Введение

Варикозное расширение тазовых вен характеризуется вариабельностью клинической картины [1—4]. В ряде случаев эта патология не вызывает каких-либо изменений в состоянии больных и симптомы заболевания отсутствуют [5, 6]. В других случаях варикозная трансформация вен таза сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), наиболее яркое проявление которого — хроническая тазовая боль (ХТБ) [7, 8]. У части больных единственным признаком патологии внутритазовых вен служит возникновение вульварного, ягодичного варикоза либо расширение вен задней поверхности бедра [9—11]. Нередки случаи сочетания вульварного варикоза и СТВП [12, 13]. Реальная клиническая практика показывает, что зачастую отсутствует какая-либо очевидная взаимосвязь между клиническими проявлениями болезни и выраженностью расширения тазовых вен [14—16]. У одних пациентов на фоне значительной (до 10 мм) варикозной трансформации параметральных вен (ПВ) и гонадных вен (ГВ) отсутствуют симптомы заболевания, у других, с изолированным расширением ПВ не более 7—8 мм, имеется выраженный болевой синдром. Причины формирования тазовой венозной боли (ТВБ) до конца не выяснены. Очевидна потребность клиницистов в референтном показателе, который мог бы характеризовать тяжесть течения заболевания [17]. Ультразвуковые методы исследования при различной венозной патологии, в том числе у пациентов с варикозными венами таза (ВВТ), давно признаны эталонными [18—22]. Их отличительные особенности: неинвазивность, воспроизводимость, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения максимально полной информации о состоянии венозной системы нижних конечностей и таза. Вместе с тем отсутствуют убедительные данные о значении продолжительности и распространенности тазового венозного рефлюкса (ТВР) в развитии клинических проявлений СТВП, о его взаимосвязи с формированием ТВБ.

Цель настоящего исследования — изучение взаимосвязи между тазовой болью, продолжительностью и распространенностью ТВР у пациентов с СТВП.

Материал и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов клинического и ультразвукового обследования 453 пациенток с СТВП в возрасте от 21 до 58 лет (Q1—28, Q3—39), находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в 2010—2020 гг. Исследование одобрено локальным этическим комитетом университета. Согласия больных на участие в исследовании не требовалось в связи с его ретроспективным характером.

Критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, женский пол, клинические симптомы СТВП (тазовая боль, тяжесть или дискомфорт в гипогастрии, коитальные и посткоитальные боли, вульварный варикоз), обнаружение варикозных вен таза в ходе ультразвукового исследования и рефлюкс крови по ним.

Критерии исключения: асимптомное течение варикозной болезни таза, наличие помимо СТВП других заболеваний, сопровождающихся ХТБ, посттромботической болезни с поражением подвздошных и нижней полой вен, онкологической патологии, беременности и virgo intacta (последнее обстоятельство исключает проведение трансвагинального ультразвукового исследования).

Пациенты

За 10-летний период обследованы 1180 женщин с подозрением на наличие СТВП. Расширение тазовых вен выявлено с помощью дуплексного ангиосканирования (ДУС) вен таза у 988 больных, из них у 331 пациентки имели место наряду с варикозными венами таза одно или два конкурирующих заболевания, сопровождающихся ХТБ. У 147 женщин отсутствовали признаки заболевания, у 30 была посттромботическая болезнь с обструкцией илиокавального сегмента, у 3 пациенток — онкологическое заболевание, у 5 пациенток — virgo intacta, 19 пациенток относились к возрастной группе старше 60 лет. Всего в исследование включены 453 пациентки с расширением тазовых вен и СТВП.

Методы

Обследование больных включало сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, оценку сосудистого статуса нижних конечностей, зоны промежности. Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Полученные результаты ранжировали в баллах и трактовали следующим образом: 0 баллов — нет боли, 10 баллов — максимальная боль, 1—4 балла — слабая боль, 5—6 баллов — средняя боль, 7—10 баллов — сильная (тяжелая) боль. После проведения клинического обследования всем больным выполняли трансабдоминальное и трансвагинальное ДУС тазовых вен и ДУС вен нижних конечностей с определением продолжительности рефлюкса. Дизайн исследования представлен на рисунке.

Рис. Схема дизайна исследования.

