Введение
В настоящее время общепризнано, что хирургические вмешательства на гонадных венах сопровождаются значительным уменьшением либо полным купированием венозной тазовой боли (ВТБ). Расширение и клапанная недостаточность параметральных, маточных вен приводят к формированию застоя крови в висцеральных и париетальных венах малого таза. Патологический ретроградный кровоток по гонадным венам усугубляет это состояние, создает условия для формирования стойкой тазовой венозной гипертензии, клинической реализацией которой служит синдром тазового венозного полнокровия (СТВП). Прекращение, прерывание патологического рефлюкса крови по гонадным венам хирургическим путем ведет к уменьшению патологической емкости тазовых венозных сплетений, тазового венозного полнокровия, значительному уменьшению ВТБ и других проявлений заболевания.
Кроме того, разработаны лечебные методики, направленные на ликвидацию таких очевидных факторов развития СТВП, как синдромы Мея—Тернера и «щелкунчика». Нормализация кровотока по левым общей подвздошной и почечной венам также способствует уменьшению тазовой флебогипертензии.
Следует заметить, что показания к применению того или иного способа хирургического лечения, последовательность их применения до конца не определены. В университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева показаниями к оперативным вмешательствам при СТВП служат наличие симптомов заболевания, в первую очередь ВТБ, расширение гонадных вен и рефлюкс крови по ним, верифицированные с помощью лучевых методов исследования. Нарушение проходимости левых общей подвздошной и почечной вен, сужение их просвета более чем на 50% также являются основанием для выполнения оперативного вмешательства на этих сосудах.
Анатомические особенности венозного оттока из малого таза
Для понимания возможностей хирургических и эндоваскулярных технологий в коррекции венозного оттока из малого таза при СТВП и в конечном итоге в лечении ВТБ следует кратко остановиться на особенностях анатомии вен таза.
Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [1]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая — в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны, по разным данным, их количество в левой яичниковой вене колеблется от 2 до 4, в правой не превышает 2. Клапаны в этих венах чаще всего локализуются в области гонадно-ренального и гонадно-кавального венозных соустий. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений и усугубляет течение ТВП. Внутренние подвздошные вены — парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом и имеющие висцеральные и париетальные притоки. К висцеральным относят маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены, в них дренируются одноименные венозные сплетения. Расширение и рефлюкс крови по этим венам ведет к развитию тазового венозного полнокровия [2, 3]. Запирательная, внутренняя половая (срамная), верхняя и нижняя ягодичные вены являются париетальными притоками. Патология клапанного аппарата этих сосудов может привести к формированию пельвио-перинеального венозного рефлюкса, развитию вульварного, промежностного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра [4, 5]. O. Craig и J. Hobbs [4], используя чрескожную вульварную флебографию, установили четкую связь между вульварными венами и притоками внутренних подвздошных вен (запирательной, внутренней срамной). Сафенофеморальная недостаточность может сопровождаться рефлюксом крови по наружной срамной вене, что приводит к возникновению варикозных вен наружных половых органов [5, 6]. J. van Cleef [6] сообщает, что пельвио-перинеальный рефлюкс формируется благодаря так называемым тазовым перфорантным венам — клиторальным, перинеальным и паховым, являющимся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен.
В литературе описаны редкие случаи выявления анатомической связи между левой гонадной и поверхностными венами промежности и левой нижней конечности. R. Sutaria и соавт. [7] с помощью тазовой флебографии обнаружили взаимосвязь левой гонадной и поверхностных вен левой нижней конечности. Аналогичный случай описан A. Giannoukas и соавт. [8]. Такую анатомию тазовых вен нельзя назвать классической, типичной, а представленные клинические случаи формирования вульварного варикоза или рецидива венозной болезни нижних конечностей вследствие клапанной недостаточности гонадных вен следует отнести к казуистическим. Вместе с тем они демонстрируют значимость несафенных венозных рефлюксов, необходимость выявления варикозной трансформации внутритазовых и гонадных вен [9, 10].
Другим аспектом анатомии тазовых вен служит наличие так называемых артериовенозных конфликтов. Первый, известный как синдром Мея—Тернера или Кокетта, обусловлен компрессией левой/правой общей подвздошной вены правой/левой общей подвздошной артерией [11]. В такой ситуации нарушается нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной венам, что в свою очередь приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков внутренней подвздошной вены, перераспределению кровотока с формированием коллатерального тока крови по левым поясничной и гонадной венам. Левая яичниковая вена под воздействием увеличившегося кровотока быстро претерпевает варикозную трансформацию, а формирующийся рефлюкс крови по ней способствует развитию ТВП. По данным M. Kibbe и соавт. [12], сужение левой общей подвздошной вены более чем на 50% диаметра сосуда обнаружено у 24%, а сдавление более чем на 25% выявлено у 66% обследованных больных без каких-либо симптомов нарушения венозного оттока по тазовым венам.
