Введение

В настоящее время около 2% населения страдают трофическими язвами венозной этиологии, которые нередко приводят к потере трудоспособности и инвалидности. Трофические венозные язвы (ТВЯ) имеют различное происхождение, связанное с тяжелыми формами варикозной болезни или посттромботической болезни (ПТБ) [1]. По данным проспективного обсервационного исследования СПЕКТР, которое было проведено в России, установлено, что среди пациентов с варикозной болезнью открытые венозные язвы выявляют у женщин в 2,9% случаев, а у мужчин — в 1,6% [2]. По другим данным, частота развития ТВЯ у больных с варикозной болезнью составляет 2,5%, их доля достигает примерно 70% от всех язв на нижних конечностях [3, 4].

Согласно Российским клиническим рекомендациям, у таких больных необходимо применять комбинации различных вариантов консервативного и оперативного лечения. При этом компрессионная терапия является базисным методом лечения ТВЯ [5]. Заживление трофической язвы после удаления или термооблитерации пораженных вен при варикозной болезни происходит в 68,5—95% случаев, а рецидивы зажившей язвы в отдаленном периоде наблюдают в 5,9% случаях [6, 7].

При ПТБ образование трофических язв обусловлено поражением глубокой венозной системы, которое носит стойкий и прогрессирующий характер, так как возможности хирургической коррекции венозного оттока ограниченны. При варикозной болезни, напротив, хирургическая операция позволяет устранить патологический вертикальный рефлюкс и купировать ортостатическую флебогипертензию, что в большинстве случаев приводит к заживлению трофической язвы [8, 9].

Язвы любой этиологии могут существовать годами, даже при устранении венозной патологии. Процесс заживления язвы или хронической раны может остановиться на стадии заживления и воспаления с развитием клеточного и иммунного дисбаланса. Лечение таких язв требует больших затрат [10].

Поиск решения этой проблемы привел к появлению тактики конверсии хронической гранулирующей раны в открытую свежую рану (хирургический дебридмент), после чего выполняют одномоментную кожную пластику [9]. В то же время эффективность хирургического дебридмента без кожной пластики составляет всего 7,5% [8].

Впервые такой подход (shave-therapy) использовали W. Schmeller и Y. Gaber (1998) [11]. Суть метода заключается в хирургическом удалении грануляционных инфицированных тканей язвы послойным срезанием с одномоментной пластикой свежей раны перфорированным аутотрансплантатом кожи. Таким образом, хирургический дебридмент позволяет перевести длительно существующую гранулирующую язву в открытую очищенную рану путем одномоментного удаления всех патологических, инфицированных тканей [11].

Эффективность shave-therapy в отдаленном периоде, по данным разных авторов, при варикозной болезни составляет 76—79,2%, а при ПТБ — около 58% [11, 12].

В исследованиях, посвященных лечению ТВЯ, не представлены сбалансированные тактические алгоритмы с использованием как методов устранения флебогипертензии, так и пластики язвы, а также послеоперационного лечения и реабилитации.

Цель исследования — определить эффективность алгоритма комплексного лечения трофических венозных язв.

Материал и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование. Под наблюдением с 2010 по 2020 г. находились 70 пациентов (средний возраст 56,3±9,2 года) с открытой ТВЯ голени, из них мужчин — 23 (32,9%), женщин — 47 (67,1%).

Критерием включения пациентов в исследование было наличие открытой трофической язвы, возникшей на фоне варикозной болезни или ПТБ. Критериями исключения являлись критическая артериальная ишемия, язвы не венозного происхождения (посттравматические, инфекционные язвы и др.).

Основным методом неинвазивной диагностики венозной системы нижних конечностей у всех больных являлось ультразвуковое дуплексное сканирование с определением количественных и качественных показателей. При планировании гемодинамических реконструктивных операций выполняли контрастную флебографию с рентгено- или КТ-ангиографической визуализацией.

Площадь ТВЯ рассчитывали с использованием калькулятора по формуле:

,

где D — диаметр язвы, S — площадь язвы. Использовали средние показатели диаметра при вертикальном и горизонтальном измерении язвы:

.

