение свища с закрытием внутреннего свищевого отверстия методом низведения лоскута стенки прямой кишки (см. рисунок).
Из 7 работ, в которых в качестве радикального этапа использовалась методика LIFT, только в 3 исследованиях авторы проводили сравнительный анализ результатов между пациентами, которым устанавливалась дренирующая лигатура, и теми, кому лигатура не устанавливалась. В остальных 4 работах указывалось влияние лигатуры на исход лечения, но при этом не проводилось сравнение между группами пациентов, а лишь констатировались преимущества или недостатки манипуляции.
Стоит отметить, что рандомизированный характер нам встретился лишь в исследовании C. Mushaya и соавт. [14], где рандомизация проводилась между пациентами, оперированными методом перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве и методом низведения лоскута стенки прямой кишки. Остальные исследования были нерандомизированными и имели ретроспективный или проспективный характер.
Все работы, где в качестве радикального этапа лечения свищей прямой кишки использовали метод низведения лоскута в анальный канал, имели ретроспективный или проспективный характер. Сравнительный дизайн встретился также в 3 исследованиях [13, 28, 31]. В 3 работах давалась четкая характеристика влияния предварительного дренирования свищевого хода лигатурой на результат лечения [7, 14, 25]. Следует отметить, что в 2 исследованиях [14, 25] оценивали влияние дренирующей лигатуры на исход разных вариантов вмешательств (методика LIFT и иссечение свища с низведением лоскута) с анализом преимуществ и недостатков каждой из методик. В оставшемся исследовании A. Jarrar и соавт. [9], кроме больных с криптогенными свищами, были включены пациенты со свищами на фоне болезни Крона и ректовагинальными свищами, однако при этом все пациенты четко разделялись по параметрам, что позволило разграничить группы и определить необходимые нам данные (табл. 1).
Анализ результатов лечения пациентов методом перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве после установки дренирующей лигатуры
Наиболее низкая частота успешных результатов встретилась нам в исследовании U. Wallin и соавт. (2012). Среди 93 пациентов с транссфинктерными свищами прямой кишки у 70 (75%) была предварительно установлена лигатура (1-я группа), остальным 23 (25%) дренирование не проводилось (2-я группа). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами при анализе полученных результатов (p=0,36), у 26 (37%) пациентов первой группы, в сравнении с 11 (48%) второй, отмечены положительные исходы. Стоит сказать, что в исследовании у 30 (32%) больных хирургическое вмешательство выполнялось повторно, а у 16 (17%) фистула носила либо подковообразный, либо многоходовый характер [29].
В другом ретроспективном исследовании, основанном на анализе лечения 38 пациентов, (W. Liu и соавт., 2013) сравнивали результаты лечения 29 (76%) оперированных с предварительной установкой дренирующей лигатуры и 9 (23,7%) без лигатуры. У 7 (18%) пациентов операция выполнялась повторно. Через 12 мес успешные результаты лечения отмечены у 18 (62%) пациентов первой группы и 5 (56%) пациентов группы сравнения. Статистический анализ исследования не показал достоверной разницы (ОR=1,3 (95% CI 0,3—5,9, p=1,0)) [12].
Похожие результаты представил А. Aboulian и соавт. (2011), ретроспективно оценив результаты лечения 26 пациентов. Из них у 17 (65%) свищевой ход был предварительно дренирован лигатурой, остальным 9 больным «сетон» не устанавливался. При медиане наблюдения 27 нед., успешные результаты диагностированы у 13 (76,5%) пациентов в группе c наличием «сетон» и у 5 (62,5%) без него. Достоверной разницы по этому показателю также не получено (p=0,4) [1].
В работе P. Sileri и соавт. (2014) количество пациентов с предварительно установленной лигатурой составило всего 5 из 26 исследуемых, а положительные исходы диагностированы у 3 (60%) из них, против 16 (76,2%) больных группы сравнения [20].
В остальных 3 исследованиях всем пациентам выполняли дренирование лигатурой и оценивали ее влияние на результат лечения. Достаточно высокую частоту успешных результатов продемонстрировали B. Schulze и соавт. (2015), описавшие свою технику, при которой, помимо проведения лигатуры, хирурги выполняли рассечение перианальной кожи от наружного свищевого отверстия до анального кольца без пересечения сфинктера (n=75). Несмотря на большое число пациентов, ранее радикально оперированных по поводу свищей, (36/75, 48%), успешного результата лечения за период наблюдения 14,6 мес авторам удалось добиться в 88% (66/75) случаев [19].