Ультразвуковые исследования

Ультразвуковые исследования вен таза и нижних конечностей выполнены с помощью аппаратов Phillips HD11 (Phillips, Нидерланды), Esaote MyLab Class C (Esaote, Италия). Протокол исследования включал последовательное изучение состояния поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, вен промежности, внутритазовых (подвздошных, параметральных, маточных, гонадных) вен, нижней полой и почечных вен. В ходе ультразвуковых исследований использовали дыхательную пробу (пробу Вальсальвы) и компрессионные пробы для выявления рефлюкса крови по венам нижних конечностей, промежности и таза. Увеличение диаметра тазовых (параметральных, маточных и гонадных) вен более 5 мм рассматривали как патологическое [22]. Рефлюкс по тазовым венам и глубоким венам нижних конечностей считали патологическим в случае его продолжительности более 1 с [21, 22], по поверхностным венам нижних конечностей — в случае его продолжительности более 0,5 с [23, 24].

ДУС выполняли с помощью трансдьюсера 7,5—13 МГц в положении пациентки лежа на спине и стоя по стандартной методике. Оценивали проходимость, диаметр вен, наличие патологического рефлюкса в сафенофеморальном и сафенопоплитеальном соустьях, стволах большой (БПВ) и малой подкожных вен (МПВ), венах больших половых губ (вульварных венах — ВВ), определяли наличие/отсутствие ретроградного кровотока по приустьевым притокам БПВ.

Трансабдоминальное ДУС (ТАДУС) подвздошных вен, нижней полой, почечных и гонадных вен выполняли с помощью конвексного (3—5 МГц) и линейного (3—18 МГц) датчиков в положении пациентки лежа на спине и полусидя в 45°-й позиции туловища. Оценивали проходимость и диаметры наружных, общих, внутренних подвздошных (ВПВ), нижней полой и почечных вен. Измеряли пиковую скорость кровотока по подвздошным и левой почечной венам, фиксировали наличие/отсутствие рефлюкса по ВПВ и ГВ, при наличии рефлюкса измеряли его продолжительность. Изучали состояние левой почечной вены (ЛПВ), используя поперечное и продольное сканирование сосуда, измеряли диаметры сосуда в проекции его компрессии верхней брыжеечной артерией (ВБА) (Д_стеноз), в области ворот почки (Д_ворота), между ВБА и почечным синусом, определяли пиковую скорость кровотока (ПСК) по ЛПВ в зоне компрессии (ПСК_стеноз) и в области ворот почки (ПСК_ворота). Возрастание скорости кровотока >100 см/с в области сужения ЛПВ (на уровне ВБА) и >12 см/с в области ворот почки, увеличение отношений ПСК_стеноз/ПСК_ворота >4 и Д_стеноз/Д_ворота >5 рассматривали в качестве ультразвуковых критериев гемодинамически значимого стеноза ЛПВ, наличия синдрома щелкунчика (СЩ) [25—27].

Трансвагинальное ДУС (ТВДУС) внутритазовых вен служило основным методом определения ТВР. Исследование выполняли с использованием эндовагинальных микроконвексных датчиков частотой 3—9 Мгц и 3,5—10 Мгц в положении пациентки лежа на спине, полусидя (угол наклона туловища 45°) и полустоя [21, 22]. Изучали проходимость и диаметры ПВ, маточных вен (МВ), ВПВ и ГВ, наличие и продолжительность рефлюкса в указанных сосудах. Исследование притоков ВПВ, определение ретроградного кровотока по ним не проводили ввиду неубедительности и сомнительной воспроизводимости этих параметров с помощью ДУС.

В последующем сравнивали наличие и выраженность ТВБ с продолжительностью и распространенностью венозного рефлюкса в тазовых венах (ПВ, МВ, ГВ, ВПВ).

Статистический анализ. Статистический анализ выполнен с использованием программ Microsoft Excel (Microsoft Corp., США), Statistica 10 (StatSoft, TIBCO, США) и онлайн-калькулятора VassarStats (open source online project). Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для сравнения количественных переменных применяли тест Манна—Уитни, для сравнения категориальных переменных — тест χ². Для выявления корреляционных связей использовали коэффициент Спирмена. Рассчитывали среднее, стандартное отклонение (М±m), отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ), t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми рассматривали значения p<0,05.