Второй артериовенозный конфликт — мезаортальная компрессия левой почечный вены, которая служит причиной расширения и рефлюкса крови по левой гонадной вене [13]. Данная патология возникает при остром угле отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, что вызывает сдавление левой почечной вены, обусловливая возникновение левосторонней ренофлебогипертензии, приводящей в последующем к клапанной недостаточности и расширению гонадных и параметральных вен, СТВП. A. Buschi и соавт. [14] на основании ультрасонографии и компьютерной томографии выявили аорто-мезентериальную компрессию левой почечной вены с престенотическим расширением сосуда более чем на 50% у 40% обследованных больных.
Следует упомянуть об уретеро-овариальном конфликте, известном как синдром правой гонадной вены. Суть феномена заключается в компрессии правого мочеточника расширенной яичниковой веной одноименной локализации. Впервые этот синдром описал J. Clark [15] в 1964 г., опубликовав результаты 129 наблюдений данного состояния. Он предполагал, что во время беременности аберрантная правая гонадная вена может сдавливать мочеточник, вызывая симптомы уретерообструкции, сохраняющиеся после родов. Это приводит к нарушению нормального пассажа мочи, возникновению признаков мочевой инфекции, развитию хронического пиелонефрита.
Представленные сведения свидетельствуют о том, что для устранения патологического рефлюкса крови по гонадным венам необходимо выполнение хирургических или эндовазальных операций на этих сосудах, приводящих к устранению венозного полнокровия тазовых органов. Вмешательства, направленные на нормализацию кровотока по общим подвздошным и левой почечной венам, необходимы для уменьшения рефлюкса крови во внутреннюю подвздошную вену, снижения интенсивности кровотока по гонадным венам, коррекции левосторонней почечной флебогипертензии. Эти положительные эффекты следует рассматривать как способы коррекции ВТБ [16].
Ниже представлены различные открытые хирургические, эндоскопические и эндоваскулярные методики, применение которых у больных СТВП сопровождается значительным уменьшением либо купированием ВТБ.
Хирургические методы
Открытая внебрюшинная резекция гонадных вен в лечении ТВП впервые использована E. Rundqvist и соавт. [17]. Авторы сообщают о купировании симптомов заболевания у 73,3% больных и 2 осложнениях операции — нагноении и кровотечении. Операция предполагает мобилизацию и удаление 10—12 см участка гонадных вен из ретроперитонеального доступа в левой или правой подвздошной области. Операцию выполняют в условиях эндотрахеальной или спинальной анестезии, она не требует применения какого-либо специального инструментария либо оборудования. Визуальный контроль, надежный гемостаз и адекватная резекция сосуда обеспечивают высокий процент (84—100%) купирования ВТБ у пациентов с СТВП. Отрицательными моментами вмешательства служат значительный болевой синдром в области послеоперационного шва, низкий косметический эффект, раневые инфекционные осложнения [18, 19]. Вместе с тем эффективность лечения ВТБ, дешевизна и простота выполнения операции позволяют рекомендовать этот способ лечения СТВП в стационарах, не обладающих специальным эндоскопическим и рентгенэндоваскулярным оборудованием [18].
Лапароскопическая трансперитонеальная резекция гонадных вен обеспечивает высокий процент снижения либо полного купирования (88—100%) ВТБ вмешательства [19, 20]. Анестезиологическое пособие и техника операции аналогичны открытой внебрюшинной резекции. Основные отличия заключаются в хирургическом доступе и методике мобилизации гонадных вен. После наложения пневмо- либо карбоксиперитонеума и установки троакаров с помощью эндоножниц и эндокоагулятора выделяют левую и/или правую гонадные вены путем мобилизации соответственно сигмовидной и/или слепой кишки. Сосуды клипируют на проксимальном и дистальном отрезках, резецируют, удаляя не менее 10 см вены (рис. 1).
Этих недостатков лишена забрюшинная методика вмешательства, разработанная и впервые примененная в клинической практике в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева [21].
