Взаимосвязь между тазовой болью и рефлюксом в варикозных венах таза у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить взаимосвязь между тазовой болью, продолжительностью и распространенностью тазового венозного рефлюкса (ТВР) у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия (СТВП).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ретроспективное исследование включены 453 пациентки с клиническими проявлениями СТВП. Тазовую венозную боль (ТВБ) оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Всем пациенткам выполнено дуплексное ультразвуковое сканирование почечных, наружных, внутренних (ВПВ), общих подвздошных, параметральных (ПВ), маточных (МВ), гонадных (ГВ), вульварных (ВВ) вен, оценивали проходимость, диаметры, наличие и продолжительность рефлюкса в исследуемых венах. Рефлюкс по тазовым венам считали патологическим при его продолжительности более 1 с.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди пациенток с СТВП обнаружены три типа ТВР разной продолжительности: I тип — 1—2 c (31,3%), II тип — 3—5 c (57,4%), III тип — более 5 c либо спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб (11,3%). При ТВР II и III типов тазовая боль составила 8,3±0,5 балла по ВАШ у 70% больных. Сочетание рефлюкса по ГВ, ПВ, МВ и ВПВ обусловило тяжелую ТВБ (8,1±0,3 балла по ВАШ) у 50% пациенток. ТВБ средней степени (5,3±0,2 балла) выявлена у 223 пациенток с рефлюксом только по ПВ, МВ и ВВ. Рефлюкс по ГВ обнаружен у 50% пациенток, рефлюкс по МВ — у 57% пациенток. Наличие рефлюкса по ГВ и МВ служит весомым фактором формирования тяжелой ТВБ (ОШ 19,7; 95% ДИ 11,3—34,6).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выраженность ТВБ у пациентов с СТВП зависит от длительности рефлюкса в венах таза и вовлеченности тазовых вен в патологический процесс. Предиктором развития тяжелой ТВБ служит сочетанный рефлюкс по ПВ, МВ, ГВ длительностью более 2 с (ТВР II и III типов).

Ключевые слова:

варикозные вены таза

синдром тазового венозного полнокровия

тазовая венозная боль

тазовый венозный рефлюкс

дуплексное ультразвуковое сканирование

Авторы:

Гришенкова А.С.

Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-1344-6530

Москаленко Е.П.

ORCID: 0009-0004-1984-1827

Мишакина Н.Ю.

ORCID: 0000-0002-3626-0299

Ефремова О.И.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 2387-8935
Scopus AuthorID: 55790396800
ORCID: 0000-0001-5906-8120

Куликов В.М.

Гаврилов С.Г.

SPIN РИНЦ: 7375-4712
Scopus AuthorID: 8312153800
ResearcherID: E-6089-2016
ORCID: 0000-0002-2307-2176

Дата поступления:

13.07.2021

Дата принятия в печать:

16.10.2021

Список литературы:

