Хроническая тазовая боль (ХТБ) является общемедицинской проблемой [1, 2]. Это определяется ее распространенностью, многофакторностью развития, существенным влиянием на качество жизни пациентов и недостаточной эффективностью лечения. ХТБ обнаруживают у 4—15% женщин, в 30% случаев именно тазовая боль служит причиной обращения женщин за медицинской помощью, а в 10—30% случаев причина возникновения ХТБ остается невыясненной [2]. Причины, обусловливающие формирование ХТБ, многообразны, они указаны во многих классификациях ХТБ. По выражению А.В. Болотова [3], количество причин тазовой боли сопоставимо с количеством причин головной боли. С.Б. Извозчиков и соавт. [4] предлагают выделить синдром ХТБ в отдельную нозологическую единицу. По мнению M. Origoni и соавт. [5], следует разделять гинекологические, урологические, желудочно-кишечные и прочие причины развития ХТБ. R. Stones [6] разделил гинекологические заболевания, сопровождающиеся ХТБ, на воспалительные инфекционные и неинфекционные, механические, функциональные и мышечно-скелетные расстройства, среди которых синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) рассматривается в структуре функциональных нарушений. В классификации Международной ассоциации по изучению боли выделены урологическая, гинекологическая, аноректальная, неврологическая и мышечная боли, но среди причин их возникновения СТВП отсутствует [7]. Примечателен тот факт, что в медицинской литературе СТВП относят к гинекологической патологии, равно как и варикоцеле является исключительно прерогативой урологов. Вместе с тем гинеколог J. Hobbs [8] еще в 70-х годах XX века после выполнения серий неэффективных операций на органах малого таза при СТВП заключил, что «тазовое венозное полнокровие является сосудистым заболеванием и его лечение с гинекологических позиций обречено на неудачу». Тем не менее до настоящего времени больная с ХТБ зачастую движется по треугольнику «гинеколог—уролог—невролог», не получая адекватного лечения, но приобретая психоневрологические расстройства, семейные конфликты, снижение трудоспособности.

СТВП — патологическое состояние, возникающее на фоне варикозной трансформации внутритазовых вен и характеризующееся формированием ХТБ, коитальными и посткоитальными болями, дисменореей, дизурическими расстройствами [8, 9]. В структуре пациенток с ХТБ болевой синдром, обусловленный СТВП, встречается у 15% женщин репродуктивного возраста и 30% обратившихся к гинекологу по поводу тазовых болей [10, 11]. Тазовая боль у пациенток с СТВП имеет свои особенности: чаще локализуется в левой либо правой подвздошной области, носит постоянный, тупой, ноющий характер, усиливается во вторую фазу менструального цикла, а также при статических и физических нагрузках, использовании гормональных препаратов, содержащих гестагены, уменьшается после отдыха в горизонтальном положении, при использовании веноактивных средств. В связи с этим в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2018) для характеристики болевого синдрома при варикозной болезни таза рекомендован термин «венозная тазовая боль» (ВТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес, возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациентки и требующая медикаментозного или хирургического лечения [12]. Купирование ВТБ служит основной целью лечебных мероприятий при СТВП.

К настоящему времени разработано множество медикаментозных способов коррекции ВТБ (флеботропная терапия, гормональное лечение, гидрированные производные алкалоидов спорыньи, психотропные препараты), обладающих разной степенью эффективности, однако целесообразность применения некоторых из них до сих пор вызывает научные споры [13].

Причины возникновения ВТБ до конца не выяснены. Объяснения ее формирования только расширением и рефлюксом крови по вене недостаточно, так как не всегда это приводит к формированию стойкого болевого синдрома. Наиболее распространенной и изученной гипотезой возникновения болевого синдрома на фоне варикозной трансформации тазовых вен служит теория местного воспаления в стенке сосуда, обусловленного венозным застоем [14]. Стартовой точкой этого процесса, вероятно, является локальная гипоксия, связанная с капиллярным застоем на фоне варикозной болезни. Значительное снижение парциального давления кислорода было обнаружено в венах нижних конечностей при венозной недостаточности, и несколько исследований показали, что гипоксия, индуцированная капиллярным стазом, сопровождается активацией эндотелиальных клеток. Это происходит по мере повышения концентрации кальция в цитоплазме эндотелиальных клеток, который сам по себе ответствен за увеличение активности фосфолипазы A2. Последняя в свою очередь способствует синтезу и местному высвобождению провоспалительных медиаторов брадикинина, простагландинов E₂ и D₂, фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и лейкотриена В4. ФАТ повышает местное высвобождение серотонина и гистамина, продуцирует патологическую адгезию нейтрофилов к венозному эндотелию до их проникновения в венозную стенку, стимулируя синтез лейкотриена B4 активированными нейтрофилами. Наличие нейтрофилов, моноцитов и активированных Т-лимфоцитов, накопление макрофагов и тучных клеток, экспрессия молекул адгезии на поверхности лейкоцитов и эндотелиальных клеток (LFA-1, VLA-4, ELAM-1, ICAM-1, VCAM-1), синтез цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α) и протромботических факторов (фактор фон Виллебранда) являются индикаторами воспаления в венозной стенке.