Результаты

Клинические и демографические характеристики обследованных пациенток представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические и демографические характеристики обследованных больных (n=453)

Примечание. M — среднее значение; m — стандартное отклонение; ИМТ — индекс массы тела; ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей; ХЗВ — хроническое заболевание вен.

Выраженность ТВБ колебалась от 3 до 10 баллов и в среднем составила 7,2±1,5 балла. Боль выраженностью 3—4 балла выявили у 45 больных, 5—6 баллов — у 97 больных, 7—8 баллов — у 260 больных, 9—10 баллов — у 51 больной. Характерными особенностями ТВБ служили тупой, ноющий характер, усиление болей после статических и физических нагрузок, к концу рабочего дня, что имело место у 427 (94,2%) женщин. Режущие, пекущие боли с иррадиацией в промежность отметили 22 (4,9%) пациентки, острые, схваткообразные боли — 4 (0,9%) пациентки.

Результаты ДУС вен таза, промежности и нижних конечностей представлены в табл. 2. Изолированная клапанная недостаточность ПВ выявлена у 86 пациенток, сочетание рефлюкса по ПВ и МВ — у 49 пациенток, комбинация рефлюкса по ПВ, МВ и ГВ — у 182 пациенток, рефлюкс по всем исследованным внутритазовым венам (ВПВ, ПВ, МВ, ГВ) — у 13 пациенток.

Таблица 2. Морфометрические и гемодинамические ультразвуковые показатели (n=453)

Примечание. М — среднее значение; m — стандартное отклонение; ПСК — пиковая скорость кровотока; ВПВ — внутренние подвздошные вены; ЛПВ — левая почечная вена; ППВ — правая почечная вена; ВБА — верхняя брыжеечная артерия; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ГВ — гонадные вены; ВВ — вульварные вены; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкожная вена; Н/и — не измеряли. * — указаны диаметры вен только с рефлюксом; ** — среди пациентов с компрессией ЛПВ (n=105).

Двусторонний рефлюкс по ПВ обнаружен у 431 пациентки, по ГВ — у 11 пациенток. Кроме того, сочетание клапанной недостаточности ВПВ, ПВ и МВ выявлено у 12 больных. Клапанная недостаточность ВПВ установлена у 17 (3,7%) больных, из них вульварный варикоз отмечен только у 8 пациенток, у которых кроме рефлюкса по ВПВ имела место клапанная недостаточность ПВ, МВ и ГВ. Помимо этого каких-либо существенных изменений диаметров и кровотока в подвздошных венах при ДУС не выявлено. Рефлюкс по ВВ обнаружен у 141 (31,4%) пациентки.

Компрессия ЛПВ ВБА наблюдалась у 105 (23,2%) больных. Среди этих пациенток диаметр ЛПВ в области сужения составил 3,3±0,4 мм, отношение Д_стеноз/Д_ворота — 2,7±0,4, ПСК в зоне стеноза колебалась от 32 до 98 см/с (в среднем 47,4±8,2 см/с), ПСК в области ворот почки — 9,7±0,5 см/с (ПСК_стеноз/ПСК_ворота — 3,4±0,3). У 3 (0,7% среди пациенток этой группы и 2,9% среди пациенток с компрессией ЛПВ) больных выявлены ультразвуковые признаки СЩ: Д_{стеноз/}Д_ворота — 5,3±0,1; ПСК_стеноз/ПСК_ворота — 5,7±0,4). Клинические и лабораторные проявления СЩ (боль по левому фланку живота, гематурия, протеинурия) у всех пациенток со стенозом ЛПВ отсутствовали.

Анализ длительности ретроградного кровотока по тазовым венам позволил выделить три типа ТВР у пациентов с СТВП: I тип — легкий (1—2 с), II тип — умеренный (3—5 с), III тип — тяжелый (>5 с либо спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб). В табл. 3 представлены результаты ДУС, характеризующие продолжительность рефлюкса в тазовых венах. При сопоставлении выраженности тазовой боли по ВАШ, типа ТВР и его распространенности по тазовым венам выявили, что чем продолжительнее рефлюкс и чем больше тазовых вен вовлечено в патологический процесс, тем интенсивнее тазовая боль у пациентов с СТВП (табл. 4).

