Введение
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой сложную клиническую проблему. Распространенность ТЭЛА в России является высокой и достигает 30—40 случаев на 100 тыс. населения [1]. ТЭЛА — одна из главных причин в структуре смертности, заболеваемости и госпитализации в Европе [2]. Показано, что в 6 странах ЕС (население около 450 млн человек) смертность от ТЭЛА выше, чем от СПИДа, рака молочной и предстательной железы и дорожно-транспортных происшествий в совокупности, и составляет 11% от всего обследованного населения [2]. В РФ показатель смертности от ТЭЛА колеблется в пределах 10—30%. Показанием для тромболитической терапии является ТЭЛА высокого риска смерти, так называемая «массивная» ТЭЛА, определенная по размерным шкалам и стратификации риска. Массивная ТЭЛА диагностируется при наличии признаков шока или гипотонии, что соответствует III—V классам PESI [1].
В соответствии с Европейскими [1] и Российскими [2] рекомендациями при массивной ТЭЛА применяют следующие тромболитические препараты:
— стрептокиназа по обычной схеме введения в течение 12—24 ч или по ускоренной схеме в течение 2 ч;
— урокиназа по обычной (12—24 ч) и ускоренной схемам в течение 2 ч;
— альтеплаза по стандартной схеме 100 мг в течение 2 ч.
В недавно завершенном исследовании PEITHO был применен «золотой стандарт» тромболитической терапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) — использование тенектеплазы у больных ТЭЛА промежуточного риска с признаками поражения правого желудочка по схеме однократного болюса в дозе 30—50 мг в зависимости от массы тела. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность тенектеплазы. Однако было отмечено значительное (6,3%) количество случаев геморрагического инсульта, что не позволило включить тенектеплазу в список рекомендуемых тромболитиков при ТЭЛА [3]. Таким образом, поиск эффективных и безопасных средств для тромболитической терапии ТЭЛА является актуальной научно-практической задачей.
Одним из эффективных тромболитиков является неиммуногенная стафилокиназа. Высокая фибринселективность стафилокиназы позволила ей стать препаратом выбора при лечении ОИМпST и ишемического инсульта в 1990-х годах. В пилотных исследованиях стафилокиназы большинство пациентов с ОИМпST имели более высокую степень реперфузии коронарной артерии в сравнении с группой альтеплазы, однако применение стафилокиназы сопровождалось выработкой антистафилокиназных IgG, циркулировавших в крови в течение нескольких месяцев после инфузии препарата [4]. Замена аминокислот Lys74 на Ala, Glu75 на Ala и Arg77 на Ala в последовательности стафилокиназы позволила более чем в 200 раз снизить титр нейтрализующих антистафилокиназных IgG у пациентов с ОИМпST [5].
В России препарат неиммуногенной стафилокиназы был зарегистрирован в 2012 г. с торговым наименованием фортелизин (МНН/химическое наименование — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы) как средство для лечения ОИМпST.
В исследовании ФРИДОМ1 была выявлена равная эффективность и безопасность однократного болюсного введения 15 мг вне зависимости от массы тела неиммуногенной стафилокиназы в сравнении с тенектеплазой, вводимой однократным болюсом в дозе 30—50 мг в зависимости от массы тела, у больных с ОИМпST. В рамках этого исследования были продемонстрированы высокая эффективность неиммуногенной стафилокиназы и ее безопасность, отсутствие больших кровотечений и геморрагического инсульта у пациентов с ОИМпST, осложненным кардиогенным шоком [6].
Еще в одном недавно проведенном исследовании FRIDA было установлено, что неиммуногенная стафилокиназа, вводимая однократным болюсом в дозе 10 мг вне зависимости от массы тела, является не менее эффективным и безопасным средством тромболитической терапии для лечения пациентов с ишемическим инсультом в течение 4,5 ч после появления симптомов в сравнении с болюсно-инфузионным введением алтеплазы в дозе 0,9 мг/кг (максимально 90 мг) [7].