Некоторые провоспалительные медиаторы, высвобождаемые локально в результате гипоксии, могут активировать болевые рецепторы, расположенные в венозной стенке (между эндотелиальными клетками и гладкомышечными клетками в медии) и перивенозном пространстве. Альгогенное действие брадикинина внутри и вокруг вены зависит от освобождения оксида азота эндотелиальными или гладкомышечными клетками в стенке вены и последующей активации синтеза циклического гуанозинмонофосфата. Это альгогенное действие брадикинина усиливается местным воздействием простагландина Е₂, который обладает сенсибилизирующим действием на венозные ноцицепторы. На основании этих данных можно заключить, что такой каскад реакций может активировать венозные и перивенозные ноцицепторы.

Другой гипотезой возникновения ВТБ служит воздействие на тонус вен и гладкомышечную мускулатуру нейропептидов — субстанции P (СР) и кальцитонин-ген-регулирующего пептида (КГРП), которые обнаружены в эндотелии венозной стенки. В исследованиях доказано, что внутривенная инфузия КГРП увеличивает кровенаполнение тазовых органов и выраженность тазовой боли [15]. Помимо этого, отмечена миоконстрикторная активность этих белков в отношении матки и маточных труб. Представленные эффекты СР и КГРП могут быть индуцированы локальной гипоксией на фоне тазового венозного застоя.

Исследования in vivo среди женщин с венозной тазовой болью, обусловленной СТВП, и здоровых добровольцев, продемонстрировали существенные различия между ними, а именно усиление боли у женщин с СТВП и отсутствие какой-либо реакции у здоровых добровольцев при внутривенном введении КГРП [15]. По мнению R. Stones [6], возникновение тазовой боли при СТВП обусловлено не столько расширением вены, сколько нейрогенным воспалением. Автор сравнивает мигрень, при которой головная боль возникает на фоне сосудистых нарушений, с развитием болевого синдрома при нарушении венозного оттока из тазовых органов.

У пациентов с синдромом Рейно инфузия КГРП приводит к увеличению кровотока в руке, тогда как у здоровых добровольцев этот эффект не отмечается [16]. КГРП вызывает периферическую вазодилатацию, воздействуя на артерии и вены, уменьшает реноваскулярное сопротивление, увеличивает клубочковую фильтрацию, что обусловило его применение в лечении артериальной гипертонии.

О роли КГРП в развитии нейрогенного воспаления сообщали Z. Kee и соавт. [17], L. Qiao и соавт. [18], X. Pan и соавт. [19], по мнению которых этот тип воспаления сопровождается отеком, вазодилатацией и разрушением тучных клеток, повышением экспрессии КГРП и формированием болевого синдрома.

В исследовании R. Stones и соавт. [20] СР обнаружена в эндотелиальных клетках яичниковой вены, доказано участие СР в регуляции сосудистого тонуса этой вены. Авторы пришли к выводу, что нарушение венозного оттока у женщин с СТВП ведет к увеличению синтеза СР, а гиперчувствительность рецепторов к данному нейропептиду у этой категории больных обусловливает формирование болевого синдрома. Синергичное воздействие на венозный тонус СР и КГРП может играть весомую роль в возникновении венозной тазовой боли, а наличие либо отсутствие ВТБ, возможно, определяется количеством и чувствительностью рецепторов к этим нейропептидам.

Таким образом, расширение и клапанная недостаточность маточных, параметральных и гонадных вен, депонирование крови в этих сосудах приводят к формированию воспаления и гипоксии венозной стенки. Следствием этого служит образование патологического пула провоспалительных веществ и нейротрансмиттеров, обусловливающих возникновение ВТБ. Следовательно, уменьшение выраженности тазового венозного полнокровия, достигаемое медикаментозными либо хирургическими способами, должно способствовать купированию ВТБ.

ХТБ возникает при различных хирургических, гинекологических, урологических, неврологических заболеваниях и их сочетаниях. Помимо тазовой боли, особенности которой представлены выше, СТВП характеризуется тяжестью или дискомфортными ощущениями в гипогастральной области постоянного либо периодического характера, коитальными и посткоитальными болями, дизурическими расстройствами. Как патогномоничный признак патологии внутритазовых вен следует рассматривать возникновение варикозных вен на промежности, наружных половых органах, ягодичных областях, которые обнаруживают у 10—15% женщин с СТВП (рис. 1).