Эндоскопическую ретроперитонеальную резекцию гонадных вен выполняют в положении пациента на правом или левом боку (в зависимости от стороны поражения яичниковых вен) в условиях интубационного наркоза. Ретрокарбоксиперитонеум накладывают пункционно, с помощью иглы Вериша. Порт видеокамеры устанавливают в поясничной области между краем 12-го ребра и задней верхней остью подвздошной кости. С его помощью создают ретроперитонеальное пространство, затем под видеоконтролем устанавливают 5- и 10-мм троакары для инструментов [21, 22]. В остальном техника операции аналогична трансперитонеальной методике (рис. 2).
Наш опыт применения данного способа коррекции ВТБ при СТВП показал его 100% эффективность в купировании болевого синдрома. Преимуществами операции являются отсутствие пневмо-/карбоксиперитонеума, операционного контакта инструментов с органами брюшной полости и его негативного влияния на моторику кишечника. Отличительной особенностью метода служит низкий уровень послеоперационной боли в области портов-доступов (не более 2 баллов). Больные могут быть выписаны из стационара через 6—8 ч после операции либо на следующий день.
Транспозиция левой почечной вены служит способом устранения компрессии левой почечной вены верхней брыжеечной артерией — синдрома «щелкунчика». Левосторонняя почечная флебогипертензия не только ведет к расширению левой гонадной вены и развитию СТВП, но и сопровождается нарушением функции левой почки с формированием макрогематурии и протеинурии. Показанием к операции служит градиент давления между левой почечной и нижней полой веной, превышающий 8 мм рт.ст. Операцию выполняют лапаротомным либо лапароскопическим доступом, формируя новое рено-кавальное венозное соустье [13, 23]. Данное оперативное вмешательство травматично и сопровождается серьезными осложнениями, среди которых следует выделить ишемическое повреждение почки, тромбоз венозного анастомоза, кровотечение и раневую инфекцию. Вместе с тем результаты операции (нормализация функционального состояния левой почки, купирование тазовых болей) показывают высокий процент излечения (90—95%).
Основанием для выполнения гонадно-илиакального шунтирования служит наличие левосторонней рено-овариальной гипертензии, обусловленной мезаортальной компрессией левой почечной вены [24—26]. Существуют одно- и двунаправленные гонадно-илиакальные анастомозы. В первом случае осуществляют анастомозирование краниального отрезка левой гонадной вены с левой общей подвздошной веной по типу конец в бок. Второй тип анастомозов предполагает одномоментное наложение соустьев между краниальным и каудальным отрезками пересеченной левой гонадной вены и левой общей подвздошной веной по типу конец в бок либо анастомоз между левыми овариальной и общей подвздошной веной по типу бок в бок. Гемодинамическая сущность операции заключается в перераспределении кровотока с левых почечной и гонадной вен в левую общую подвздошную вену, благодаря чему устраняют левостороннюю почечную венозную гипертензию и явления депонирования крови во внутритазовых венозных сплетениях. Авторы сообщают о положительном влиянии данных оперативных вмешательств на рено-овариальную флебогемодинамику, уменьшение выраженности рефлюкса крови по левой гонадной вене, существенное уменьшение либо купирование болевого синдрома [25, 26].
Эндоваскулярные методы
Эндоваскулярные методы лечения СТВП используют более 25 лет. Отличительными особенностями этих методов служат минимальная травматичность, патогенетичность и косметичность вмешательств. Несмотря на разноречивые результаты применения эмболизационных методик, они получили широкое распространение в мире, тем не менее отсутствуют крупные сравнительные рандомизированные клинические исследования, посвященные этой проблеме.
Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен металлическими спиралями позволяет редуцировать кровоток по этим сосудам путем размещения в них интравенозных окклюдеров-спиралей, выполняя пункцию бедренной или яремной вены и катетеризацию гонадных вен. Через катетер в сосуды доставляют нитиноловые либо платиновые спирали, которые перерастягивают вену, прекращая тем самым ток крови в ней. Данную методику отличают минимальная травматичность, высокая косметичность и надежная ликвидация патологического рефлюкса крови по гонадным венам. Вместе с тем качество результатов операции в отношении купирования ВТБ характеризуется широким диапазоном — от 58 до 100%. Наиболее показательны исследования, в которых сравнивают эффективность различных хирургических вмешательств на гонадных венах. В работах A. Scultetus и соавт. [13], А.И. Кириенко и соавт. [18] указано, что эмболизация гонадных вен сопровождается купированием ВТБ в 80—86% наблюдений, а резекционные способы лечения СТВП приводят к купированию тазовой боли у 92—100% пациентов. I. Hamoodi и соавт. [27] справедливо отметили, что эмболизация нередко может принести больше вреда, чем пользы. Негативными последствиями эндовазальной окклюзии гонадных вен спиралями являются их миграция в легочное артериальное русло (до 4%) и протрузия через стенку сосуда. Последнее осложнение обусловливает, вероятно, усиление болевого синдрома после выполнения вмешательства у 4—10% больных. Данный лечебный способ противопоказан при расширении гонадных вен более 8—10 мм, наличии синдрома правой овариальной вены, непереносимости больными контрастных препаратов.