Тактика лечения больных с ТВЯ зависела от этиологии язвы и осуществлялась на основании алгоритма комплексного лечения больных с трофическими расстройствами и язвами (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и тактики лечения больных с трофическими венозными язвами.

Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений. Расчеты проводили с определением показателей кумулятивной свободы от события, наступления рецидива язвы, в каждый момент времени с использованием построения кривой Каплана—Майера.

Пациентов разделили на две группы: в 1-ю группу вошли 22 (31,4%) пациента с варикозной болезнью; во 2-ю — 48 (68,7%) пациентов с ПТБ. Площадь ТВЯ колебалась в пределах от 3 до 110 см². Средние размеры ТВЯ у больных с варикозной болезнью составили 8,5±2,2 см², у больных с ПТБ — 68,7±15,4 см². Длительность существования ТВЯ на момент начала лечения колебалась от 3 до 12 лет и составила в среднем 7,6±1,9 года (табл. 1).

Таблица 1. Происхождение и размеры трофической венозной язвы (ТВЯ)

Для варикозной болезни были характерны небольшие размеры ТВЯ, которые не превышали в среднем 3,0×3,0 см, в то время как при ПТБ они составляли 6,0×10,0 см и более. Во всех случаях вокруг язвы наблюдался выраженный индуративный процесс в подкожной жировой клетчатке и гиперпигментация кожи.

При варикозной болезни в начале устраняли вертикальный и горизонтальный венозный рефлюкс путем проведения комбинированной флебэктомии большой подкожной вены (БПВ) с пересечением перфорантных вен, а при показаниях и в системе малой подкожной вены. В послеоперационном периоде после флебэктомии использовали комплексную терапию до полной эпителизации ТВЯ.

У больных с ПТБ были выявлены окклюзионно-стенотические поражения глубоких вен с сужением просвета от 40—50% до полной окклюзии. Поражение подвздошного сегмента имелось у 8 (16,7%) пациентов, подвздошно-бедренного — у 19 (39,6%), подколенно-бедренного — у 12 (25%), подколенного с распространением на глубокие вены голени — у 3 (6,2%), тотальное поражение всех отделов — у 6 (12,5%).

В 18 (37,5%) случаях у пациентов с ПТБ было проведено субфасциальное пересечение перфорантных вен с использованием специально адаптированного хирургического инструментария. В 11 (22,9%) случаях выполняли гемодинамическую коррекцию, заключавшуюся в сафеноподколенном шунтировании (табл. 2). Данные операции направлены на декомпрессию динамической флебогипертензии голени, которая возникает во время ходьбы [13—15].

Таблица 2. Распределение больных по видам операций с трофическими язвами разной этиологии

У всех 48 пациентов с ПТБ для лечения ТВЯ был использован хирургический дебридмент с аутодермопластикой (shave-therapy).

Предоперационная подготовка к shave-therapy была короткой (2—3 сут) и включала в себя профилактическое использование антибактериальных препаратов, местное очищение язвы и дезинфекцию кожи нижней конечности.

Метод состоял из двух этапов. В начале проводили этап конверсии или преобразования хронической, гранулирующей язвы в свежую рану, используя метод хирургического дебридмента путем послойного срезания инфицированных тканей (А, Б на рис. 2) и фиброзной ткани до появления гладкой ткани с интенсивным капиллярным кровотечением (В на рис. 2). Для этого был использован дерматомный нож Шинка, как это было предложено первоначально [11]. Электрический дерматом имеет ограничительную планку, что может привести к засорению пространства между ней и ножом. Раздельное применение дерматомного ножа Шинка для хирургического дебридмента и электрического дерматома для забора расщепленного кожного лоскута исключает его инфицирование. Этапы проведения вмешательства и послеоперационные результаты у больного с открытой венозной язвой представлены на рис. 3 (а—д).

Рис. 2. Схематическое изображение процесса послойного хирургического дебридмента.

А — грануляционная ткань; Б — дерматомный нож, послойное срезание; В — фиброзная ткань на дне трофической венозной язвы.

Рис. 3. Этапы хирургического дебридмента.

