Стентирование верхней полой вены при ее окклюзии у больной, находящейся на программном гемодиализе

С момента введения в клиническую практику программный гемодиализ (ПГ) стал основным методом заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ТХБП) [1]. В нашей стране доля ПГ в общей структуре заместительной почечной терапии в 2015 г. составляла 75,6%, что сопоставимо с европейскими данными [2]. У больных с постоянным сосудистым доступом для проведения ПГ использовали артериовенозную фистулу в 88,4% случаев, у 4,2% — синтетический протез, а у 4,1% — туннельный центральный венозный катетер [2].

Использование туннельного центрального венозного катетера сопряжено с более высокой летальностью и частотой осложнений по сравнению с артериовенозной фистулой. Наиболее частым осложнением при ПГ через венозный катетер являются тромбозы и окклюзии магистральных вен [3]. У больных, проходящих ПГ, синдром верхней полой вены (ВПВ) при ее стенозе/окклюзии, как правило, не имеет ярковыраженной клинической картины ввиду медленного развития стеноза и появления коллатеральных путей оттока [4, 5]. До недавнего времени при синдроме ВПВ единственным методом лечения были открытые операции, которые часто сопровождались осложнениями [6].

В конце 80-х годов XX века стали появляться первые публикации по ангиопластике и стентированию магистральных вен, которые были менее травматичны, а их ближайшие результаты были сопоставимы с открытыми вмешательствами [7]. В данном сообщении мы хотим представить собственное клиническое наблюдение синдрома ВПВ, развившегося как осложнение ПГ.

Пациентка 55 лет была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на одышку, расширение вен шеи, правой верхней конечности и передней грудной стенки, общую слабость.

Из анамнеза известно, что в 2006 г. у больной обнаружена поликистозная болезнь почек, печени. С 2012 г. диагностирована терминальная стадия хронической болезни почек, олигурия, в связи с чем начато проведение заместительной почечной терапии при помощи ПГ. С целью обеспечения постоянного сосудистого доступа для ПГ предпринимались многократные попытки формирования артериовенозной фистулы, не увенчавшиеся успехом. В последующем, в 2015 г. на базе ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России была сформирована брахио-брахиальная артериовенозная фистула как первый этап создания постоянного сосудистого доступа. По месту жительства был продолжен ПГ через туннелированный центральный венозный катетер, установленный в бедренной вене. В апреле 2016 г. на фоне проводимого лечения развился отек лица, передней грудной стенки и правой верхней конечности. Далее в мае этого же года выполнен второй этап: транспозиция правой основной вены, что в скором времени позволило использовать сформированную фистулу и удалить туннеллированный центральный венозный катетер. Тогда же с целью исключения поражения магистральных вен бассейна ВПВ была выполнена кавография, по данным которой выявлена окклюзия ВПВ от устья непарной вены до правого предсердия. С синдромом ВПВ больная госпитализирована для выполнения реканализации и стентирования вены.

При поступлении зафиксирована средняя степень тяжести состояния, пациентка доступна для контакта, адекватно воспринимает происходящее. Частота дыхательных движений ‒18 в минуту, на передней грудной стенке и шее поверхностные вены расширены. Правая верхняя конечность увеличена в объеме за счет отека. Анурия.

Рентгенография органов грудной клетки: прозрачность легочных полей значительно снижена. Легочный рисунок усилен по сосудистому типу. Тень средостения расширена на уровне сердца и сосудистого пучка, не смещена. Контур диафрагмы ровный, четкий. В плевральных полостях небольшое количество жидкости.

Ультразвуковое исследование: слева в первом, втором и проксимальном отделе третьего сегмента подключичной вены определяются окклюзирующие просвет тромботические массы. Другие исследованные вены проходимы; справа — внутренняя яремная вена полностью проходима. В первом сегменте подключичной вены определяются пристеночные тромботические массы, дистальнее вена проходима. Подмышечная, локтевые и лучевые вены проходимы. В области шейно-воротниковой зоны на плече определяются варикозно-извитые расширенные вены. В средней трети плеча и в верхней трети предплечья определяется фистула, полностью проходима.

Эхокардиография: размеры полостей сердца в норме, гипертрофия миокарда левого желудочка. Локальных нарушений сократимости нет, клапаны интактны, сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка в норме. Ударный объем — 93 мл, фракция выброса — 66%, минутный объем сердца — 9,2 л.

Верхняя кавография, механическая реканализация и стентирование ВПВ выполнены 30 сентября 2016 г. Перед вмешательством был проведен сеанс гемодиализа в течение 5 ч, с ультрафильтрацией 3,5 л, через артериовенозную фистулу правого плеча.

Протокол операции. Под местной анестезией выполнили пункцию правой яремной вены верхним центральным доступом. Установили интродьюсер 6 F 30 см. При верхней кавографии: ВПВ не контрастируется от устья на протяжении 2 см до уровня на 5 мм ниже устья непарной вены. Сброс контраста происходит через непарную и полунепарную вены в систему нижней полой вены (рис. 1).

После вмешательства пациентка отметила купирование одышки, уменьшение выраженности отека мягких тканей лица. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на 2-е сутки. Назначена двойная дезагрегантная терапия. При осмотре в январе 2018 г. отечности лица и шеи, расширения поверхностных вен на груди и передней брюшной стенке не выявили; самочувствие пациентки удовлетворительное.

В основе развития стенозов и окклюзий магистральных вен у больных, находящихся на ПГ, лежит несколько причин. Первой причиной является постоянная травматизация эндотелия свободным концом диализного катетера [9, 10]. Высокоскоростной турбулентный кровоток по артериовенозной фистуле также способствует тромбообразованию в магистральных венах [11, 12].

Эндоваскулярные вмешательства — ангиопластика и стентирование магистральных вен при их стенозах и окклюзиях кажутся наиболее привлекательными при сравнении с открытой хирургией ввиду малой инвазивности. Однако некоторые исследования [13, 14] показали, что открытые операции при синдроме ВПВ имеют более высокую первичную проходимость.

Выполнение стентирования в дополнение к ангиопластике не показало улучшения первичной и вторичной проходимости. S. Quinn и соавт. [15] показали, что первичная проходимость в течение 1-го года как при ангиопластике, так и при стентировании составила 12%. Вторичная проходимость в течение года при ангиопластике была 84—100%, а при стентировании — 78—80% [16].

В нашем клиническом примере мы отдали предпочтение стентированию ввиду хронической окклюзии ВПВ и высокой ригидности окклюзирующих ее масс. Эффект стентирования проявился немедленно: исчезла одышка, отмечено уменьшение калибра поверхностных вен на груди и передней брюшной стенке.

Ангиопластика и стентирование представляются безопасным и эффективным методом реканализации магистральных вен при синдроме ВПВ у больных, находящихся на П.Г. Несмотря на хорошие ближайшие результаты, в отдаленном периоде может понадобиться выполнение повторных вмешательств. Учитывая высокий риск развития тромбозов магистральных вен у больных, получающих заместительную почечную терапию путем ПГ, необходимо регулярно проводить контрольные исследования магистральных вен с помощью дуплексного сканирования и компьютерной томографии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С.

Сбор и обработка материала — А.С., А.В.

Статистическая обработка данных — О.Е.

Написание текста — А.С., В.Н., Е.В.

Редактирование — А.Е., А.Б.

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Зотиков А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-1688-7756

Ивандаев А.С. — e-mail: ivandaev@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7317-4066

Ведерников А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1178-8932

Автор, ответственный за переписку: Ивандаев А.С. —
e-mail: ivandaev@yandex.ru