Asciutto G, Mumme A, Asciutto KC, Geier B. Pelvic vein incompetence influences pain levels in patients with lower limb varicosity. Phlebology. 2010;25:179-183.
Gibson K, Minjarez R, Ferris B, Neradilek M, Wise M, Stoughton J, Meissner M. Clinical presentation of women with pelvic source varicose veins in the perineum as a first step in the development of a disease-specific patient assessment tool. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(4):493-499.
Herrera-Betancourt AL, Villegas-Echeverri JD, Lopez-Jaramillo JD, Lopez-Isanoa JD, Estrada-Alvarez JM. Sensitivity and specificity of clinical findings for the diagnosis of pelvic congestion syndrome in women with chronic pelvic pain. Phlebology. 2017;1:1-6.
Gavrilov SG, Turischeva OO. Conservative treatment of pelvic congestion syndrome: indications and opportunities. Curr Med Res Opin. 2017;33:1099-1103.
Almeida EC, Nogueira AA, Candido dos Reis FJ, Rosa e Silva JC. Cesarean section as a cause of chronic pelvic pain. Int J Gynaecol Obstet. 2002;79:101-104.
Gavrilov SG, Lebedev IS. Is the endovascular embolization of tributaries of the internal iliac veins essential in the treatment of isolated pelvic-perineal reflux? Curr Med Res Opin. 2019;35:27-31.
Khilnani NM, Meissner MH, Learman LA, Gibson KD, Daniels JP, Winokur RS, Marvel RP, Machan L, Venbrux AC, Tu FF, Pabon-Ramos WM, Nedza SM, White SB, Rosenblatt M. Research priorities in pelvic venous disorders in women: recommendations from a multidisciplinary research consensus panel. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(6):781-789.
Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, Midia M, Oklu R. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. J Vasc Interv Radiol. 2014;25:725-733.
Greiner M, Gilling-Smith GL. Leg varices originating from the pelvis: diagnosis and treatment. Vascular. 2007;15:70-78.
van der Vleuten CJ, van Kempen JA, Schultze-Kool LJ. Embolization to treat pelvic congestion syndrome and vulval varicose veins. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118:227-230.
White JV. Moving toward more appropriate care for women with pelvic, labial, or perineal venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5:475-476.
Lasry JL, Coppe G, Balian E, Borie H. Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females. J Mal Vasc. 2007;32:23-31.
Lopez AJ. Female pelvic vein embolization: indications, techniques, and outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38:806-820.
Rozenblit AM, Ricci ZJ, Tuvia J, Amis ES Jr. Incompetent and dilated ovarian veins: a common CT finding in asymptomatic parous women. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:119-122.
Dos Santos SJ, Holdstock JM, Harrison CC, Lopez AJ, Whiteley MS. Ovarian vein diameter cannot be used as an indicator of ovarian venous reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:90-94.
Gavrilov SG, Moskalenko EP, Karalkin AV, Lebedev IS, Son DA, Turishcheva OO. Can the diameter of pelvic veins be a predictor of pelvic congestion syndrome? Flebologiya. Journal of Venous Disorders. 2017;11:28-31. (In Russ.).
Whiteley MS. Objective measurements of pelvic venous reflux and stratification of severity of venous reflux in pelvic congestion syndrome due to pelvic venous reflux. Curr Med Res Opin. 2019;33:2089-2095.
Park SJ, Lim JW, Ko YT, Lee DH, Yoon Y, Oh JH, Lee HK, Huh CY. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:683-688.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53:2-48.
Malgor RD, Adrahtas D, Spentzouris G, Gasparis AP, Tassiopoulos AK, Labropoulos N. The role of duplex ultrasound in the workup of pelvic congestion syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014;2:34-38.
Whiteley MS, Dos Santos SJ, Harrison CC, Holdstock JM, Lopez AJ. Transvaginal duplex ultrasonography appears to be the gold standard investigation for the haemodynamic evaluation of pelvic venous reflux in the ovarian and internal iliac veins in women. Phlebology. 2015;30:706-713.
Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, Meissner MH, Wittens CH, Kurstjens RL, Belova L, Bokuchava M, Elkashishi WT, Jeanneret-Gris C, Geroulakos G, Gianesini S, de Graaf R, Krzanowski M, Al Tarazi L, Tessari L, Wikkeling M. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol. 2019;38:265-283.
Lurie F, Comerota A, Eklof B, Kistner RL, Labropoulos N, Lohr J, Marston W, Meissner M, Moneta G, Neglén P, Neuhardt D, Padberg F Jr, Welsh HJ. Multicenter assessment of venous reflux by duplex ultrasound. J Vasc Surg. 2012;55:437-445.
Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, Baker WH. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003;38:793-798.
Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21:117-124.
Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:886-894.
Velasquez CA, Saeyeldin A, Zafar MA, Brownstein AJ, Erben Y. A systematic review on management of nutcracker syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6:271-278.
Danziger N. Pathophysiology of pain in venous disease. J Mal Vasc. 2007; 32:1-7.
Gavrilov SG, Vasilieva GY, Vasiliev IM, Efremova OI. Calcitonin gene-related peptide and substance P as predictors of venous pelvic pain. Acta Naturae. 2019;11:88-92.
Gavrilov SG, Vasiliev A, Moskalenko Y, Mishakina N. Diagnostic value of pelvic venography in female patients with pelvic varicose veins and vulvar varicosities. Int Angiol. 2020;39(6):452-460. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04402-8
White AM, Holdstock JM. Ultrasound assessment of pelvic venous reflux. Indian J Vasc Endovasc Surg. 2018;5:234-243.
Liebl R. Nutcracker phenomenon or nutcracker syndrome? Nephrol Dial Transplant. 2005;20:2009.
Ribeiro FS, Puech-Leao P, Zerati AE, Nahas WS, David-Neto E, De Luccia N. Prevalence of left renal vein compression (nutcracker phenomenon) signs on computed tomography angiography of healthy individuals. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8:1058-1065.
Nanavati R, Jasinski P, Adrahtas D, Gasparis A, Labropoulos N. Correlation between pelvic congestion syndrome and body mass index. J Vasc Surg. 2018;67:536-541.