а — трофическая язва; б — хирургический дебридмент ручным ножом Шинка; в — забор расщепленного кожного лоскута электрическим дерматомом, донорская поверхность после взятия аутотрансплантата; г — аутотрансплантация расщепленного кожного лоскута; д — результат, полное приживление кожного лоскута 10-е сутки после операции.

После окончания хирургического дебридмента выполняли пластику раневой поверхности с использованием расщепленного перфорированного кожного лоскута, который фиксировали узловыми швами с умеренным натяжением (рис. 3, г). Забор кожного трансплантата осуществляли с помощью электрического дерматома на передней медиальной поверхности бедра той же конечности (рис. 3, в). Толщина его составляла 0,4 мм (рис. 3, г). После окончания операции накладывали повязку, в которой использовали специальные раневые покрытия. На 9—11-е сутки после операции было отмечено полное приживление кожного лоскута (рис. 3, д).

В качестве наглядного примера на рис. 4 проиллюстрирован другой клинический случай отдаленного результата после использования shave-therapy при лечении пациента с длительно существующей трофической венозной язвой при ПТБ с гипертрофическими келоидными краями. На рис. 4, а представлен вид ТВЯ после безуспешного консервативного лечения в течение 5,5 года. На рис. 4, б показан внешний вид той же ТВЯ через 2,6 года после использования shave-therapy.

Рис. 4. Отдаленный результат вмешательства с хирургическим дебридментом и кожной пластикой у больного с трофической венозной язвой при посттромбофлебитической болезни.

а — трофическая венозная язва до операции; б — отдаленный результат через 2,6 года после операции.

Результаты

У 22 пациентов с варикозной болезнью заживление ТВЯ наступило во всех случаях на фоне комплексного послеоперационного лечения. В среднем сроки эпителизации ТВЯ после комбинированной флебэктомии составили 64,5±24,3 сут после операции и зависели от ее площади. Было отмечено, что после устранения флебогипертензии путем удаления вен в системе БПВ и пересечения перфорантных вен происходил регресс местных проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) в виде уменьшения гиперпигментации, отека и индуративного целлюлита.

Таким образом, при варикозной этиологии ТВЯ комбинированная флебэктомия устраняет все патофизиологические проявления ХВН, что позволяет в течение 2—3 мес после операции добиться эпителизации язвы с использованием комплексного консервативного лечения. У всех 22 больных с варикозной болезнью после комбинированной флебэктомии наблюдали заживление ТВЯ, а использование shave-therapy не потребовалось.

Непосредственные результаты лечения ТВЯ у 48 больных с ПТБ показали, что после использования shave-therapy полное или более чем на 90% приживление кожного лоскута на госпитальном этапе произошло у 36 (75%) больных, в среднем через 8,9±2,1 сут. В остальных 12 (25%) случаях наблюдали неполное приживление кожного трансплантата, которое в процентном отношении составило не менее 50% к площади раны. В послеоперационном периоде при динамическом наблюдении на фоне местного консервативного лечения у этих больных наступила полная эпителизация язвы в среднем через 21,3±4,1 сут.

Рецидив язвы в отдаленном периоде развился у 3 (6,3%) пациентов с ПТБ. Динамика безрецидивного течения на протяжении 8 лет в этой группе пациентов представлена с помощью кривой Каплана—Майера на рис. 5. Кумулятивная свобода от рецидива трофической язвы на первом году наблюдения составила 97,4% (p=0,025), на втором году — 94,7% (p=0,036), на третьем году — 91,6% (p=0,047) и позднее не изменялась.

Рис. 5. Кумулятивная частота без рецидивного течения в отдаленном периоде.

У больных с рецидивами ТВЯ в одном случае пересаженные кожные лоскуты полностью лизировались, а у 2 пациентов возникло образование гранулирующей раны на части лоскута. Лечение больных продолжали консервативно.