C. Mushaya и соавт. (2012) в сравнительном исследовании представили самую высокую частоту заживления свища, которая составила 92% (Me=19,2 мес). При этом у 14 (56%) пациентов свищ носил рецидивный характер. K. Tan и соавт. (2013) при оценке через 13 мес после вмешательства зафиксировали успешные результаты у 15 (62,5%) из 24 больных.
Общее количество успешных результатов при использовании двухэтапного лечения (1-й этап — проведение дренирующей лигатуры, 2-й этап — ликвидация свища методом перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве) колебалось в пределах от 37 до 92%. Однако необходимо отметить, что во многих работах в число оперируемых включалось до 32—48% больных с рецидивными свищами после ранее перенесенных радикальных вмешательств, что не позволяет четко судить о влиянии дренирующей лигатуры на исход лечения.
Учитывая небольшое количество работ, где проводилось сравнение результатов операции LIFT у пациентов, которым была установлена дренирующая лигатура, и пациентов без дренирования, выборка была недостаточно большой — 61 пациент без предварительного дренирования свища против 245 пациентов с дренирующей лигатурой. Для получения более достоверных данных сравнительного анализа дополнительно было произведено сравнение результатов лечения у пациентов с установленной дренирующей лигатурой с результатами лечения аналогичной категории пациентов из других 5 исследований, в которых дренирование свищевого хода перед перевязкой в межсфинктерном пространстве не выполнялось [3—5, 15, 21] (табл. 2).
Таким образом, статистическому анализу подверглись 12 исследований, где суммарное количество исследуемых составило 470. Из них 245 (52,1%) больным произведено дренирование свищевого хода лигатурой перед радикальным этапом лечения — перевязкой свищевого хода в межсфинктерном пространстве, остальным 225 (47,9%) пациентам дренирование свища не проводилось. По этому признаку пациенты разделены на две группы сравнения. Достоверной разницы между полом, возрастом, расположением свищевого хода, а также сроками послеоперационного наблюдения за пациентами в группах не отмечено.
Мы постарались подсчитать положительные результаты лечения среди двух групп сравнения. Статистический анализ проведен при помощи показателя χ2 и метода оценки отношение рисков (Risk Ratio) с доверительным интервалом 95%.
У пациентов с предварительным дренированием свищевого хода лигатурой, положительный результат отмечен у 164 из 245 пациентов, что составило 66,9%. Среди пациентов, которым не проводилось дренирование свищевого хода, успешные результаты лечения зафиксированы у 158 (70,22%) из 225 пациентов (χ2=3,84, p<0,05, RR=0,95; CI 95% [0,84—1,08]). Таким образом, статистически значимых различий между группами сравнения по частоте положительных исходов лечения выявлено не было.
Анализ результатов лечения пациентов методом низведения лоскута стенки прямой кишки в анальный канал после установки дренирующей лигатуры
Успешные результаты лечения после данного метода операции варьировали в пределах от 64 до 100%. В исследовании L. Mitalas и соавт. (2010) ретроспективно была оценена самая большая выборка пациентов (n=278) с высокими свищами прямой кишки, которые были разделены на две группы. В первую группу вошли 68 пациентов, с временным дренированием свищевого хода лигатурой в течение 2 мес перед радикальным этапом, остальным 210 пациентам лигатура не устанавливалась. Авторы диагностировали заживление свища всего в 67% случаев в 1-й группе в сравнении с 63% положительных результатов в группе сравнения (p=0,4). По мнению исследователей, такая невысокая частота успешных результатов была связана с тем, что в работе участвовало несколько клинических центров, а дренирование свищевого хода выполнялось хирургами, которые не в полной степени знакомы с плановыми хирургическими вмешательствами при свищах прямой кишки, что могло привести к неправильной установке лигатуры и формированию ложного хода [13].
В исследовании R. van Onkelen и соавт. (2014), на основании результатов лечения 252 пациентов, среди которых предварительное дренирование свища лигатурой было проведено у 38 (15,1%), через 3 года после хирургического лечения положительные исходы отмечены только у 73% из этих больных, тогда как из числа пациентов, которым лигатура не устанавливалась, свищ в аналогичные сроки был ликвидирован у 57%. При сравнении результатов статистически значимых различий не выявлено (р=0,104). Также в исследовании отмечено, что у пациентов с подковообразными свищами рецидивы встречались реже, чем у больных с простыми фистулами [28].
Аналогично D. Zimmerman и соавт. (2003) не выявили достоверных различий в результатах лечения свищей с помощью низведения лоскута стенки прямой кишки между 41 пациентом после дренирования свищевого хода лигатурой и 64 пациентами, которым лигатура не устанавливалась. Успешные исходы встретились у 76% пациентов первой группы в сравнении с 64% исследуемых, где лигатура не устанавливалась (р=0,28) [31].
