Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей остается серьезным вызовом в практике ангиологов и сосудистых хирургов. Каждый год фиксируется примерно 160 новых случаев развития ТГВ и 50 случаев тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) на 100 тыс. населения [1]. Ежегодно от ТЭЛА только в Европе погибают 340 тыс. человек [2].

В 60-х годах XX века были разработаны устройства, которые имплантировали эндоваскулярно в инфраренальный отдел нижней полой вены (НПВ) для улавливания мигрирующих тромбоэмболов. Эти устройства получили название кава-фильтров. В настоящее время показания для установки кава-фильтров постоянно сужаются. В современных условиях имплантация данных устройств при наличии флотирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендована только при невозможности выполнения или неэффективности антикоагулянтной терапии. В рекомендациях ряда флебологических обществ в качестве показаний к имплантации кава-фильтров также указываются распространенный эмболоопасный тромбоз и наличие рецидивирующей ТЭЛА с высокой (>50 мм рт.ст.) легочной гипертензией [3]. Следует отметить, что окклюзия кава-фильтров в отдаленном периоде после установки наблюдается примерно в 20% случаев, а при использовании отдельных видов фильтров достигает 50% случаев [4—6]. У большинства пациентов это осложнение сопровождается незначительными клиническими проявлениями из-за хорошего развития коллатерального кровообращения [4, 5]. Тем не менее у некоторых больных манифестирует так называемый синдром НПВ. Если НПВ окклюзирована ниже отхождения почечных вен, то клиника этого синдрома проявляется прежде всего отеками нижних конечностей, сильными болями и появлением расширенных вен на передней брюшной стенке [5, 6]. При переходе тромбоза на печеночный сегмент НПВ возможно возникновение выраженных болей в правом подреберье вследствие развития полнокровия печени и растяжения ее фиброзной оболочки. Частым признаком этой патологии является асцит, степень которого зависит от интенсивности коллатерального кровообращения. Также характерно развитие желтухи, спленомегалии, цианоза и расширения поверхностных вен передней брюшной стенки [5, 6].

В настоящее время оптимальными способами устранения острой окклюзии НПВ в зоне кава-фильтра являются катетерный тромболизис и эндоваскулярная тромбэктомия [7—10]. Хорошие результаты получены при использовании устройств для реолитической тромбэктомии (Angiojet) и ротационной тромбэктомии (Aspirex) [9, 10]. Также возможно выполнение открытых и лапароскопических операций с целью удаления тромбов из НПВ. В современных условиях подобные вмешательства выполняют редко вследствие высокой частоты осложнений [7, 8].

При хронической симптомной окклюзии НПВ корригировать ситуацию сложнее. Несмотря на это, в последнее время ряд специалистов демонстрируют хорошие клинические результаты реканализации и стентирования НПВ, включая случаи, когда стент имплантируется через ранее установленный кава-фильтр [11—13]. Пионером этих вмешательств является P. Neglen. Совместно с коллегами он выполнил 25 стентирований при окклюзиях НПВ с установкой стента сквозь ранее имплантированный фильтр [13]. Перед установкой стента элементы кава-фильтра расширяли с помощью баллонной ангиопластики. Было отмечено, что риск развития ТЭЛА при выполнении подобных вмешательств минимален. При перекрытии стентом почечных вен нарушений почечного кровотока отмечено не было. Также авторы продемонстрировали нулевую летальность во время госпитализации и хорошую проходимость стентированных сегментов в отдаленном периоде [13]. Если возникала повторная окклюзия стента, ее успешно корригировали с помощью катетерного тромболизиса и баллонной ангиопластики [13].

Клинический пример

Наблюдали больного Б. 62 лет, у которого 10.10.16 развился синдром НПВ с выраженным болевым синдромом, отеками нижних конечностей, половых органов, невозможностью ходьбы.

Анамнез. В 2007 г. пациенту был установлен кава-фильтр «Корона» по поводу флотирующего илиофеморального тромбоза вен нижних конечностей и ТЭЛА. В дальнейшем больной не принимал никаких антикоагулянтов. 11.10.016 пациент был доставлен в одну из клиник Краснодарского края, где была выявлена окклюзия нижней полой вены на всем протяжении ниже кава-фильтра, а также окклюзия общих подвздошных вен (ОПВ) и наружных подвздошных вен (НарПВ) справа и слева. По данным ультразвукового исследования, бедренная, глубокая бедренная и подколенная вены, а также все нижележащие вены обеих нижних конечностей — без признаков тромбоза. После консервативного лечения у пациента была зарегистрирована положительная динамика, через месяц он мог ходить на небольшие расстояния, однако выраженные отеки сохранились. При компьютерной томографии от 24.11.16 (рис. 1) визуализировалась частичная реканализация левой НарПВ. Больной обращался во многие федеральные сосудистые центры (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск и др.) с просьбой о выполнении открытой либо эндоваскулярной операции для улучшения своего состояния, однако везде получал отказ. 12.12.16 пациент поступил в нашу клинику.