Представленные выше признаки, исключая наличие варикозных вен на промежности и наружных половых органах, неспецифичны, а глубинное расположение внутритазовых вен не позволяет в должной мере визуально оценить нарушение оттока крови по ним. В связи с этим для верификации диагноза и определения тактики лечения больных с СТВП необходимы лучевые методы диагностики.

Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) позволяет выявить расширение и рефлюкс крови по внутритазовым венам, определить скоростные параметры тазовой венозной гемодинамики (рис. 2).

Мультиспиральная компьютерная тазовая флебография (МКТФ) необходима для топической диагностики поражения тазовых вен, выявления особенностей анатомии гонадных вен, синдромов Мея—Тернера и мезоаортальной компрессии левой почечной вены (рис. 3).

Ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография служат наиболее точными методами верификации СТВП. Визуализация расширенных гонадных, параметральных и маточных вен, депонирование контрастного вещества в этих сосудах свидетельствуют о наличии венозного полнокровия тазовых органов. Тазовая флебография служит наиболее показательным методом визуализации пельвиоперинеального рефлюкса (рис. 4).

Кроме того, к обследованию пациентов с подозрением на СТВП следует привлекать других специалистов (гинеколога, уролога, невролога) для исключения либо подтверждения соответствующей органной патологии (эндометриоза, первичной альгодисменореи, цистита, пиелонефрита, кокцигодинии, миофасциального синдрома и др.). Такой мультидисциплинарный подход обязателен при обследовании в целях наиболее полного выявления причин ХТБ.

Для купирования тазовых болей при СТВП предложено значительное количество различных консервативных методов лечения. Одни из них представляют исторический интерес, другие служат перспективным направлением фармакотерапии ВТБ.

До недавнего времени гормонотерапию рассматривали как едва ли не единственный патогенетически обоснованный метод лечения, утверждая, что создание гипоэстрогенного состояния может уменьшить явления тазового венозного полнокровия. В нескольких исследованиях на небольшом количестве больных продемонстрирована эффективность применения медроксипрогестерона ацетата, гозелерина и импланона при ВТБ [23—25].

Вместе с тем длительность такой терапии колеблется от 3 до 6 мес, сопряжена с возникновением ряда нежелательных и побочных эффектов и значительными финансовыми затратами. Кроме того, одним из фармакологических эффектов применения указанных препаратов служит аменорея, т. е. нарушается важнейшая функция женского организма — репродуктивная. Помимо вышесказанного следует заметить, что ВТБ рецидивировала после окончания курса лечения у всех больных, участвовавших в исследованиях. Учитывая столь неоднозначные результаты и последствия применения гормональных препаратов, в настоящее время считается нецелесообразным их использование в лечении больных СТВП.

В нескольких исследованиях отмечен веноконстриктивный эффект дигидроэрготамина [26—28]. Путем внутривенного введения препарата, с помощью УЗАС и флебографии исследователи отметили существенное уменьшение диаметра внутритазовых вен у пациенток с СТВП. Но этот эффект непродолжительный: когда действие препарата заканчивалось, варикозные вены таза приобретали первоначальные размеры. Такие побочные эффекты, как выраженные головная боль, аритмии, приступы стенокардии, не позволили в дальнейшем использовать данный лекарственный препарат в лечении СТВП, и на протяжении последних 25 лет какие-либо исследования по этому вопросу отсутствуют.

Применение трициклических антидепрессантов и противосудорожных препаратов в лечении больных СТВП обосновано с нескольких точек зрения. Во-первых, неcколькими крупными исследованиями установлено, что эти лекарственные средства эффективно купируют либо существенно уменьшают ХТБ вне зависимости от ее этиологии [29, 30]. Во-вторых, исходя из нейробиологических механизмов формирования ВТБ, следует признать, что амитриптилин, габапентин, циталопрам и другие подобные препараты блокируют ноцицептивную импульсацию, обратный захват нейромедиаторов пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, снижают функциональную активность β-адренергических и серотониновых рецепторов мозга. Это в свою очередь приводит к уменьшению болевого синдрома, в том числе обусловленного СТВП. Следующим объективным показанием к использованию психомодулирующих веществ служат нередко выявляемые симптомы маскированной депрессии, тревожного расстройства, обусловленные длительно существующей и некупирующейся ВТБ.