Закрыть метаданные

Введение

Варикозное расширение тазовых вен характеризуется вариабельностью клинической картины [1—4]. В ряде случаев эта патология не вызывает каких-либо изменений в состоянии больных и симптомы заболевания отсутствуют [5, 6]. В других случаях варикозная трансформация вен таза сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), наиболее яркое проявление которого — хроническая тазовая боль (ХТБ) [7, 8]. У части больных единственным признаком патологии внутритазовых вен служит возникновение вульварного, ягодичного варикоза либо расширение вен задней поверхности бедра [9—11]. Нередки случаи сочетания вульварного варикоза и СТВП [12, 13]. Реальная клиническая практика показывает, что зачастую отсутствует какая-либо очевидная взаимосвязь между клиническими проявлениями болезни и выраженностью расширения тазовых вен [14—16]. У одних пациентов на фоне значительной (до 10 мм) варикозной трансформации параметральных вен (ПВ) и гонадных вен (ГВ) отсутствуют симптомы заболевания, у других, с изолированным расширением ПВ не более 7—8 мм, имеется выраженный болевой синдром. Причины формирования тазовой венозной боли (ТВБ) до конца не выяснены. Очевидна потребность клиницистов в референтном показателе, который мог бы характеризовать тяжесть течения заболевания [17]. Ультразвуковые методы исследования при различной венозной патологии, в том числе у пациентов с варикозными венами таза (ВВТ), давно признаны эталонными [18—22]. Их отличительные особенности: неинвазивность, воспроизводимость, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения максимально полной информации о состоянии венозной системы нижних конечностей и таза. Вместе с тем отсутствуют убедительные данные о значении продолжительности и распространенности тазового венозного рефлюкса (ТВР) в развитии клинических проявлений СТВП, о его взаимосвязи с формированием ТВБ.

Цель настоящего исследования — изучение взаимосвязи между тазовой болью, продолжительностью и распространенностью ТВР у пациентов с СТВП.

Материал и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов клинического и ультразвукового обследования 453 пациенток с СТВП в возрасте от 21 до 58 лет (Q1—28, Q3—39), находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в 2010—2020 гг. Исследование одобрено локальным этическим комитетом университета. Согласия больных на участие в исследовании не требовалось в связи с его ретроспективным характером.

Критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, женский пол, клинические симптомы СТВП (тазовая боль, тяжесть или дискомфорт в гипогастрии, коитальные и посткоитальные боли, вульварный варикоз), обнаружение варикозных вен таза в ходе ультразвукового исследования и рефлюкс крови по ним.

Критерии исключения: асимптомное течение варикозной болезни таза, наличие помимо СТВП других заболеваний, сопровождающихся ХТБ, посттромботической болезни с поражением подвздошных и нижней полой вен, онкологической патологии, беременности и virgo intacta (последнее обстоятельство исключает проведение трансвагинального ультразвукового исследования).

Пациенты

За 10-летний период обследованы 1180 женщин с подозрением на наличие СТВП. Расширение тазовых вен выявлено с помощью дуплексного ангиосканирования (ДУС) вен таза у 988 больных, из них у 331 пациентки имели место наряду с варикозными венами таза одно или два конкурирующих заболевания, сопровождающихся ХТБ. У 147 женщин отсутствовали признаки заболевания, у 30 была посттромботическая болезнь с обструкцией илиокавального сегмента, у 3 пациенток — онкологическое заболевание, у 5 пациенток — virgo intacta, 19 пациенток относились к возрастной группе старше 60 лет. Всего в исследование включены 453 пациентки с расширением тазовых вен и СТВП.

Методы

Обследование больных включало сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, оценку сосудистого статуса нижних конечностей, зоны промежности. Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Полученные результаты ранжировали в баллах и трактовали следующим образом: 0 баллов — нет боли, 10 баллов — максимальная боль, 1—4 балла — слабая боль, 5—6 баллов — средняя боль, 7—10 баллов — сильная (тяжелая) боль. После проведения клинического обследования всем больным выполняли трансабдоминальное и трансвагинальное ДУС тазовых вен и ДУС вен нижних конечностей с определением продолжительности рефлюкса. Дизайн исследования представлен на рисунке.

