В последнее десятилетие эндовенозные методы термооблитерации стали основными в лечении варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Их эффективность, безопасность и хорошие отдаленные результаты доказаны в крупных рандомизированных исследованиях [1—4]. В основе традиционного подхода к лечению ВБНК, связанной с несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ), лежит нисходящая теория развития заболевания. В то же время стриппинг и облитерация БПВ сопровождаются одинаковой частотой рецидивов ВБНК через 2—5 лет после операции [5—8].

Таким образом, удаление и термооблитерация БПВ не гарантируют достижения хороших клинических результатов в отдаленном периоде. Вероятно, нисходящая теория патогенеза ВБНК нуждается в корректировке. Предположение о том, что изолированное удаление варикозно расширенных притоков может способствовать устранению рефлюкса в БПВ, получает все больше подтверждений. С точки зрения восходящей, или мультифокальной, теории развития ВБНК сохранение несостоятельного ствола магистральной подкожной вены может быть оправданно, поскольку устранение патологического резервуара крови после изолированного удаления варикозно измененных притоков может способствовать уменьшению диаметра БПВ, восстановлению функции ее клапанов, исчезновению рефлюкса. Изолированная минифлебэктомия (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale — АSVAL) минимально травматична и ассоциируется с меньшим риском осложнений в сравнении с любой другой операцией при ВБНК. Возможность применения АSVAL отражена в современных клинических рекомендациях [9—12]. Вместе с тем критерии отбора пациентов для такого рода операций нуждаются в уточнении.

Тяжесть ВБНК связана с остаточным (измеренным при работе мышечной помпы голени) венозным давлением (ambulatory venous pressure). Оно приводит в том числе к увеличению диаметра несостоятельной вены, что связано с объемом и длительностью рефлюкса. Однако патологический объем крови, попавший в подкожные вены, может быть направлен в физиологическом направлении (нивелирован) работой мышечной помпы голени, что ведет к уменьшению венозного давления. S. Raju и соавт. [13] установили, что при диаметре БПВ менее 5,5 мм рефлюкс в ней может быть нивелирован мышечной помпой голени в 94% случаев. При диаметре БПВ более 5,5 мм это возможно в 51% случаев.

Эти данные позволили авторам настоящей статьи сформулировать гипотезу о возможности сохранения несостоятельной БПВ диаметром до 6 мм. Место измерения диаметра БПВ на расстоянии 15 см от сафенофеморального соустья (СФС) было определено на основании результатов исследования E. Mendoza и соавт. [14], в котором измеренный на этом уровне диаметр БПВ продемонстрировал хорошую корреляцию (r=0,77) с клиническим классом по СЕАР.

Цель исследования — сравнить двухлетние результаты АSVAL и ЭВЛО с сопутствующей минифлебэктомией.

Исследование было проведено на базе одной из университетских клиник Минска в 2013—2018 гг. в соответствии с планом научно-исследовательской работы и одобрено этическим комитетом (госрегистрация № 20140451). Все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании. Пациенты с варикозной болезнью с несостоятельностью БПВ и классом С2—С3 согласно клинической части классификации CEAP были включены в проспективное сравнительное исследование при соответствии определенным критериям.

Критерии включения: несостоятельность БПВ с рефлюксом по меньшей мере до уровня коленного сустава; клинический класс C2—C3; общеклинический статус, соответствующий классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) I—II.

Критерии исключения: предшествующие хирургические вмешательства в паховой области, кроме герниотомии; несостоятельность малой подкожной, передней или задней добавочных подкожных вен на той же нижней конечности; тромбоз глубоких вен или посттромботическая болезнь; окклюзионные заболевания периферических артерий более Fontaine IIA и/или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,8; остеоартропатия суставов нижней конечности, ограничивающая двигательную активность; злокачественные опухоли, диагностированные в предшествующие 5 лет.

Пациентам проводили ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей рано утром. Это позволяет оценить состояние венозной системы до проявления результатов действия ортостатического фактора, приводящего к гиперволемии и рефлюксу. Рефлюкс через СФС выявляли с применением пробы Вальсальвы, дистальнее — с применением мануальной компрессии голени. Ретроградный кровоток, длящийся более 0,5 с, считали патологическим. Измерение диаметра БПВ проводили на расстоянии 15 см от СФС [14]. Предоперационную ультразвуковую маркировку выполняли в положении стоя [15].

Диаметр БПВ, измеренный на расстоянии 15 см от СФС, являлся критерием распределения пациентов на две группы. В 1-ю группу вошли 33 пациента (25 женщин, 8 мужчин) с БПВ≤6 мм, которым была выполнена АSVAL. Во 2-ю — 43 пациента (34 женщины, 9 мужчин) с БПВ>6 мм, которым была применена ЭВЛО с сопутствующей минифлебэктомией.