Эти результаты оказались определяющими для решения вопроса о возможности применения неиммуногенной стафилокиназы у больных массивной ТЭЛА, сопровождающейся шоком и гипотонией, при которой тромболитическая терапия является методом выбора.
Цель настоящего исследования — оценка эффективности и безопасности неиммуногенной стафилокиназы при ее однократном болюсном введении в сравнении с болюсно-инфузионным введением алтеплазы у пациентов с массивной ТЭЛА.
Материал и методы
Протокол исследования ФОРПЕ был утвержден Минздравом России (протокол №16 от 15.01.19 с дополнениями от 05.07.21), Советом по этике Минздрава России (протокол №182 от 04.12.2018) и зарегистрирован на clinicaltrials.gov (протокол №NCT04688320, FORPE). Национальный исследователь-координатор — академик РАН, д.м.н., проф. А.И. Кириенко. Критерии включения и невключения в исследование ФОРПЕ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии включения и невключения в исследование
| Критерии включения: |
| Мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше Верифицированный диагноз: «Массивная ТЭЛА (с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием легочной артерии (ЛА)» Признаки перегрузки/дисфункции правого желудочка (ПЖ) (как минимум один)* в сочетании со стойкой артериальной гипотонией или шоком** Согласие пациента на использование надежных методов контрацепции на протяжении всего исследования и в течение 3 нед после окончания: - женщины, имеющие отрицательный тест на беременность и использующие следующие средства контрацепции: внутриматочные спирали, оральные контрацептивы, контрацептивный пластырь, инъекционные контрацептивы пролонгированного действия, двойной барьерный метод контрацепции. В исследовании также могут принять участие женщины, не способные к деторождению (документально подтвержденные состояния: гистерэктомия, перевязка маточных труб, бесплодие, менопауза более 1 года); - мужчины, использующие барьерные средства контрацепции. В исследовании также могут принять участие мужчины, не способные к деторождению (документально подтвержденные состояния: вазэктомия, бесплодие) Наличие подписанного и датированного информированного согласия пациента на участие в исследовании |
| Критерии невключения: |
| Повышенный риск кровотечений: обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес, геморрагический диатез; - внутричерепное (в том числе субарахноидальное) кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе, подозрение на наличие геморрагического инсульта; - геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 мес за исключением текущего острого ишемического инсульта в течение 4,5 ч; - заболевания центральной нервной системы в анамнезе (в том числе новообразования, аневризма, хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге); - обширное хирургическое вмешательство или обширная травма в течение предыдущих 3 мес, недавняя черепно-мозговая травма; - длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (>2 мин), роды в течение 10 предшествующих дней, недавно произведенная пункция некомпремируемого кровеносного сосуда (например, подключичной или яремной вены); - тяжелые заболевания печени, в том числе печеночная недостаточность, цирроз, портальная гипертензия (в том числе варикозное расширение вен пищевода) и активный гепатит; - подтвержденная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес; - новообразование с повышенным риском развития кровотечения; - одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина при МНО >1,3; - артериальные аневризмы, дефекты развития артерий/вен; - тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; - острый панкреатит; - бактериальный эндокардит, перикардит; - подозрение на расслаивающую аневризму аорты; - любые другие состояния, по мнению врача связанные с высоким риском кровотечения. Лактация, беременность Известная гиперчувствительность к неиммуногенной стафилокиназе, алтеплазе |
Примечание. * — конечный диастолический диаметр ПЖ более 30 мм в парастернальной позиции; отношение диаметров ПЖ и левого желудочка (ЛЖ) в диастолу более 0,9; гипокинез свободной стенки ПЖ (признак McConnel); скорость кровотока через трикуспидальный клапан в систолу более 2,6 м/с [8]. ** — стойкая артериальная гипотония или шок (систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст. длительностью более 15 мин или снижение САД более чем на 40 мм рт.ст. с длительностью более 15 мин) вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом [9].