В анализ также была включена работа А. Jarrar и соавт. (2011), в которой наряду с банальными криптогландулярными свищами (n=44) оценивались результаты лечения пациентов со свищами прямой кишки на фоне болезни Крона. Работа не была исключена из анализа в связи с тем, что авторами давалась четкая характеристика пациентов по разным параметрам, и в отдельную группу отнесены больные без воспалительных заболеваний толстой кишки. Заживления свища авторам удалось добиться в 81,8% случаев [9].
Высокая частота успешных результатов показана в работах австралийских ученых. Так, С. Mushaya и соавт. сообщают о 93% положительных исходов через 30 мес после операции. Аналогичные данные представлены в исследовании К. Tan и соавт., в котором заживления свища удалось добиться в 93,5% случаев, несмотря на большое число пациентов с рецидивными свищами (58,1%), включенных в исследование. Период наблюдения после операции составил 6 мес.
В исследовании M. Ertem и соавт. (2014) описан 100% успешный результат закрытия внутреннего свищевого отверстия с помощью лоскута стенки прямой кишки после предварительной установки дренирующей лигатуры, однако выборка составила всего 13 пациентов. При этом результаты исследования оценивались всего через 3 мес после вмешательства [7].
Анализ сроков дренирования свищевого хода лигатурой до выполнения радикальной операции
С целью определения оптимального периода времени, на который необходимо установить дренирующую лигатуру перед проведением этапа радикального лечения, проанализированы публикации, в которых были указаны четкие сроки между этими этапами. При перевязке свищевого хода в межсфинктерном пространстве самый большой временной параметр приведен в работе В. Schulze и соавт. (2015). Период дренирования составил в среднем 15,4 мес, при этом у 32% (24/75) пациентов требовалась замена лигатуры на новую. В исследовании С. Mushaya и соавт. (2012) повторная операция выполнялась через 4—6 мес — при достижении «созревания» свищевого хода в виде фиброза его стенок и отсутствия воспалительных явлений в мягких тканях, что подтверждалось при ТРУЗИ и МРТ. Ревизия установленной лигатуры с ее заменой проводилась у 7 (28%) пациентов. Длительное размещение лигатуры, по мнению авторов, позволяло адекватно дренировать свищевой ход и контролировать воспалительную реакцию по ходу свища, что приводило к снижению выделений из свищевого хода и обеспечивало формирование прямого свищевого канала, создавая благоприятные условия во время радикальной операции. Это позволило добиться заживления свища в 92% случаев [14].
В 3 исследованиях авторы дренировали свищевой ход на 4—8 нед, не описывая четкую временную характеристику [1, 12, 13, 21]. При этом А. Abolian и соавт. отмечают значительные изменения в межсфинктерном пространстве при размещении лигатуры более 8 нед, что создавало трудности во время выполнения радикальной операции.
К. Tan и соавт. (2012) устанавливали лигатуру в среднем на 14 нед. Данный срок, по мнению авторов, является достаточным для купирования воспалительного процесса. Однако при выполнении второго этапа хирурги встречались со сложностями, связанными с фиброзными изменениями в межсфинктерном пространстве, что затрудняло мобилизацию свищевого хода во время операции. Также образование рубцов вокруг лигатуры приводило к фиксации тканей вокруг внутреннего свищевого отверстия к межсфинктерному пространству.
В работах, где после дренирования выполнялось перемещение лоскута прямой кишки, временной показатель дренирования свища лигатурой колебался в пределах от 2 до 6 мес. Отчетливой корреляции влияния времени расположения лигатуры на результаты заживления свища не отмечено. В исследовании M. Ertem и соавт. (2014), в котором заживление было зафиксировано у всех 13 пациентов, включенных в исследование, дренирующая лигатура устанавливалась на срок 3 мес перед радикальным этапом.
Самый низкий процент успешных результатов после радикальной операции в сравнении с другими работами отмечен в публикации L. Mitalas и соавт. (2010). В данном исследовании дренирующая лигатура устанавливалась на срок 2 мес.
Анализ выбора радикального хирургического вмешательства после лигатурного дренирования свищевого хода
После окончания этапа дренирования свища лигатурой важным клиническим вопросом является выбор оптимального радикального вмешательства. В анализируемой в данной работе литературе встретились только 2 исследования, где сравнивались перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве и методика закрытия внутреннего свищевого отверстия с помощью низведения лоскута стенки прямой кишки. Так, С. Mushaya и соавт. (2012) рандомизировали пациентов на две группы — оперированных методом LIFT (n=25) и методом низведения лоскута (n=14). Через один месяц после радикальной операции у 12 (85%) из 14 пациентов в группе низведения лоскута и 17 (68%) из 25 пациентов в группе перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве отмечено заживление раны. В отдаленном периоде (Me=16,4 мес) частота хороших результатов после применения методики LIFT составила 92%, а рецидивы возникли в 2 (8%) случаях, тогда как в группе, где производилось низведение лоскута, рецидив отмечен у 1 (7%) пациента (Me=30 мес) [14].