Эндоваскулярную эмболизацию гонадных вен устройствами Amplatzer используют в лечении СТВП сравнительно недавно. В 2007 г. D. Tuite и соавт. [28] представили предварительные результаты ретроспективного анализа применения Amplatzer Vascular Plug (AVP) в лечении различных заболеваний (аневризмы артерий, опухоли почки, портальная гипертензия, варикозная болезнь нижних конечностей и др.), где указано о высокой эффективности и безопасности применения данных внутрисосудистых окклюдеров в редукции кровотока по артериях и венам. Окклюзирующее устройство представляет собой сосудистую пробку, состоящую из трех сегментов и изготовленную из двух слоев нитиноловой сетки (рис. 3).
Преимуществами AVP в сравнении со спиралями служат их прочная фиксация в просвете сосуда, возможность эмболизировать сосуды диаметром более 1 см. A. Basile и соавт. [29] представили первый положительный опыт использования данного устройства в лечении СТВП, выполнив установку AVP в сочетании с катетерной склерооблитерацией левой гонадной вены с последующим полным купированием симптомов заболевания. Данная методика представляется адекватной альтернативой эмболизации гонадных вен спиралями, негативным моментом является высокая стоимость AVP.
Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен композицией Onyx — новый и недостаточно изученный метод коррекции ВТБ. Cмесь этилен-винил-алкоголь-кополимера (ЭВАК) c диметил-сульфоксидом (ДМСО) впервые использовали W. Taki и соавт. в 1990 г. [30] для лечения интракраниальных артериовенозных мальформаций. ДМСО при внутрисосудистом введении вызывает выраженный спазм. В 2005 г. FDA (Food and Drug Administration, USA) одобрил применение Onyx как композиции ЭВАК, ДМСО и тантала для выполнения рентген-эндоваскулярных лечебных вмешательств. Onyx представляет собой жидкую неадгезивную композицию. Каждый флакон содержит ЭВАК, ДМСО и тантал. Перед использованием флакон взбалтывают в шейкере в течение 20 мин для распределения в смеси порошка тантала. В 2017 г. C. Marcelin и соавт. опубликовали опыт применения эмболизации гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен c помощью ЭВАК (Onyx 18) у 17 женщин с СТВП. Авторы сообщают о первичной эффективности вмешательства у 78% больных и развитии рецидива заболевания у 29% в течение 2 лет наблюдений [31].
Опыт применения эндоваскулярной склерооблитерации гонадных вен относительно невелик, насчитывает не более 50 наблюдений [32, 33]. Вместе с тем результаты использования методики при СТПВ позволяют говорить о его потенциальной способности вытеснить эмболизацию спиралями. Суть операции заключается в катетеризации гонадных вен и введении в них жидкой либо пенной формы флебосклерозирующего препарата (фибровейн, этоксисклерол). Купирование ВТБ наблюдают у 88—92% больных. В постэмболизационном периоде в 3% наблюдений отмечено возникновение тромбофлебита яичниковых вен, который эффективно купирован консервативными мероприятиями.
В табл. 1 представлен
Эндоваскулярная эмболизация внутренней подвздошной вены и ее притоков целесообразна в случае обнаружения расширения и рефлюкса крови по стволу либо притокам внутренних подвздошных вен. Этот метод используют для коррекции СТВП и пельвио-перинеального рефлюкса (ППР), когда у пациентов наряду с ВТБ присутствует расширение вен промежности, вульвы, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [34]. J. Lasry и соавт. [35] (2007) сообщают о редукции пельвио-перинеального рефлюкса (выше есть расшифровка) и исчезновении вульварного варикоза у 31%, уменьшении выраженности варикозных вен вульвы — у 59%, у 10% больных отсутствовал клинический эффект. G. Asciutto и соавт. (2009), выполняя эмболизацию внутренних подвздошных вен у пациентов с СТВП, отметили купирование ВТБ и других признаков заболевания [36].
Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены служит альтернативой операции транспозиции этого сосуда [37, 38]. Успешное применение стентирования в лечении посттромбофлебитических окклюзий подвздошных вен, синдрома Бадди—Киари послужило основанием для применения этого метода в лечении синдрома «щелкунчика». К настоящему времени выполнено более 100 эндоваскулярных процедур. Несмотря на 100% технический успех имплантации стентов в левую почечную вену, вмешательство сопровождается такими осложнениями, как тромбоз стента (до 20%), его миграция в нижнюю полую вену, правое предсердие (до 15%). Клинический успех стентирования левой почечной вены (купирование тазовой и поясничной боли, макрогематурии) составляет 97%.
Эндоваскулярное стентирование левых подвздошных вен служит безальтернативным методом лечения синдрома Мея—Тернера. Ряд авторов рассматривают эндоваскулярное вмешательство как один из этапов лечения СТВП, коррекции тазовой боли [39, 40]. Мировой опыт применения стентирования подвздошных вен при этой патологии составляет более 1000 процедур. Операция включает выполнение эндовазальной балонной ангиопластики с последующей установкой саморасширяющегося стента в общей подвздошной вене (рис. 4).
Технический и клинический успех применения вмешательства составляет 98—100%. Крайне редко описывают случаи миграции и тромбоза стента.
Гибридные хирургические вмешательства
При обследовании пациентов с СТВП нередко возникают ситуации, когда выявляют несколько заболеваний, связанных друг с другом либо существующих независимо, но требующих использования хирургического вмешательства. При этом зачастую невозможно точно установить, какое из заболеваний служит причиной формирования хронической тазовой боли. В нашей клинической практике встречались пациенты с сочетанием СТВП и наружного эндометриоза/миомы матки, СТВП, синдрома Мея—Тернера и вульварного варикоза, комбинацией синдромов правой овариальной вены, компрессией левой общей подвздошной вены и тазового венозного полнокровия, мезаортальной компрессией левой почечной вены и СТВП (рис. 5).
Аналогичные редкие случаи описаны в медицинской литературе [41—43]. Это создает значительные трудности в выборе способа лечения, последовательности выполнения операций и определяет необходимость выполнения сочетанных, гибридных хирургических вмешательств. Всеми указанными авторами признается целесообразность первичного устранения очевидного анатомического фактора возникновения варикозных вен таза и СТВП, вторым этапом следует выполнять вмешательства, направленные на ликивидацию рефлюкса крови по гонадным, внутренним подвздошным венам, а в случае органной патологии малого таза — удаление очагов эндометриоза, миомэктомию/ампутацию матки и др. S. Daugherty и соавт. [41] отметили полное купирование ВТБ у 78% больных после стентирования левых подвздошных вен у больных с компрессией левой общей подвздошной вены и СТВП. Наш опыт использования стентирования у пациентов с сочетанием синдромов Мея—Тернера и тазового венозного полнокровия указывает на некоторое уменьшение выраженности тазовой боли и изменение ее характера, но полного исчезновения болевого синдрома не наблюдалось [42, 43].
Заключение
Представленные данные свидетельствуют о широких возможностях хирургических и эндоваскулярных методов в лечении ВТБ, обусловленной СТВП. Вместе с тем очевиден тот факт, что систематизация результатов имеющихся открытых, эндоскопических и эндоваскулярных способов лечения затруднена в связи с отсутствием крупных сравнительных рандомизированных исследований. Следствием этого является неопределенность в выборе способа коррекции ВТБ (резекция или эмболизация гонадных вен), в последовательности выполнения сочетанных, гибридных оперативных вмешательств на сосудах и органах малого таза. Для преодоления этой неопределенности необходимо формировать мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению хронической тазовой боли вообще и венозной боли в частности. Надеемся, что эта работа послужит определенным стимулом для активной кооперации врачей разных специальностей в целях решения сложной задачи выявления причин возникновения и адекватного лечения венозной тазовой боли.
Участие авторов:
Концепция и дизайн работы — С.Г.
Написание текста — С.Г., О. Е, А.Г.
Редактирование — С.Г., Г. К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Гаврилов С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2307-2176
Ефремова О.И. — https://orcid.org/0000-0001-5906-8120
Гришенкова А.С. — https://orcid.org/0000-0003-1344-6530
Красавин Г.В. — https://orcid.org/0000-0002-6108-0601
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Гаврилов С.Г., Ефремова О.И., Гришенкова А.С., Красавин Г.В. Лечение венозной тазовой боли: возможности хирургических и эндоваскулярных методов (лекция №2). Флебология. 2019;13(4):-334. https://doi.org/10.17116/flebo201913041