Дизайн исследования и расчет объема необходимой выборки пациентов. Исследование запланировано как многоцентровое сравнительное на «не меньшую эффективность» (non-inferiority) в параллельных группах. На клинических базах пациенты с установленным диагнозом «массивная ТЭЛА как первичного, так и рецидивирующего характера» будут поровну распределены случайным образом методом конвертов на две группы для назначения неиммуногенной стафилокиназы или алтеплазы (1:1). Рандомизационная последовательность будет определена независимыми специалистами с помощью генератора случайных чисел и не будет известна ни спонсору, ни главным исследователям в клинических центрах.
Расчет необходимой численности проведен с учетом мощности 80% и планирования исследования «не меньшей эффективности» (non-inferiority) в параллельных группах [10]. Нулевая гипотеза состояла в том, что тромболитическая терапия неиммуногенной стафилокиназой менее эффективна, чем стандартная тромболитическая терапия алтеплазой. Это соответствует тому, что частота основного критерия эффективности в группе сравнения (Pалтеплаза) выше, чем в группе тестируемого препарата (Pнеиммуногенная стафилокиназа) с учетом границы «не хуже» (δ>0):
H0: Pнеиммуногенная стафилокиназа − Pалтеплаза ≤ −δ.
Альтернативная гипотеза состоит в том, что терапия неиммуногенной стафилокиназой не менее эффективна, чем стандартная тромболитическая терапия алтеплазой:
HA: Pнеиммуногенная стафилокиназа − Pалтеплаза > −δ.
Расчет объема выборки для гипотезы «не хуже» основного показателя, представляющего собой долю ответчиков, и равномерного 1:1 размещения в группы терапии проведен по следующей формуле [11]:
,
где n — число пациентов в каждой из сравниваемых групп; p1 — доля ответчиков (достижения основного критерия эффективности) в группе тестируемого препарата; p2 — доля ответчиков в группе препарата сравнения алтеплазы; Δ=p1–p2 — ожидаемая разность между долями ответчиков в группах тестируемого препарата и препарата сравнения; δ — граница «не хуже»; α и β — вероятности ошибки I и II рода соответственно; Z1–α и Z1–β — критические значения стандартного нормального распределения.
Предел клинической значимости положен равным 10%. Представим обоснование такого выбора. По опубликованным результатам исследований, госпитальная летальность от массивной ТЭЛА без лечения составляет 30% [12]. Поскольку плацебо-контроль неэтичен, с учетом особенностей заболевания (очевидна незначительная роль эффекта плацебо) отсутствие лечения можно считать эквивалентом эффекта плацебо. Госпитальная летальность после тромболизиса алтеплазой составляет от 8 до 13,4% (в среднем 10%) [13, 14]. Ожидаемая летальность в обеих группах лечения составляет 10%. Предел клинически допустимого различия выбран таким образом, чтобы обеспечить сохранение не менее 50% эффекта препарата сравнения относительно плацебо/отсутствия лечения, т.е. предел различия принят как (30%–10%)/2=10%. При планируемой мощности исследования 80% и одностороннем доверительном интервале (ДИ) 2,5% получается, что минимальное число включенных в исследование пациентов оценивается как 141 пациент в каждую терапевтическую группу для поддержания 80% мощности сравнения. С учетом возможного 10% выбывания объем выборки увеличен до 310 пациентов — по 155 пациентов в каждую группу.