Все вмешательства осуществлялись одним хирургом с применением тумесцентной анестезии (0,1% раствор лидокаина с натрия гидрокарбонатом без адреналина). ЭВЛО выполняли под ультразвуковым контролем с применением диодного лазера 1560 нм. Использовали мощность лазерного излучения 15 Вт, линейная плотность энергии (ЛПЭ) составила 70,0 [70,0; 80,0] Дж/см.

В обеих группах провели минифлебэктомию по Варади. После операции применяли стерильные абсорбирующие бандажи и компрессионный трикотаж (23—32 мм рт.ст.). Ношение трикотажа рекомендовали в течение 2 нед после операции. Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование на следующий день после операции и через 2 года (вызов на исследование осуществляли по телефону). Исследование через 2 года после операции выполнял независимый исследователь, не принимавший участия в лечении пациентов. Для оценки характера рецидива после ЭВЛО применяли шкалу Groupe d’ Évaluation des Lasers et de l’Échographie Vasculaire, part of the Société Française d’Angéiologie (GELEV) [16].

Критериями оценки были изменения тяжести заболевания, которые определяли по клинической шкале оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score — VCSS) [11], а также частота рецидивов ВБНК, состояние БПВ.

Статистический анализ. Для описания основных характеристик групп до и после операции использовали описательную статистику. При определении данных, не соответствующих нормальному распределению, вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный размах (IQR). Для анализа данных двух независимых выборок по количественному признаку применяли критерий Манна—Уитни. При оценке данных в двух зависимых группах по количественному признаку использовали тест Уилкоксона. При изучении качественного признака двух независимых выборок применяли двусторонний точный критерий Фишера. Изменения считали значимыми при уровне достоверности р<0,05.

В исследование на основании критериев были включены 76 пациентов (88 конечностей с ВБНК). Для достижения большей однородности двух групп пациентов в случае, если у пациента предполагалась операция на обеих нижних конечностях, в исследование включали только одну конечность с более тяжелым течением ВБНК. В результате итоговая выборка настоящего исследования составила 76 пациентов (76 оперированных конечностей) (см. рисунок).

Тромбоз БПВ в послеоперационном периоде наблюдался у 1 (3%) пациента, перенесшего АSVAL. Термоиндуцированный тромбоз после ЭВЛО не был зарегистрирован. Лимфоцеле развилось после минифлебэктомии у 3 (9%) пациентов группы АSVAL и 4 (9,3%) пациентов группы ЭВЛО. Одной пункции и дополнительной компрессии этой зоны оказалось достаточно для устранения лимфоцеле. Преходящие парестезии были отмечены у 2 (6%) пациентов группы АSVAL и 3 (7%) пациентов группы ЭВЛО.

В группе АSVAL средний показатель по шкале VCSS уменьшился с 3,0 [2,0; 3,0] до 0 [0,0; 1,75] баллов (р<0,001). Статистически значимое уменьшение показателя по VCSS после операции было также установлено в группе ЭВЛО — с 5,0 [3,0; 6,0] до 0 [0,0; 1,0] баллов (р<0,001). Таким образом, различия, выявленные между пациентами обеих групп по VCSS до операции, через 2 года нивелировались (р=0,681).

Рецидив ВБНК развился у 6 (18,8%) пациентов, перенесших АSVAL, и у 9 (21,4%) пациентов после ЭВЛО с минифлебэктомией (р=0,776).

Минифлебэктомия потребовалась для лечения рецидива у 3 пациентов группы АSVAL и 5 пациентов группы ЭВЛО. В группе АSVAL 2 пациентам выполнили ЭВЛО БПВ в связи с рецидивом, связанным с несостоятельностью вены. В группе ЭВЛО 1 пациент был оперирован повторно в связи с рецидивом, связанным с несостоятельностью передней добавочной БПВ. Еще 1 пациенту группы ЭВЛО была осуществлена пенная склерооблитерация несостоятельного сегмента БПВ.

Рефлюкс в БПВ не был значимым (длительность рефлюкса менее 0,5 с) через 2 года у 15 (46,9%) пациентов, перенесших АSVAL. Диаметр БПВ, измеренный на 15 см ниже СФС, значимо уменьшился в группе АSVAL через 2 года после операции (5,7 [5,0; 6,0] мм vs с 5,1 [4,55; 5,70] мм, р=0,008). Результат оценки БПВ через 2 года после ЭВЛО по шкале GELEV представлен в табл. 2.