Обсуждение

Трофические венозные язвы можно расценивать как длительно существующие гранулирующие раны, обусловленные нарушением метаболизма тканей в результате венозного застоя в капиллярном русле. Наиболее часто причиной развития ТВЯ является ПТБ, реже — декомпенсированные формы варикозной болезни с выраженным варикозным расширением вен. Патогенез ТВЯ связывают с флебогипертензией на уровне венозного отдела капилляра с развитием клеточных реакций и многофакторными нарушениями метаболических процессов в тканях, что является причиной ишемии и гибели эпидермиса с образованием изъязвления кожи [10]. Продолжаются споры об окончательном механизме образования язвы. Исходная гипотеза о «фибриновой манжете» предполагала, что венозная гипертензия вызывает миграцию фибриногена и его накопление вокруг сосуда, что препятствует проникновению кислорода и питательных веществ в клетки [16]. За этим последовала теория «улавливания лейкоцитов» [17], которая описывает повреждение ткани, насыщенной лейкоцитами, высвобождающими протеолитические ферменты и свободные радикалы кислорода. При этом хроническое воспаление, вызванное повторяющейся ишемией и реперфузией, является основным механизмом повреждения клеток и образования длительно незаживающих ран [18].

Независимо от патогенетических механизмов ТВЯ их лечение в первую очередь заключается в устранении хронической венозной гипертензии, которая в конечном итоге является основным пусковым фактором развития всех последующих патологических процессов в тканях [10]. Важным этапом в лечении язвы является ее очищение, или дебридмент. Дебридмент (франц. debridement, от слова debrider — удалять спайки, дословно «распрягать лошадь») определяется как удаление инородного материала и девитализированных или контаминированных тканей из раневого ложа до появления здоровых тканей. Хирургический дебридмент в методе shave-therapy рассматривается как необходимый компонент подготовки раневого ложа, в особенности хронической незаживающей, так называемой «вялой» раны, течение раневого процесса которой остановилось в фазе воспаления. Существующие исследования показывают, что дебридмент является базисом для подготовки раны к заживлению [19].

На протяжении 10 лет в настоящем исследовании наблюдали 70 пациентов с ТВЯ. Для устранения нарушений венозного оттока у 22 больных с варикозной болезнью провели комбинированную флебэктомию. У 48 пациентов с ПТБ использовали разобщение перфорантных вен, а также операции гемодинамической коррекции. У пациентов с варикозной болезнью язвы были незначительны по размерам. Комбинированная флебэктомия при варикозной болезни с последующей комплексной терапией позволила во всех случаях добиться заживления ТВЯ в среднем на 64,5±24,3 сут после операции. Таким образом, устранение вертикального и горизонтального рефлюкса было достаточным для эпителизации язвы. При этом хирургический дебридмент не проводили. Заживление язв продолжалось на протяжении 2—3 мес после операции.

Схожие результаты были получены О.В. Соколовым [7] при лечении больных с язвами при варикозной болезни, средняя площадь дефектов не превышала 8,6±5,7 см, а их полное заживление происходило в течение 40—50 сут.

М.Н. Кудыкин и соавт. [20] использовали активную хирургическую тактику коррекции венозного оттока, механическое очищение поверхности трофической язвы специальным абразивным устройством с кожной пластикой и средства системного и местного лечения. Частота заживления язв значительно не различалась в зависимости от их площади и в среднем составила 91,0%, в контрольных подгруппах без дебридмента — 62,2%. Анализ отдаленных результатов за 4-летний период выявил рецидив трофической язвы у 12% наблюдаемых больных.

С.Г. Гривенко и соавт. [21] широко применяли многокомпонентные антибактериальные водорастворимые мази, дополняемые назначением компрессионной терапии и флеботонизирующих препаратов, а также оротата магния и использования энтеросорбции. Это позволило сократить сроки очищения раны, появление грануляций и начала эпителизации язвы на 1,78 и 4,14 сут соответственно в сравнении с контрольной группой.

А.А. Глухов и соавт. [8] использовали различные виды дебридмента (хирургический, аутолитический, химический и криодеструкцию), но без кожной пластики. В результате такого подхода заживление язвы наблюдали только в 7,5% случаях.

По данным С.Е. Каторкина и соавт. [9], приживление кожных лоскутов в после shave-therapy происходит в 77,1% случаев, а после аутодермопластики гранулирующей язвы — только в 19,4% случаях. В послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений не наблюдали.