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациента Б. 62 лет. Через месяц после начала консервативного лечения (2016 г.).

Визуализируется протяженный тромбоз НПВ, а также подвздошных вен с обеих сторон (отмечено стрелками).

Лечебные действия. 13.12.16 пациенту была выполнена флебография, результаты которой подтвердили окклюзию подвздошных вен с двух сторон, а также окклюзию НПВ. После флебографии проведена реканализация левых НарПВ и ОПВ, а также НПВ до уровня кава-фильтра. Затем в течение 3 сут проводили катетерный тромболизис альтеплазой в области НПВ и левых НарПВ и ОПВ по следующей схеме: болюсно 5 мг, далее в течение 2 сут проводили постоянную инфузию по 1 мг/ч через интродьюсер в правой общей бедренной вене (ОБВ) и через инфузионный катетер, установленный в НПВ и левой ОБВ (суммарно 2 мг/ч), на 3-и сутки доза препарата была снижена в 2 раза (суммарно 1 мг/ч). В результате тромботические массы были частично лизированы.

Пациенту 16.12.16 были выполнены реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование НПВ с переходом на левые ОПВ и НарПВ. Следует отметить, что на тот момент в нашей стране единственным доступным стентом, который можно условно назвать венозным, являлся Wallstent (Boston Scientific). Также имели место проблемы с наличием стентов необходимых размеров, отсутствовали специальные баллоны для вен, позволяющие создать высокое давление. В связи с этим при стентировании НПВ было решено использовать самораскрывающийся нитиноловый плетеный стент для пилорического отдела желудка Egis (S&G Biotech) размером 24×120 мм. Это устройство похоже по своей структуре на Wallstent, однако имеет большую длину, что создавало определенные преимущества. Стент Egis был установлен пациенту сквозь кава-фильтр на протяжении всего инфраренального отдела НПВ после предварительной баллонной ангиопластики области фильтра. Затем было выполнено стентирование левой ОПВ с помощью устройства Wallstent 14×60 мм с нахлестом в 1 см на предыдущий стент в НПВ. После чего мы попытались выполнить адекватную баллонную ангиопластику левой НарПВ. В связи с выраженным резидуальным стенозом НарПВ после ангиопластики и отсутствием еще одного стента Wallstent нужного размера было принято решение установить в левую НарПВ стент-графт Wallgraft 10×70 мм с нахлестом в 1 см на предыдущий стент в левой ОПВ. В заключение пациенту была осуществлена финальная баллонная ангиопластика. При контрольной ангиографии был подтвержден хороший результат вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Флебограмма пациента Б. 62 лет, выполненная после стентирования НПВ сквозь кава-фильтр с переходом на левые ОПВ и НарПВ (2016 г).

Результаты. Осложнений в ходе вмешательства отмечено не было. Через 3 сут после операции при контрольном ультразвуковом ангиосканировании наблюдалась проходимость стентированных сегментов. Пациент отметил уменьшение отеков на обеих нижних конечностях и полное исчезновение болевого синдрома. С учетом клинической картины было принято решение отказаться от каких-либо эндоваскулярных вмешательств на подвздошных венах правой нижней конечности. Больной был выписан, ему был назначен препарат ривароксабан в дозе 20 мг/сут на неопределенно долгий срок.

Через 3 мес после вмешательства пациент отмечал значительный регресс отеков, он проходил до 5 км в день, при этом боли в ногах не возникали. По данным ультразвукового исследования, стенты были проходимы, не изменены [14].

Через 2 года после вмешательства состояние пациента оставалось стабильно хорошим, проходимость стентов сохранялась, однако была обнаружена асимптомная артериовенозная фистула между левой общей бедренной артерией и левой ОБВ. Для оценки клинической значимости фистулы было рекомендовано выполнение эхокардиографии, по результатам которой полости сердца оказались не расширены. От дополнительных исследований было решено отказаться.

Через 37 мес после вмешательства (январь 2020 г.) пациент отметил сокращение безболевой дистанции ходьбы до 1 км. Значимых отеков не было выявлено. Пациенту была выполнена магнитно-резонансная ангиография НПВ и вен нижних конечностей (аппарат 1,5 тесла), по результатам которой был обнаружен пристеночный организованный тромб внутри стента в НПВ, суживающий ее просвет на 40%, а также предположено наличие рестеноза внутри стент-графта в левой НарПВ неизвестной степени выраженности. Признаков поломки кава-фильтра и экстравазации ножек фильтра сквозь стенку НПВ не выявлено. По данным ультразвукового исследования признаки тромбоза вен нижних конечностей отсутствовали.