Рис. Схема дизайна исследования.

Ультразвуковые исследования

Ультразвуковые исследования вен таза и нижних конечностей выполнены с помощью аппаратов Phillips HD11 (Phillips, Нидерланды), Esaote MyLab Class C (Esaote, Италия). Протокол исследования включал последовательное изучение состояния поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, вен промежности, внутритазовых (подвздошных, параметральных, маточных, гонадных) вен, нижней полой и почечных вен. В ходе ультразвуковых исследований использовали дыхательную пробу (пробу Вальсальвы) и компрессионные пробы для выявления рефлюкса крови по венам нижних конечностей, промежности и таза. Увеличение диаметра тазовых (параметральных, маточных и гонадных) вен более 5 мм рассматривали как патологическое [22]. Рефлюкс по тазовым венам и глубоким венам нижних конечностей считали патологическим в случае его продолжительности более 1 с [21, 22], по поверхностным венам нижних конечностей — в случае его продолжительности более 0,5 с [23, 24].

ДУС выполняли с помощью трансдьюсера 7,5—13 МГц в положении пациентки лежа на спине и стоя по стандартной методике. Оценивали проходимость, диаметр вен, наличие патологического рефлюкса в сафенофеморальном и сафенопоплитеальном соустьях, стволах большой (БПВ) и малой подкожных вен (МПВ), венах больших половых губ (вульварных венах — ВВ), определяли наличие/отсутствие ретроградного кровотока по приустьевым притокам БПВ.

Трансабдоминальное ДУС (ТАДУС) подвздошных вен, нижней полой, почечных и гонадных вен выполняли с помощью конвексного (3—5 МГц) и линейного (3—18 МГц) датчиков в положении пациентки лежа на спине и полусидя в 45°-й позиции туловища. Оценивали проходимость и диаметры наружных, общих, внутренних подвздошных (ВПВ), нижней полой и почечных вен. Измеряли пиковую скорость кровотока по подвздошным и левой почечной венам, фиксировали наличие/отсутствие рефлюкса по ВПВ и ГВ, при наличии рефлюкса измеряли его продолжительность. Изучали состояние левой почечной вены (ЛПВ), используя поперечное и продольное сканирование сосуда, измеряли диаметры сосуда в проекции его компрессии верхней брыжеечной артерией (ВБА) (Д_стеноз), в области ворот почки (Д_ворота), между ВБА и почечным синусом, определяли пиковую скорость кровотока (ПСК) по ЛПВ в зоне компрессии (ПСК_стеноз) и в области ворот почки (ПСК_ворота). Возрастание скорости кровотока >100 см/с в области сужения ЛПВ (на уровне ВБА) и >12 см/с в области ворот почки, увеличение отношений ПСК_стеноз/ПСК_ворота >4 и Д_стеноз/Д_ворота >5 рассматривали в качестве ультразвуковых критериев гемодинамически значимого стеноза ЛПВ, наличия синдрома щелкунчика (СЩ) [25—27].

Трансвагинальное ДУС (ТВДУС) внутритазовых вен служило основным методом определения ТВР. Исследование выполняли с использованием эндовагинальных микроконвексных датчиков частотой 3—9 Мгц и 3,5—10 Мгц в положении пациентки лежа на спине, полусидя (угол наклона туловища 45°) и полустоя [21, 22]. Изучали проходимость и диаметры ПВ, маточных вен (МВ), ВПВ и ГВ, наличие и продолжительность рефлюкса в указанных сосудах. Исследование притоков ВПВ, определение ретроградного кровотока по ним не проводили ввиду неубедительности и сомнительной воспроизводимости этих параметров с помощью ДУС.

В последующем сравнивали наличие и выраженность ТВБ с продолжительностью и распространенностью венозного рефлюкса в тазовых венах (ПВ, МВ, ГВ, ВПВ).

Статистический анализ. Статистический анализ выполнен с использованием программ Microsoft Excel (Microsoft Corp., США), Statistica 10 (StatSoft, TIBCO, США) и онлайн-калькулятора VassarStats (open source online project). Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для сравнения количественных переменных применяли тест Манна—Уитни, для сравнения категориальных переменных — тест χ². Для выявления корреляционных связей использовали коэффициент Спирмена. Рассчитывали среднее, стандартное отклонение (М±m), отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ), t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми рассматривали значения p<0,05.