Статистический анализ. Все показатели, внесенные в клиническую базу данных, будут представлены в виде листингов по каждому пациенту и отсортированы по группам (неиммуногенная стафилокиназа или алтеплаза), номеру пациента и визиту. Показатели (переменные исследования) с интервальным типом шкалы будут объединены для каждой группы с использованием следующих описательных показателей: количество данных за вычетом пропусков (n), среднее арифметическое, стандартное отклонение (SD), медиана, 25-й и 75-й процентили (квартили Q1 и Q3 соответственно), минимум и максимум, стандартное отклонений и стандартная ошибка среднего, 95% ДИ для среднего. В рамках общего подхода ДИ будут построены с использованием асимптотических методов для 95% доверительной области. Все статистические гипотезы будут проверяться при двусторонних альтернативах.
Границей «не меньшей эффективности» была выбрана госпитальная летальность, составляющая 10%. Для проверки гипотезы о «не меньшей эффективности» будет рассчитана разница в уровне госпитальной летальности с 95% ДИ в группах неиммуногенной стафилокиназы и алтеплазы (разница абсолютного риска) и проведено ее сравнение с выбранным пределом клинической значимости в 10%.
Частота развития дополнительных критериев эффективности и безопасности будет описана с помощью абсолютных и относительных значений, приведены двусторонние 95% ДИ. Различия частот будут описаны через абсолютную и относительную разницу рисков с 95% ДИ для этих показателей.
Для всех неблагоприятных явлений будут определены их абсолютные и относительные частоты и соответствующие 95% ДИ (по модифицированному методу Вальда). Кроме того, для каждого неблагоприятного явления, наблюдавшегося неоднократно, будет вычислена «выборочная доля» как отношение числа пациентов, по крайней мере, с одним подобным случаем к общему числу пациентов и ее ДИ.
Сравнение распределений случайных величин будет произведено с помощью стандартных непараметрических методов. Сравнение между двумя группами будет выполнено при помощи теста Манна—Уитни (для количественных переменных) и точного критерия Фишера (для качественных переменных). Динамика количественных показателей в группах будет осуществляться при помощи непараметрического теста Фридмана, аналога дисперсионного анализа повторных измерений.
Для оценки выживаемости в двух группах лечения будут построены кривые Каплана—Мейера. Попарное сравнение кривых выживаемости предполагается провести с помощью лог-рангового теста.
Уровень ошибки I рода при проверке всех гипотез полагается равным 0,05.
Статистическая обработка данных будет проведена с использованием статистических пакетов R 3.0.1 The R Foundation for Statistical Computing и Graph Pad Prism 7, Graph Pad Software Inc.
План проведения исследования ФОРПЕ
В исследование будут включены 310 пациентов с массивной ТЭЛА. Срок наблюдения составит 30 сут: 1—7 сут — в отделении реанимации, в оставшиеся дни до выписки пациентов — в стационаре (в среднем 14 сут), амбулаторный визит на 30-е сутки (табл. 2).
Таблица 2. План проведения исследования
| Параметр | V1 | V2 | V3 | V4 | V5 | V6 |
| 0 | 1 сут | 2 сут | 7 сут | при выписке | 30 сут (амбулаторно) | |
| Критерии включения/невключения | + | — | — | — | — | — |
| Подписание информированного согласия | + | — | — | — | — | — |
| Демографические данные | + | — | — | — | — | — |
| Медицинский анамнез | + | — | — | — | — | — |
| Проводимое ранее лечение | + | — | — | — | — | — |
| Стратификация риска по классификации PESI | + | — | — | — | — | — |
| МСКТ с контрастированием ЛА | + | + | — | — | — | — |
| ЭхоКГ с определением СДЛА | + | + | — | + | + | — |
| УЗАС системы нижней полой вены | + | + | — | + | — | — |
| Оценка жизненно важных показателей | + | + | + | + | + | + |
| Определение наличия гемодинамического коллапса* | + | + | + | + | — | — |
| Физикальное обследование | + | — | — | — | — | — |
| Сопутствующие заболевания | + | — | — | — | — | + |
| Изменения по органам и системам | — | + | + | + | + | — |
| ЭКГ | + | + | — | + | + | — |
| Коагулограмма | + | + | — | — | — | — |
| Общий анализ крови | + | + | — | + | + | — |
| Биохимический анализ крови | + | — | — | — | + | — |
| Общий анализ мочи | + | + | — | — | + | — |
| Введение неиммуногенной стафилокиназы или алтеплазы | + | — | — | — | — | — |
| Изменения сопутствующей терапии | — | + | + | + | + | + |
| Регистрация нежелательных явлений/ серьезных нежелательных явлений | — | + | + | + | + | + |
| Оценка кровотечений | — | + | + | + | + | — |
Примечание. * — гемодинамический коллапс определяется как наличие хотя бы одного из следующих параметров: 1) необходимость сердечно-легочной реанимации; 2) САД <90 мм рт.ст. в течение не менее 15 мин или падение САД более чем на 40 мм рт.ст. как минимум на 15 мин с признаками периферической гипоперфузии (холодные конечности или отделение мочи менее 30 мл/ч, или вялость, адинамия); 3) необходимость во внутривенной инфузии катехоламинов для поддержания адекватной перфузии органов и САД >90 мм рт.ст. (исключая введение допамина в дозах менее 5 мкг/кг/мин).