Таблица 3. Типы тазового венозного рефлюкса (ТВР) и частота их обнаружения по данным ДУС (n=453)

Примечание. ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ГВ — гонадные вены; ВПВ — внутренние подвздошные вены; ВВ — вульварные вены.

Таблица 4. Типы и распространенность ТВР и выраженность тазовой боли (n=453)

Примечание. ТВР — тазовый венозный рефлюкс; ТВБ — венозная тазовая боль; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ГВ — гонадные вены; ВПВ — внутренние подвздошные вены; ВВ — вульварные вены; ЛПВ — левая почечная вена. * — среди больных с различными сочетаниями ТВР.

ТВР II и III типов сопровождался ТВБ выраженностью 8,3±0,5 балла у 311 (70,4%) больных из 453. Сочетание клапанной недостаточности ГВ с клапанной недостаточностью ПВ, МВ и ВПВ обусловило формирование тазовой боли выраженностью 8,1±0,3 балла у 230 (50,7%) пациенток. Боль средней степени выраженности (5,3±0,2 балла) превалировала у пациенток с рефлюксом только по ПВ, МВ и ВВ (223 случая). Наличие рефлюкса по ПВ и ВВ у 104 (73,8%) из 141 пациентки с вульварным варикозом сопровождалось ТВБ выраженностью 3,6±0,5 балла.

Риск возникновения выраженной тазовой боли у пациенток с ТВР I типа крайне низок (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,11—0,23). Напротив, увеличение длительности ретроградного кровотока >2 с характеризуется повышением интенсивности боли, для II и III типов ТВР присуща выраженность тазовой боли 8,3±0,5 балла (ОШ 3,3; 95% ДИ 2,4—4,6). Аналогичные данные получены при сравнении распространенности ТВР (количества рефлюксных тазовых вен) и уровня ТВБ: у 50,7% пациенток сочетание рефлюкса по ГВ, ПВ, МВ и ВПВ сопровождалось тазовой болью выраженностью 8,1±0,3 балла. Шансы возникновения тяжелой боли у пациенток при таком сочетании несостоятельных тазовых вен в сравнении с рефлюксом только в ПВ и МВ высоки (ОШ 19,7; ДИ 95% 11,3—34,6). Наличие рефлюкса по ПВ и ВВ сопровождалось низким риском развития тяжелого болевого синдрома (ОШ 0,41; 95% ДИ 0,2—0,83). Корреляционный анализ продемонстрировал высокую положительную связь между выраженностью тазовой боли и длительностью ТВР (r=0,81).

Влияния компрессии ЛПВ на интенсивность ТВБ не обнаружено, уровень боли у этих больных определялся сочетанием рефлюкса по ПВ, МВ и ГВ.

Взаимосвязи между ТВР, тазовой болью и клапанной недостаточностью БПВ и МПВ у 14,8% больных с сопутствующей варикозной болезнью нижних конечностей выявить не удалось. Рефлюкс по поверхностным венам нижних конечностей регистрировали в самых разнообразных сочетаниях с ТВР, его продолжительностью и распространенностью.

Обсуждение

Причина формирования болевого синдрома у пациенток с расширением тазовых вен до конца не выяснена [8, 28, 29]. Многообразие клинических проявлений ВВТ в определенной мере подтверждает тот факт, что степень расширения вен таза не отражает тяжести заболевания [15, 16]. Вместе с тем тактику лечения больных с ВВТ определяют на основании обнаружения рефлюкса крови по тазовым венам и наличия тазовой боли, ее выраженности и влияния на социальную активность больных [4, 17]. Оптимальным способом определения ТВР служит трансабдоминальное и трансвагинальное ДУС [19,21]. Большинство авторов рефлюкс крови по тазовым венам более 1 с рассматривают как патологический [18, 22]. В доступной медицинской литературе не было обнаружено работ, в которых изучали бы взаимосвязи продолжительности ТВР, его распространенности (сочетания рефлюкса в разных тазовых венах) с наличием и выраженностью тазовой боли у пациентов с ВВТ.