Эффективность применения веноактивных лекарственных средств в лечении ВБТ признается многими исследователями и приобретает все большую популярность среди практикующих врачей [31—33]. Это закономерно, учитывая общие механизмы развития варикозной болезни таза и нижних конечностей: наследственный фактор, тканевую гипоксию, дисфункцию эндотелия, лейкоцитарную агрессию, клапанную недостаточность и расширение венозных стволов — неотъемлемые компоненты формирования варикозной трансформации вен таза и ног. Современные флебопротекторы обладают венотонизирующей, противовоспалительной, аналгезирующей активностью, они способствуют улучшению микроциркуляторных процессов, реологических свойств крови. Среди многочисленных венотоников с позиций доказательной медицины наибольшая эффективность в купировании ВТБ отмечена у биофлавоноидов (диосмин и гесперидин). Многими исследованиями [34—37] доказано их положительное воздействие на венозный отток из малого таза и аналгезирующий эффект, обусловленный воздействием на воспалительный компонент ВТБ. Авторы сообщают о значительном снижении выраженности ВТБ в среднем через 2 нед от начала флеботропного лечения, уменьшении диаметра тазовых вен и степени депонирования крови в тазовых венозных сплетениях. По мнению исследователей [38, 39], использование биофлавоноидов служит высокоэффективным методом лечения ВБТ у 88—100% больных, в особенности у пациентов с изолированным расширением внутритазовых венозных сплетений, без вовлечения в патологический процесс гонадных вен. Кроме того, их применение крайне редко, в 5—6% случаев, сопровождается побочными реакциями: гастралгией, тошнотой, крапивницей, умеренно выраженной диареей, которые купируются самостоятельно, без какого-либо специального лечения после отмены препарата.

Таким образом, применение современных веноактивных препаратов сопровождается исчезновением либо значительным уменьшением ВТБ и минимальным количеством побочных явлений. Флеботропную терапию следует рассматривать в качестве базисного, патогенетического метода лечения СТВП.

До настоящего времени проведено критически мало исследований, посвященных изучению воздействия компрессионного лечения на ВТБ. Это обусловлено в первую очередь отсутствием на отечественном рынке специализированных лечебных изделий с компрессией на уровне гипогастральной и ягодичной областей, промежности. Другим фактором служит низкая выявляемость СТВП у женщин с ХТБ, что диктует необходимость проведения образовательных программ по данной тематике среди хирургов, гинекологов, урологов, неврологов. И, наконец, немаловажной причиной удручающих показателей использования компрессионного лечения при СТВП служит недостаточное понимание врачами механизмов воздействия компрессионного лечения на венозный отток из малого таза. Тем не менее результаты изучения применения лечебных изделий с компрессией области малого таза в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева продемонстрировали их высокую эффективность в лечении ВТБ: 86,2% больных отметили исчезновение либо значительное уменьшение болевого синдрома на фоне компрессионного лечения [40, 41]. Исследования в этом направлении следует продолжать.

Нехирургические методы служат эффективным способом лечения СТВП и ВТБ. Они показаны пациентам с изолированным расширением внутритазовых вен, без клапанной недостаточности гонадных вен. Современные веноактивные препараты обеспечивают надежное и стойкое купирование ВТБ, их применение сопровождается минимальным количеством побочных явлений. Компрессионное лечение следует рассматривать как перспективный метод лечения СТВП, в связи с чем необходимо тесное сотрудничество между флебологами и производителями компрессионного трикотажа, что позволит улучшить ситуацию с разработкой и распространением специализированных изделий для лечения СТВП. Вместе с тем существует группа пациентов, у которых флеботропная и компрессионная терапия не дает ощутимых результатов и болевой синдром сохраняется. С одной стороны, это говорит о необходимости дальнейших исследований, посвященных изучению патогенеза ВТБ при расширении внутритазовых вен, поиску других возможностей медикаментозного лечения СТВП, разработке принципиально новых препаратов с новым механизмом действия. С другой стороны, неэффективность консервативного лечения служит основанием для более детального обследования органов и сосудов малого таза с целью выявления органной патологии либо варикозной трансформации гонадных и подвздошных вен и их притоков. Последнее обстоятельство диктует необходимость применения различных хирургических и эндоваскулярных методов лечения, которым будет посвящена вторая часть настоящей работы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — С.Г.

Написание текста — С.Г., О.Е., А.Г.

Редактирование — С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гаврилов С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2307-2176

Ефремова О.И. — https://orcid.org/0000-0001-5906-8120

Гришенкова А.С. — e-mail: ngrishenkova@rambler.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гаврилов С.Г., Ефремова О.И., Гришенкова А.С. Лечение венозной тазовой боли: возможности нехирургических методов (лекция №1). Флебология. 2019;13(3):-251. https://doi.org/10.17116/flebo201913031