В каждом исследовательском центре субъекту исследования присваивается порядковый номер, который соответствует последовательности включения пациента в исследование. Порядковый номер вносится в Индивидуальную регистрационную карту (ИРК).
До начала участия пациента в клиническом исследовании два экземпляра формы информированного согласия с внесенным в нее именем пациента должны быть подписаны и лично датированы пациентом или законным представителем пациента, а также лицом, которое проводило обсуждение информированного согласия. Один экземпляр подписанного и датированного письменного информированного согласия будет предоставлен пациенту, второй будет храниться у исследователя.
В случаях, когда состояние пациента не позволит ему выразить свою волю и законный представитель будет отсутствовать, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента и включении его в исследование решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного исследователя, должностных лиц ЛПУ, законного представителя и пациента с предоставлением ему возможности лично подписать форму информированного согласия (утверждено Советом по этике Минздрава России, протокол №182 от 04.12.18).
У всех пациентов будет собран, по возможности, тщательный медицинский анамнез, проведены оценка жизненно важных показателей, признаков гемодинамического коллапса, стратификации риска для определения прогноза по классификации PESI, физикальное обследование, МСКТ с контрастированием легочной артерии ЛА, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) с определением среднего давления в легочной артерии (СДЛА), ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) системы нижней полой вены, взяты образцы крови и мочи для проведения лабораторных исследований.
Объем эмболического поражения по данным МСКТ будет оцениваться в баллах. Сегментарную ветвь, расположенную дистальнее эмбола, независимо от степени окклюзии сосуда, принимают за 1 балл. Затем суммируют количество баллов. Каждой сумме соответствует определенный объем ТЭЛА: от 1 до 6 баллов — тромбоэмболия мелких ветвей ЛА; от 7 до 10 баллов — субмассивная; от 11 до 17 баллов — массивная ТЭЛА. Система эмболического поражения будет также оцениваться по индексу Qanadli [15]. Индекс Qanadli при отсутствии поражения равен 0, при частичном поражении — 1 и при полном — 2.
Критерием правожелудочковой дисфункции (ПЖД) при ТЭЛА принято считать повышение СДЛА более 30 мм рт.ст. в сочетании с дилатацией ПЖ более 30 мм. Также будут оцениваться следующие параметры: диаметр правого предсердия (ПП), отношение конечных диастолических размеров (КДР) ПЖ/ЛЖ, наличие гипокинеза свободной стенки ПЖ, тромбоза правых отделов сердца, парадоксальное движение и/или уплощение межжелудочковой перегородки (МЖП), фракция выброса (ФВ) ЛЖ.
Препараты начнут применять после подписания информированного согласия. Неиммуногенная стафилокиназа будет вводиться внутривенно в дозе 15 мг однократно болюсно в течение 10—15 с; алтеплаза — в соответствии с инструкцией по применению.