Повторная госпитализация. 24.02.20 пациент был вновь госпитализирован в клинику. Данные ангиографии подтвердили наличие фистулы между левыми общими артерией и веной (рис. 3). При флебографии и внутрисосудистом ультразвуковом исследовании было установлено сужение до 40% внутри стента в НПВ, рестеноз до 85% внутри стент-графта в левой НарПВ был подтвержден (рис. 4, 5). Пристеночный организованный тромб в НПВ имел ровные края и гиперэхогенную структуру, что свидетельствовало о его фиброзировании и большом сроке существования. От левой ОБВ в проксимальном направлении отходила крупная коллатеральная вена, что было сочтено признаком значимости рестеноза стент-графта в левой НарПВ. В связи с этим мы решили выполнить изолированную баллонную ангиопластику в этом сегменте. Учитывая отсутствие выраженной обструкции НПВ (степень сужения составляла 40%) и характер тромба, от вмешательства в этой зоне воздержались. После ангиопластики рестеноза стент-графта с помощью баллонного катетера 12×40 мм был получен хороший технический результат, просвет левой НарПВ был восстановлен (рис. 6). Важно подчеркнуть, что коллатераль, отходившая от левой ОБВ ниже рестеноза, после ангиопластики практически перестала функционировать. Больной был выписан домой через 2 сут с рекомендацией продолжить прием ривароксабана в дозе 20 мг в течение неопределенно долгого времени. Через 2 нед при телефонном контакте пациент сообщил об отсутствии болей в ногах при ходьбе.

Рис. 3. Ангиограмма пациента Б. 62 лет.

Артериовенозная фистула между левой общей бедренной артерией (артерия отмечена белыми стрелками) и левой ОБВ, выше визуализируется контур стент-графта (отмечен черными стрелками) в левой НарПВ (2020 г.).

Рис. 4. Флебограммы пациента Б. 62 лет.

а — сужение внутри стента в НПВ за счет организованного пристеночного тромба (отмечено стрелками); б — рестеноз в стент-графте в левой НарПВ (отмечен стрелками). Видна крупная коллатераль с латеральной стороны.

Рис. 5. Внутрисосудистые ультразвуковые сканограммы пациента Б. 62 лет.

а — пристеночный фиброзированный гиперэхогенный тромб внутри стента в НПВ, суживающий просвет на 40% (отмечен стрелками); б — выраженный рестеноз внутри стент-графта в левой НарПВ (отмечен стрелками).

Рис. 6. Технические результаты лечения пациента Б. 62 лет.

а — флебограмма после ангиопластики: хороший отток, коллатераль ниже рестеноза в НарПВ практически не визуализируется; б — внутрисосудистая ультразвуковая сканограмма: стент-графт в левой НарПВ проходим.

Обсуждение

Главная цель настоящей работы — показать принципиальную возможность и эффективность стентирования окклюзии НПВ сквозь ранее установленный кава-фильтр. В доступной отечественной литературе публикации об имплантации стента сквозь кава-фильтр при тромбозе НПВ до 2017 г. отсутствуют. Об аналогичном вмешательстве, выполненном почти в те же сроки, что и наше, сообщил коллектив авторов из Санкт-Петербурга [15].

Представленный клинический случай интересен тем, что для устранения окклюзии НПВ мы были вынуждены использовать не предназначенные для этого стенты. Тем не менее наблюдение в отдаленном периоде показало вполне эффективную работу вышеописанных устройств на протяжении почти 4 лет. В настоящее время современные венозные стенты в России доступны, в связи с чем, по нашему мнению, стентирование НПВ сквозь кава-фильтры у пациентов с синдромом НПВ следует применять более широко, поскольку зачастую эти вмешательства являются единственным шансом для пациентов.

Вызывает интерес роль сформировавшейся артериовенозной фистулы в функционировании кровотока по установленным стентам. Первоначально мы посчитали, что фистула развилась самостоятельно как компенсаторный фактор. Вместе с тем при ангиографии сложилось впечатление, что она носит постпункционный характер и, вероятно, возникла после случайного прокола небольшой ветви, отходящей от общей бедренной артерии. Следует отметить, что на ранних этапах освоения венозного стентирования мы выполняли пункции вен без ультразвукового контроля, что увеличивает риск развития подобных осложнений. Объем сброса крови по фистуле был признан незначительным, не влияющим на центральную гемодинамику (нормальные размеры полостей подтверждены эхокардиографией). Таким образом, возникшая как побочный эффект фистула оказалась фактором, способствовавшим, на наш взгляд, благоприятному результату. Мы планируем наблюдать за ее состоянием и при выявлении признаков увеличения сброса крови выполнить ее открытую перевязку или эндоваскулярную окклюзию.

Заключение

Синдром НПВ является тяжелым клиническим исходом у пациентов с ранее установленным кава-фильтром, осложнившимся тромбозом магистрали. Выполнение реканализации, ангиопластики и стентирования НПВ с установкой стента сквозь ранее имплантированный кава-фильтр служит эффективным способом восстановления венозного оттока.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.С. Панков, Н.В. Закарян, А.Г. Давтян, А.А. Шелеско, Е.Б. Молохоев, В.Е. Баринов, И.В. Счастливцев

Написание текста — А.С. Панков.

Редактирование — А.С. Панков, Н.В. Закарян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.