Результаты

Клинические и демографические характеристики обследованных пациенток представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические и демографические характеристики обследованных больных (n=453)

Параметр	Значение
Возраст, M±m, годы	32,7±3,5
ИМТ, M±m, кг/м²	22,4±2,1
Длительность заболевания, M±m, годы	6,1±2,3
Симптом СТВП
Тазовая боль, абс. (%)	453 (100)
Выраженность тазовой боли (ВАШ), баллы	7,2±1,5
Диспареуния, абс. (%)	376 (78,4)
Тяжесть в гипогастрии, абс. (%)	392 (86,5)
Вульварный варикоз, абс. (%)	141 (31,4)
Боль по левому фланку живота	0
Частые позывы к мочеиспусканию	39 (8,6)
Гематурия, абс. (%)	0
Сопутствующая патология
Артериальная гипертония, абс. (%)	92 (20,3)
Пояснично-крестцовый остеохондроз, абс. (%)	59 (13)
Хронический гастрит, абс. (%)	115 (25,4)
Желчнокаменная болезнь, абс. (%)	12 (2,6)
ВБНК, абс. (%)	67 (14,8)
ХЗВ, 1-й класс по СЕАР	133 (34,4)

Примечание. M — среднее значение; m — стандартное отклонение; ИМТ — индекс массы тела; ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей; ХЗВ — хроническое заболевание вен.

Выраженность ТВБ колебалась от 3 до 10 баллов и в среднем составила 7,2±1,5 балла. Боль выраженностью 3—4 балла выявили у 45 больных, 5—6 баллов — у 97 больных, 7—8 баллов — у 260 больных, 9—10 баллов — у 51 больной. Характерными особенностями ТВБ служили тупой, ноющий характер, усиление болей после статических и физических нагрузок, к концу рабочего дня, что имело место у 427 (94,2%) женщин. Режущие, пекущие боли с иррадиацией в промежность отметили 22 (4,9%) пациентки, острые, схваткообразные боли — 4 (0,9%) пациентки.

Результаты ДУС вен таза, промежности и нижних конечностей представлены в табл. 2. Изолированная клапанная недостаточность ПВ выявлена у 86 пациенток, сочетание рефлюкса по ПВ и МВ — у 49 пациенток, комбинация рефлюкса по ПВ, МВ и ГВ — у 182 пациенток, рефлюкс по всем исследованным внутритазовым венам (ВПВ, ПВ, МВ, ГВ) — у 13 пациенток.

Таблица 2. Морфометрические и гемодинамические ультразвуковые показатели (n=453)

Исследованная вена	Диаметр, M±m, мм		Рефлюкс, абс. (%)		ПСК, см/с
Исследованная вена	слева	справа	слева	справа	слева	справа
Наружная подвздошная вена	12,1±0,6	12,3±0,7	—	—	24,8±2,3	25,1±1,8
ВПВ	7,8±0,4	7,5±0,7	15 (3,3)	2 (0,4)	12,4±2,7	13,6±2,5
Общая подвздошная вена	13,8±0,9	13,1±0,6	—	—	28,3±3,8	29,6±2,1
ЛПВ**
в проекции ВБА	5,4±0,5	—	—	—	47,4±8,2	—
в области ворот почки	6,3±0,4	—	—	—	9,7±0,5	—
ППВ, средняя треть	—	6,5±0,3	—	—	—	15,1±1,3
ПВ*	11,3±0,7	8,2±0,4	453 (100)	431 (95,1)	Н/и	Н/и
МВ*	4,8±0,4		257 (56,7)		Н/и
ГВ*	8,3±0,8	7,4±0,6	209 (46,1)	21 (4,6)	Н/и	Н/и
ВВ*	4,7±1,1	4,3±1,3	107 (23,6)	34 (7,5)	Н/и	Н/и
БПВ	Н/и	Н/и	59 (13)	4 (0,9)	Н/и	Н/и
МПВ	Н/и	Н/и	3 (0,7)	1 (0,2)	Н/и	Н/и
Глубокие вены нижних конечностей	Н/и	Н/и	0	0	Н/и	Н/и

Примечание. М — среднее значение; m — стандартное отклонение; ПСК — пиковая скорость кровотока; ВПВ — внутренние подвздошные вены; ЛПВ — левая почечная вена; ППВ — правая почечная вена; ВБА — верхняя брыжеечная артерия; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ГВ — гонадные вены; ВВ — вульварные вены; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкожная вена; Н/и — не измеряли. * — указаны диаметры вен только с рефлюксом; ** — среди пациентов с компрессией ЛПВ (n=105).