Лечение пациентов будет осуществляться в соответствии с действующими рекомендациями [1, 2]. После проведения тромболизиса будет проведена антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в течение 24 ч.
В случае начала антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином на догоспитальном этапе, внутривенный болюс не будет применяться, а будет продолжено его инфузионное введение. Через 24 ч будет осуществлен переход на низкомолекулярный гепарин, который запланировано применять в течение 7 сут. Прием пероральных антикоагулянтов (ПОАК, варфарин) будет осуществляется не менее 6 мес. Критерии эффективности и безопасности представлены в табл. 3.
Таблица 3. Критерии оценки эффективности и безопасности тромболитической терапии
| Критерий оценки эффективности тромболитической терапии: | |
| Основной критерий эффективности | Смерть от всех причин в течение 7 сут |
| Дополнительный критерий эффективности | Показатели СДЛА (V1, V2, V4, V5) |
| Дополнительный критерий эффективности | Гемодинамический коллапс в течение 7 сут |
| Дополнительный критерий эффективности | Повторная ТЭЛА в течение 7 сут |
| Дополнительный критерий эффективности | Смерть от ТЭЛА в течение 30 сут |
| Дополнительный критерий эффективности | Смерть от всех причин в течение 30 сут |
| Дополнительный комбинированный критерий эффективности | Смерть от всех причин в течение 30 сут + гемодинамический коллапс в течение 7 сут + повторная ТЭЛА в течение 7 сут + смерть от ТЭЛА в течение 30 сут |
| Критерии оценки безопасности тромболитической терапии: | |
| Основной критерий безопасности | Ишемический и геморрагический инсульты в течение 7 дней |
| Дополнительные критерии безопасности | Кровотечения по критериям BARC, типы 3 и 5 |
| Количество и выраженность серьезных нежелательных явлений и нежелательных явлений по органам и системам | |
Для рассмотрения хода клинического исследования, включая оценку параметров безопасности и эффективности, а также для выработки рекомендаций о целесообразности продолжения, прекращения исследования или внесения в него изменений будет создан независимый комитет по мониторингу данных.
По итогам исследования будет составлен отчет с приложениями индивидуальных данных и статистических анализов. Статистическую обработку будет осуществлять независимый эксперт по статистике на основании данных ИРК. По итогам отчета результаты исследования планируется опубликовать в печати и представить на конференциях.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев
Статистическая обработка — Е.Б. Яровая, В.А. Куценко, А.А. Орловский
Написание текста — С.С. Маркин, М.П. Семенов, А.М. Семенов, С.В. Иванов
Редактирование — А.И. Кириенко
Конфликт интересов
А.И. Кириенко получал лекторские вознаграждения от компаний «Аспен», «Байер», «Пфайзер», «Санофи», «Сервье», гранты за проведение клинических исследований от «Сервье» и вознаграждения за консультационные услуги от «Аспен», «СупраГен». Леонтьев С.Г. получал лекторские вознаграждения от компаний «Аспен», «Байер», «Медак», «Пфайзер», «Санофи», «Сервье», «СупраГен», «Такеда». С.С. Маркин, А.М. Семенов, М.П. Семенов, С.В. Иванов являются сотрудниками компании «СупраГен». Е.Б. Яровая, А.А. Орловский, В.А. Куценко заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests
Kirienko A.I. has received lectureship fees from Aspen, Bayer, Pfizer, Sanofi, Servier, clinical research grants from Servier, and consulting fees from Aspen, SupraGen. Leontiev S.G. received lectureship fees from Aspen, Bayer, Medak, Pfizer, Sanofi, Servier, SupraGen, Takeda. Markin S.S., Semenov A.M., Semenov M.P., Ivanov S.V. are employees of SupraGen. Yarovaya E.B., Orlovsky A.A., Kutsenko V.A. declare no conflict of interests.