Ученые из Сингапура (K. Tan и соавт., 2012) ретроспективно сравнили результаты лечения пациентов, оперированных методом LIFT (n=24) и методом с низведением лоскута (n=31). Дренирующая лигатура до радикального этапа устанавливалась на срок 14 нед. В исследовании выявлены существенные различия успешных исходов после радикального этапа (62,5% против 93,5%, p=0,006), несмотря на большее количество пациентов с рецидивными свищами. Ученые утверждают, что после установки дренирующей лигатуры выбор способа лечения должен быть принят в пользу операции с низведением лоскута стенки прямой, что может способствовать снижению частоты неудовлетворительных результатов операции. Однако, учитывая более высокую частоту развития недостаточности анального сфинктера после низведения лоскута, у пациентов ранее не оперированных радикально, при наличии транссфинктерного свищевого хода без выраженных затеков и вторичных отрогов, оправдано выполнение операции LIFT, после которой риск развития анальной инконтиненции минимален [26].
Заключение
Таким образом, при анализе литературы было установлено, что продолжительность дренирования свищевого хода лигатурой до радикального этапа колеблется от 1 до 15 мес. Отмечено, что в работах, в которых дренирование осуществлялось на 4—8 нед, частота заживления свища была ниже, чем при более длительном дренировании. При установке лигатуры на длительный срок частота положительных результатов после радикального этапа возрастала. Эта тенденция более отчетливо прослеживалась у пациентов, которым выполнялась операция перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве. В источниках литературы, в которых оценивали данные влияния дренирующей лигатуры на исходы лечения после применения методики LIFT, не было выявлено статистически значимых отличий, что на первый взгляд говорит об отсутствии преимуществ такого подхода. Однако большинство работ, отобранных для включения в обзор, имели различные характеристики групп сравнения с неравномерными выборками и отличающимся дизайном, что могло привести к неправильному распределению показателей и неверной оценке результатов.
Анализируя результаты группы исследований, в которой после дренирования свищевого хода лигатурой применяли метод перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве, по показателю частоты заживления свища не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с результатами исследований, в которых установка дренирующей лигатуры не выполнялась. Кроме того, данный факт доказывают результаты другого системного анализа, проведенного K. Hong и соавт. (2013). Данный метаанализ основан на оценке результатов 3 опубликованных исследований [1, 12, 29] и одной работы, представленной в литературе в виде короткого резюме [8]. Существенных отличий в результатах между группами пациентов с предварительной установкой дренирующей лигатуры и без дренирования перед проведением методики LIFT в данном анализе выявлено не было (RR=0,96; CI 95% (0,8—1,16); p=0,69).
Успешные результаты после 2-этапного лечения с закрытием внутреннего свищевого отверстия с помощью лоскута стенки прямой кишки встречались в диапазоне от 67 до 100%, при этом ни в одной работе не отмечено статистически значимой разницы с результатами, полученными у пациентов, которым дренирование не выполнялось. Тем не менее при оценке процентного соотношения исходов выявлено некоторое увеличение частоты заживления в пользу пациентов с временным дренированием.
В связи с выбором варианта радикальной операции после дренирования лигатурой, в результате анализа были выявлены статистически значимые различия частоты заживления свищей между методом LIFT и низведением лоскута стенки прямой кишки. Так, после временного дренирования, с большей долей вероятности можно ожидать успех при выполнении операции с низведением лоскута. Однако, по данным литературы, результаты функции держания после выполнения перемещения лоскута несколько хуже, чем после перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве.
Таким образом, положительное влияние дренирующей лигатуры на конечный результат лечения при хронических парапроктитах в настоящий момент полностью не доказано, в то же время остается несомненным факт контроля воспалительного процесса по ходу свища при использовании подобного дренирования и появления более удобных условий для хирурга, связанных с маркировкой свищевого хода. Необходимы дальнейшее изучение проблемы и проведение сравнительного мультицентрового рандомизированного исследования с большим числом пациентов, что позволит объективно анализировать результаты и оценивать все преимущества и недостатки методики, а также определить наилучший вариант хирургического вмешательства для лечения свищей прямой кишки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: doctormusin@gmail.com
*e-mail: doctormusin@gmail.com