Двусторонний рефлюкс по ПВ обнаружен у 431 пациентки, по ГВ — у 11 пациенток. Кроме того, сочетание клапанной недостаточности ВПВ, ПВ и МВ выявлено у 12 больных. Клапанная недостаточность ВПВ установлена у 17 (3,7%) больных, из них вульварный варикоз отмечен только у 8 пациенток, у которых кроме рефлюкса по ВПВ имела место клапанная недостаточность ПВ, МВ и ГВ. Помимо этого каких-либо существенных изменений диаметров и кровотока в подвздошных венах при ДУС не выявлено. Рефлюкс по ВВ обнаружен у 141 (31,4%) пациентки.

Компрессия ЛПВ ВБА наблюдалась у 105 (23,2%) больных. Среди этих пациенток диаметр ЛПВ в области сужения составил 3,3±0,4 мм, отношение Д_стеноз/Д_ворота — 2,7±0,4, ПСК в зоне стеноза колебалась от 32 до 98 см/с (в среднем 47,4±8,2 см/с), ПСК в области ворот почки — 9,7±0,5 см/с (ПСК_стеноз/ПСК_ворота — 3,4±0,3). У 3 (0,7% среди пациенток этой группы и 2,9% среди пациенток с компрессией ЛПВ) больных выявлены ультразвуковые признаки СЩ: Д_{стеноз/}Д_ворота — 5,3±0,1; ПСК_стеноз/ПСК_ворота — 5,7±0,4). Клинические и лабораторные проявления СЩ (боль по левому фланку живота, гематурия, протеинурия) у всех пациенток со стенозом ЛПВ отсутствовали.

Анализ длительности ретроградного кровотока по тазовым венам позволил выделить три типа ТВР у пациентов с СТВП: I тип — легкий (1—2 с), II тип — умеренный (3—5 с), III тип — тяжелый (>5 с либо спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб). В табл. 3 представлены результаты ДУС, характеризующие продолжительность рефлюкса в тазовых венах. При сопоставлении выраженности тазовой боли по ВАШ, типа ТВР и его распространенности по тазовым венам выявили, что чем продолжительнее рефлюкс и чем больше тазовых вен вовлечено в патологический процесс, тем интенсивнее тазовая боль у пациентов с СТВП (табл. 4).

Таблица 3. Типы тазового венозного рефлюкса (ТВР) и частота их обнаружения по данным ДУС (n=453)

Исследуемая вена	ТВР, абс. (%)	Тип I ТВР, абс. (%)	Тип II ТВР, абс. (%)	Тип III ТВР, абс. (%)
ПВ	453 (100)	35 (7,7)	398 (87,9)	20 (4,4)
МВ	257 (56,7)	99 (21,9	147 (32,5)	11 (2,4)
ГВ	230 (50,7)	11 (2,4)	196 (43,3)	23 (5)
ВПВ	17 (3,7)	2 (0,4)	10 (2,2)	5 (1,1)
ВВ	141 (31,1)	64 (14,1)	77 (17)	0

Примечание. ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ГВ — гонадные вены; ВПВ — внутренние подвздошные вены; ВВ — вульварные вены.

Таблица 4. Типы и распространенность ТВР и выраженность тазовой боли (n=453)

Типы и сочетание ТВР в различных венах таза	Количество, абс. (%)	ТВБ, баллы по ВАШ
ТВР I типа	142 (31,3)	3,2±0,5
ТВР II типа	260 (57,4)	7,6±0,3
ТВР III типа	51 (11,3)	8,4±0,2
Только ПВ	86 (18,9)	4,9±0,3
ПВ, МВ	23 (5)	5,6±0,3
ПВ, МВ, ГВ	188 (41,5)	8,3±0,2
ВПВ, ПВ, МВ	4 (0,9)	5,2±0,1
ВПВ, ПВ, МВ, ГВ	5 (1,1)	7,8±0,4
ВПВ, ПВ, МВ, ГВ, ВВ	8 (1,8)	7,9±0,3
ПВ, МВ, ГВ, ВВ	29 (2)	7,7±0,4
ПВ, ВВ	104 (22,9)	3,6±0,5
*Компрессия ЛПВ+ПВ, МВ, ГВ	79 (17,4)	7,3±0,2
*Компрессия ЛПВ+ПВ, МВ, ГВ, ВВ	2 (0,4)	7,5±0,5
*Компрессия ЛПВ+ПВ, МВ	24 (5,3)	5,3±0,1