Проведенное исследование продемонстрировало, что выраженность ТВБ, определенная с помощью ВАШ, колеблется в широких пределах — от 3 баллов (легкая) до 10 (тяжелая), при этом легкая и средняя степень выраженности боли отмечена у 29,6% женщин, тяжелая — у 70,4% женщин. Анализ полученных ультразвуковых данных позволил выделить три типа ТВР и установить взаимосвязь между продолжительностью и распространенностью рефлюкса в тазовых венах и выраженностью ТВБ. Обнаружено, что для ТВР I типа характерна слабая ВТБ, а для ТВР II и III типов в большинстве случаев характерна тяжелая ТВБ.

Увеличение продолжительности ТВР и вовлечение в патологический процесс большего количества тазовых вен служат достоверными прогностическими факторами формирования тяжелой ВТБ при СТВП. Другим независимым предиктором развития выраженной ВТБ среди больных с СТВП можно рассматривать клапанную недостаточность ГВ.

Согласно результатам настоящего исследования, рефлюкс по ВПВ у пациенток с СТВП обнаружен лишь в 17 (3,7%) случаях, а вульварный варикоз — в 141 (31,1%) случае. Такое несоответствие, возможно, связно с тем, что вульварный варикоз изначально мог сформироваться из-за пельвиоперинеального рефлюкса, но в последующем ретроградный кровоток по притокам ВПВ исчез, а расширенные ВВ остались. Эта гипотеза была выдвинута в предыдущих исследованиях [30], и она в определенной мере подтверждается результатами настоящей работы. С другой стороны, нельзя исключить погрешности в выполнении ДУС подвздошных вен, что также могло способствовать получению таких данных.

Стеноз ЛПВ обнаружен у 23,2% пациенток, среди которых только в 0,7% наблюдений сужение ЛПВ сопровождалось значимым увеличением отношений ПСК_стеноз/ПСК_ворота и Д_{стеноз/}Д_ворота. У остальных больных стеноз ЛПВ не оказал существенного влияния на венозный отток из левой почки и ее функцию, то есть имел место феномен щелкунчика или синдром псевдощелкунчика [31, 32]. Полученные результаты позволяют заключить, что компрессия ЛПВ редко осложняется формированием СЩ, и это подтверждают другие исследования, в которых более чем у половины асипмтомных пациентов выявляли стеноз ЛПВ [33]. Помимо этого, нельзя исключить, что пациенты с клиническими проявлениями СЩ обращались за помощью к урологу и, соответственно, не попали в исследованную когорту больных. У 100% пациентов с компрессией ЛПВ выявлена клапанная недостаточность левой ГВ, что позволяет рассматривать стеноз ЛПВ существенным фактором формирования рефлюкса по левой ГВ (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,7—2,7).

Рефлюкс по поверхностным венозным магистралям (БПВ и МПВ) обнаружен у 14,8% пациентов с СТВП. Это позволяет предположить, что для пациентов с СТВП развитие клапанной недостаточности БПВ и МПВ не характерно. Показатели индекса массы тела (ИМТ) у исследованных больных колебались от пониженных до нормальных (в среднем 22,4±2,1 кг/м²), что согласуется с данными R. Nanavati и соавт. [34].

К ограничениям исследования следует отнести его нерандомизированный и ретроспективный характер. Вместе с тем полученные результаты могут послужить хорошей основой для проведения дальнейших проспективных исследований.

Заключение

Продолжительность и распространенность ТВР играют решающую роль в формировании тяжелой тазовой боли у пациентов с СТВП. Предиктором развития выраженной тазовой венозной боли служит рефлюкс по гонадным венам в сочетании с клапанной недостаточностью параметральных и маточных вен длительностью более 2 с. Стеноз ЛПВ является важным фактором развития рефлюкса по гонадным венам у пациентов с СТВП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г. Гаврилов, А.С. Гришенкова

Анализ и интерпретация данных — А.С. Гришенкова, Е.П. Москаленко, Н.Ю. Мишакина, О.И. Ефремова, В.М. Куликов, С.Г. Гаврилов

Статистический анализ данных — Е.П. Москаленко, Н.Ю. Мишакина, О.И. Ефремова, В.М. Куликов, А.С. Гришенкова

Написание статьи — А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов, Н.Ю. Мишакина, В.М. Куликов

Критический анализ статьи — А.С. Гришенкова, Е.П. Москаленко, Н.Ю. Мишакина, О.И. Ефремова, В.М. Куликов, С.Г. Гаврилов

Редактирование — С.Г. Гаврилов, А.С. Гришенкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.