Настоящее исследование предоставляет дополнительную информацию для выбора индивидуализированного и экономически оправданного подхода к лечению пациента с варикозной болезнью, исходя из его общего статуса, клинических проявлений болезни и особенностей венозной гемодинамики, выявленных при ультразвуковом исследовании. Пациентам с С2—С3 при диаметре БПВ≤6 мм возможно сохранение БПВ и выполнение операции по принципам ASVAL.

Целью ASVAL является удаление притоков и сохранение магистральных стволов вен. Сохранение БПВ для возможного использования в качестве шунта рекомендуется Европейским руководством по лечению заболеваний периферических артерий (2017) [17]. Сохранение БПВ и селективное удаление варикозно измененных притоков у нерожавших женщин может вести к уменьшению тяжести клинических проявлений в случае рецидива ВБНК после беременности [18].

Уменьшение диаметра магистральной подкожной вены после селективного удаления ее несостоятельных притоков описано в нескольких исследованиях. В 1999 г. D. Creton [19] описал уменьшение диаметра БПВ после облитерации притоков. Такая же тенденция была выявлена в исследованиях N. Theivacumar и соавт. [20] и P. Pittaluga и соавт. [21]. Тем не менее рефлюкс и несостоятельность магистральных вен у части пациентов сохранялся и после изолированного селективного удаления несостоятельных притоков. В настоящем исследовании показатели по шкале VCSS и количество рецидивов варикозных вен не имели значимых различий среди пациентов двух рассматриваемых групп, несмотря на то что в группе ASVAL рефлюкс сохранился у 43,1% пациентов.

Кроме того, в настоящем исследовании частота рецидивов среди пациентов, оперированных по методике ASVAL, была несколько выше, чем в исследовании P. Pittaluga (5,4%) [22], и значимо не отличалась от данных I. Zolotukhin (13,5%) [23]. Частота рецидивов после ЭВЛО в настоящем исследовании эквивалентна результатам исследования L. Rasmussen и соавт. [5], в котором через 2 года было 26% рецидивов. Однако количество рецидивов оказалось несколько больше, чем в исследованиях N. Theivacumar и соавт. (7%) [24] и K. Rass и соавт. (16,2%) [6]. Вместе с тем заслуживает внимания работа K. Rass и соавт. [6], в которой сообщается о результатах лечения 185 пациентов. Среди них у 32, по данным ультразвукового исследования, был зарегистрирован рецидив после ЭВЛО, однако при этом 26 (81%) из 32 пациентов не имели клинических проявлений, а повторное вмешательство на БПВ потребовалось только в 1 случае.

Информация о наблюдаемом хорошем клиническом и косметическом результате, несмотря на реканализацию БПВ, подтверждает данные о том, что возможно сохранение несостоятельной БПВ без ухудшения клинического результата лечения варикозной болезни в группе пациентов, сформированной на основании определенных критериев. N. Theivacumar и соавт. [25] отмечали отсутствие клинических проявлений при реканализации БПВ даже при наличии рефлюкса. Реканализация БПВ без клинической симптоматики описана в работе J. Christenson и соавт. [26]. ЛПЭ для облитерации БПВ, примененная в настоящем исследовании, не отличается от данных других исследований [24—27].

Необходимо подчеркнуть, что проявления рецидивов ВБНК в настоящем исследовании носят исключительно косметический характер и не сопровождаются значительным возрастанием балла по шкале VCSS.

Ограничением настоящего моноцентрового исследования являются его нерaндомизированный характер и небольшое число пациентов. Кроме того, критерий распределения пациентов на группы, исходя из диаметра БПВ, не учитывает другие характеристики рефлюкса и состояние мышечной помпы голени. Тем не менее не было выявлено рефлюкса ниже коленного сустава при диаметре БПВ≤6 мм. Результаты, полученные при проведении проспективного исследования сохранения БПВ в условиях реальной клинической практики, вполне обнадеживающие. Для повышения качества исследования необходимо увеличить число пациентов и сравнить 5-летний результат таких операций.

Для лечения пациентов с ВБНК с классами С2—С3 и несостоятельной БПВ может быть применена изолированная минифлебэктомия (ASVAL) с сохранением БПВ при ее диаметре 6 мм или менее.

Благодарности: авторы признательны Н.С. Войтко за проведение экспертного ультразвукового исследования через 2 года после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.И.

Сбор и обработка материала — И.И., Н.Н., Е.И.

Статистическая обработка — И.И.

Написание текста — Е.И.

Редактирование — И.И., Г. К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Игнатович И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3185-8048

Кондратенко Г.Г. — https://orcid.org/0000-0001-5295-1068

Новикова Н.М. — https://orcid.org/0000-0003-0164-5276

Игнатович Е.И. — https://orcid.org/0000-0002-9132-9228

Автор, ответственный за переписку: Игнатович И.Н. —
e-mail: ini67@inbox.ru