Примечание. ТВР — тазовый венозный рефлюкс; ТВБ — венозная тазовая боль; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ГВ — гонадные вены; ВПВ — внутренние подвздошные вены; ВВ — вульварные вены; ЛПВ — левая почечная вена. * — среди больных с различными сочетаниями ТВР.

ТВР II и III типов сопровождался ТВБ выраженностью 8,3±0,5 балла у 311 (70,4%) больных из 453. Сочетание клапанной недостаточности ГВ с клапанной недостаточностью ПВ, МВ и ВПВ обусловило формирование тазовой боли выраженностью 8,1±0,3 балла у 230 (50,7%) пациенток. Боль средней степени выраженности (5,3±0,2 балла) превалировала у пациенток с рефлюксом только по ПВ, МВ и ВВ (223 случая). Наличие рефлюкса по ПВ и ВВ у 104 (73,8%) из 141 пациентки с вульварным варикозом сопровождалось ТВБ выраженностью 3,6±0,5 балла.

Риск возникновения выраженной тазовой боли у пациенток с ТВР I типа крайне низок (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,11—0,23). Напротив, увеличение длительности ретроградного кровотока >2 с характеризуется повышением интенсивности боли, для II и III типов ТВР присуща выраженность тазовой боли 8,3±0,5 балла (ОШ 3,3; 95% ДИ 2,4—4,6). Аналогичные данные получены при сравнении распространенности ТВР (количества рефлюксных тазовых вен) и уровня ТВБ: у 50,7% пациенток сочетание рефлюкса по ГВ, ПВ, МВ и ВПВ сопровождалось тазовой болью выраженностью 8,1±0,3 балла. Шансы возникновения тяжелой боли у пациенток при таком сочетании несостоятельных тазовых вен в сравнении с рефлюксом только в ПВ и МВ высоки (ОШ 19,7; ДИ 95% 11,3—34,6). Наличие рефлюкса по ПВ и ВВ сопровождалось низким риском развития тяжелого болевого синдрома (ОШ 0,41; 95% ДИ 0,2—0,83). Корреляционный анализ продемонстрировал высокую положительную связь между выраженностью тазовой боли и длительностью ТВР (r=0,81).

Влияния компрессии ЛПВ на интенсивность ТВБ не обнаружено, уровень боли у этих больных определялся сочетанием рефлюкса по ПВ, МВ и ГВ.

Взаимосвязи между ТВР, тазовой болью и клапанной недостаточностью БПВ и МПВ у 14,8% больных с сопутствующей варикозной болезнью нижних конечностей выявить не удалось. Рефлюкс по поверхностным венам нижних конечностей регистрировали в самых разнообразных сочетаниях с ТВР, его продолжительностью и распространенностью.

Обсуждение

Причина формирования болевого синдрома у пациенток с расширением тазовых вен до конца не выяснена [8, 28, 29]. Многообразие клинических проявлений ВВТ в определенной мере подтверждает тот факт, что степень расширения вен таза не отражает тяжести заболевания [15, 16]. Вместе с тем тактику лечения больных с ВВТ определяют на основании обнаружения рефлюкса крови по тазовым венам и наличия тазовой боли, ее выраженности и влияния на социальную активность больных [4, 17]. Оптимальным способом определения ТВР служит трансабдоминальное и трансвагинальное ДУС [19,21]. Большинство авторов рефлюкс крови по тазовым венам более 1 с рассматривают как патологический [18, 22]. В доступной медицинской литературе не было обнаружено работ, в которых изучали бы взаимосвязи продолжительности ТВР, его распространенности (сочетания рефлюкса в разных тазовых венах) с наличием и выраженностью тазовой боли у пациентов с ВВТ.