В настоящем исследовании на 8—10-е сутки госпитального этапа лечения полное или более чем на 90% приживление кожных трансплантатов произошло у 75% больных. В остальных случаях участки гибели кожного лоскута составляли не более 50% площади всей раны. В отдаленном периоде кумулятивный процент рецидивов ТВЯ составил 7,1%, при этом все случаи отмечены в первые 3 года после операции. Использование дебридмента перед аутодермопластикой, по данным других авторов, было связано с отсутствием рецидива трофической язвы в отдаленном послеоперационном периоде в 67—79,2% случаев [11, 22].

Многие авторы [5, 9, 23, 24] считают, что оптимальной является тактика, предполагающая первостепенную инвазивную коррекцию венозной гемодинамики с последующей пластикой язвенного дефекта, в том случае если его заживление задерживается или вообще не наступает. Наш алгоритм основан на дифференциальном подходе в зависимости от этиологического фактора ТВЯ. Алгоритм предполагает последовательное проведение диагностического обследования, различных операций по устранению нарушений венозного оттока, хирургического дебридмента и кожной пластики раны, комплексного консервативного лечения в зависимости от наступления эпителизации язвы, а также реабилитацию пациентов.

Сочетанная тактика устранения нарушений венозного оттока и shave-therapy имеет свои преимущества и недостатки. К первым относится одномоментность, а к недостаткам — длительность и большая травматичность операции [24]. Разные варианты тактики лечения ТВЯ были использованы другими авторами [11, 19, 23]. M. Gohel и соавт. [25] полагают, что необходимо выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики, с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления язвы с применением консервативных методов.

Shave-therapy служит оптимальным методом хирургического лечения длительно существующих гранулирующих ран или язв, которые не заживают даже после устранения всех причин ХВН, а также вне зависимости от их состояния и размеров [23, 24, 26].

Хирургический дебридемент трофической язвы заключается в послойном удалении фиброзно измененных тканей, а также грануляций, погибших и инфицированных тканей вплоть до однородной поверхности с точечным кровотечением по всей площади. Это превращает трофическую язву из хронической гранулирующей в открытую свежую рану, которая наиболее приемлема для пластики кожи. Качественная трансформация раны в результате хирургического дебридмента создает оптимальные условия для приживления аутодермотрансплантатов и определяет успех операции. Отсутствие инфицированных грануляционных тканей сводит к минимуму риск рецидива язвы [27].

Хирургический дебридмент является эффективным и более предпочтительным в лечении и очистке венозных язв [28—30]. Существует мнение, что антисептики неэффективны для этого и обладают цитотоксичным действием [31]. Не вызывает сомнения утверждение С.А. Сушкова и соавт. [23] о том, что shave-therapy дает положительные результаты в случае устранения венозной патологии. Однако это не всегда возможно в полном объеме, особенно при тяжелых формах ПТБ, при которых наиболее доступным способом является пересечение перфорантных вен в зоне язвы.

Кроме классической комбинированной флебэктомии для лечения варикозной болезни успешно используют малоинвазивные методы склеро- и термической облитерации, которые применяют и для ликвидации перфорантного сброса как альтернативу хирургическим и эндоскопическим методам [6, 32—35].

Ограничения исследования. К ограничениям работы можно отнести ее не сравнительный характер и длительный набор пациентов, что объясняется относительной редкостью ТВЯ, не позволяющих в короткие сроки сформировать выборку для проведения такого рода исследований.

Заключение

Использование алгоритма, основанного на сочетании различных хирургических вмешательств, включающих устранение варикозного синдрома, перфорантного рефлюкса, реконструкцию гемодинамики и хирургический дебридмент, в зависимости от происхождения венозных явз позволяет добиться их успешного заживления и в большинстве случаев обеспечить безрецидивное течение в отдаленном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Малинин, С.И. Прядко, А.А. Чомаева

Сбор и обработка материала — А.С. Пескова, А.А. Чомаева

Статистическая обработка данных — А.А. Малинин

Написание текста — А.А. Малинин

Редактирование — А.А. Малинин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.