Проведенное исследование продемонстрировало, что выраженность ТВБ, определенная с помощью ВАШ, колеблется в широких пределах — от 3 баллов (легкая) до 10 (тяжелая), при этом легкая и средняя степень выраженности боли отмечена у 29,6% женщин, тяжелая — у 70,4% женщин. Анализ полученных ультразвуковых данных позволил выделить три типа ТВР и установить взаимосвязь между продолжительностью и распространенностью рефлюкса в тазовых венах и выраженностью ТВБ. Обнаружено, что для ТВР I типа характерна слабая ВТБ, а для ТВР II и III типов в большинстве случаев характерна тяжелая ТВБ.

Увеличение продолжительности ТВР и вовлечение в патологический процесс большего количества тазовых вен служат достоверными прогностическими факторами формирования тяжелой ВТБ при СТВП. Другим независимым предиктором развития выраженной ВТБ среди больных с СТВП можно рассматривать клапанную недостаточность ГВ.

Согласно результатам настоящего исследования, рефлюкс по ВПВ у пациенток с СТВП обнаружен лишь в 17 (3,7%) случаях, а вульварный варикоз — в 141 (31,1%) случае. Такое несоответствие, возможно, связно с тем, что вульварный варикоз изначально мог сформироваться из-за пельвиоперинеального рефлюкса, но в последующем ретроградный кровоток по притокам ВПВ исчез, а расширенные ВВ остались. Эта гипотеза была выдвинута в предыдущих исследованиях [30], и она в определенной мере подтверждается результатами настоящей работы. С другой стороны, нельзя исключить погрешности в выполнении ДУС подвздошных вен, что также могло способствовать получению таких данных.

Стеноз ЛПВ обнаружен у 23,2% пациенток, среди которых только в 0,7% наблюдений сужение ЛПВ сопровождалось значимым увеличением отношений ПСК_стеноз/ПСК_ворота и Д_{стеноз/}Д_ворота. У остальных больных стеноз ЛПВ не оказал существенного влияния на венозный отток из левой почки и ее функцию, то есть имел место феномен щелкунчика или синдром псевдощелкунчика [31, 32]. Полученные результаты позволяют заключить, что компрессия ЛПВ редко осложняется формированием СЩ, и это подтверждают другие исследования, в которых более чем у половины асипмтомных пациентов выявляли стеноз ЛПВ [33]. Помимо этого, нельзя исключить, что пациенты с клиническими проявлениями СЩ обращались за помощью к урологу и, соответственно, не попали в исследованную когорту больных. У 100% пациентов с компрессией ЛПВ выявлена клапанная недостаточность левой ГВ, что позволяет рассматривать стеноз ЛПВ существенным фактором формирования рефлюкса по левой ГВ (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,7—2,7).

Рефлюкс по поверхностным венозным магистралям (БПВ и МПВ) обнаружен у 14,8% пациентов с СТВП. Это позволяет предположить, что для пациентов с СТВП развитие клапанной недостаточности БПВ и МПВ не характерно. Показатели индекса массы тела (ИМТ) у исследованных больных колебались от пониженных до нормальных (в среднем 22,4±2,1 кг/м²), что согласуется с данными R. Nanavati и соавт. [34].

К ограничениям исследования следует отнести его нерандомизированный и ретроспективный характер. Вместе с тем полученные результаты могут послужить хорошей основой для проведения дальнейших проспективных исследований.

Заключение

Продолжительность и распространенность ТВР играют решающую роль в формировании тяжелой тазовой боли у пациентов с СТВП. Предиктором развития выраженной тазовой венозной боли служит рефлюкс по гонадным венам в сочетании с клапанной недостаточностью параметральных и маточных вен длительностью более 2 с. Стеноз ЛПВ является важным фактором развития рефлюкса по гонадным венам у пациентов с СТВП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г. Гаврилов, А.С. Гришенкова

Анализ и интерпретация данных — А.С. Гришенкова, Е.П. Москаленко, Н.Ю. Мишакина, О.И. Ефремова, В.М. Куликов, С.Г. Гаврилов

Статистический анализ данных — Е.П. Москаленко, Н.Ю. Мишакина, О.И. Ефремова, В.М. Куликов, А.С. Гришенкова

Написание статьи — А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов, Н.Ю. Мишакина, В.М. Куликов

Критический анализ статьи — А.С. Гришенкова, Е.П. Москаленко, Н.Ю. Мишакина, О.И. Ефремова, В.М. Куликов, С.Г. Гаврилов

Редактирование — С.Г. Гаврилов, А.С. Гришенкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.