Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурлева Е.П.

Кафедра общей хирургии ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия", Екатеринбург

Кременевский О.М.

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Екатеринбург-Пассажирский ОАО «РЖД», Екатеринбург, Россия

Пролонгированная антикоагулянтная терапия венозных тромбоэмболических осложнений: решенные вопросы и спорные позиции

Авторы:

Бурлева Е.П., Кременевский О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(1): 42‑51

Просмотров: 788

Загрузок: 44

Как цитировать:

Бурлева Е.П., Кременевский О.М. Пролонгированная антикоагулянтная терапия венозных тромбоэмболических осложнений: решенные вопросы и спорные позиции. Флебология. 2019;13(1):42‑51.
Burleva EP, Kremenevskiy OM. Prolonged Anticoagulation Therapy for venous Thromboembolism: Resolved Issuesand Controversial Questions. Flebologiya. 2019;13(1):42‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20191301142

?>

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, связанные с эпизодами ТГВ и ТЭЛА​1​᠎) в современной клинической практике — проблема столь масштабная и многогранная, что она не может быть не разделена на отдельные части, каждая из которых заслуживает своего подробного анализа. Лечение ВТЭО традиционно делится на консервативное и оперативное, основные принципы и того и другого достаточно четко изложены в согласительных документах последних лет [1, 2].

Схемы первоначального лечения острого эпизода тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которое в нашей стране, как правило, проводится в стационарных условиях, ясны, и они логично продолжаются врачами в амбулаторных условиях до 3—6 мес [2]. Выбор антикоагуляции на старте определяется врачами достаточно просто и может быть продиктован как клиническими условиями (статус пациента), так и организационными моментами (наличием конкретного антикоагулянта в лечебном подразделении). Дальнейшее продленное ведение пациента ставит перед врачом ряд вопросов, связанных: 1) с выбором пролонгации или отмены антикоагуляции; 2) с определением лекарственного средства для обеспечения оптимального баланса между рецидивом ТГВ или ТЭЛА и возможным кровотечением; 3) с организацией режима наблюдения и амбулаторного контроля за пациентом в соответствии с его клиническим статусом; 4) с учетом приверженности пациента и его родственников проводимой терапии и наблюдению. При решении этих вопросов выбранная врачом по его собственному мнению или по коэффициенту «эффективность/безопасность» продленная терапия не всегда укладывается в ограниченные рамки экономической и социальной состоятельности пациента.

Дополнительного осмысления требует так называемый «человеческий фактор», когда для ряда пациентов, пожизненная (или неопределенно долгая лекарственная терапия) [1—3] не всегда приемлема. С другой стороны, часть пациентов опасаются прекратить антикоагуляцию из-за угрозы смертельных тромбоэмболических осложнений.

Зачастую коррекция АКТ-терапии должна быть проведена экстренно при обстоятельствах, связанных с беременностью, операциями, травмой, другими острыми сердечно-сосудистыми событиями, развитием почечной недостаточности, выявлением онкологического процесса.

Оптимальные решения, связанные с безопасностью пациента относительно риска рецидива тромбоза и риска кровотечения при проведении продленного лечения ВТЭО требуют обсуждения и верификации.

Цель исследования — обобщение опубликованных материалов по основным факторам риска рецидива ВТЭО и кровотечений на фоне пролонгированной антикоагулянтной терапии.

Рецидивы венозных тромбозов

Врачи амбулаторной практики, как правило, при выборе терапии у пациента с ТГВ (особенно неспровоцированным) опасаются развития у него рецидива тромбоза с возможным фатальным осложнением в виде ТЭЛА. Эти опасения в определенной степени обоснованны.

До сих пор одним из значимых с точки зрения изучения этого вопроса считают исследование P. Prandoni и соавт. (2007). В него включили 1626 пациентов с идиопатическим проксимальным ТГВ и/или ТЭЛА, наблюдавшихся в сроки до 10 лет после прекращения приема антагонистов витамина К. В среднем через 50 мес наблюдения рецидив ВТЭО был зарегистрирован у 373 (22,9%) пациентов. Кумулятивная частота рецидивов была через 1 год — 11%, через 3 года — 19,6%, через 5 лет — 29,1%, через 10 лет — 39,9%. Было доказано, что риск рецидива ВТЭО высок при первичном идиопатическом тромбозе, тромбофилии, укороченной стартовой схеме антикоагуляции, увеличении возраста пациента [4].

В более раннем исследовании Worcester VTE study [5] были изучены 1567 пациентов с ВТЭО (регистр 12 госпиталей). При анализе оказалось, что эпидемиологическая ситуация с годами не менялась: в 1999 г. количество ВТЭО составило 109 на 100 тыс. населения; в 2003 г. — 117 на 100 тыс. населения. Среди первично зарегистрированных ВТЭО 20% были идиопатическими, 30% развились на фоне злокачественного новообразования (ЗНО) и остальные 50% имели различные провоцирующие факторы. Средняя продолжительность наблюдения когорт пациентов составила 1216 дней. При анализе оказалось, что частота рецидивов для пациентов с ВТЭО в 1999 г. составила 17,5%, в 2001 г. — 17,2%, в 2003 г. — 15,3%. Уточнено, что в 2003 г. в сравнении с 1999 г. увеличилось число пациентов со стартовой терапией низкомолекулярными гепаринами (НМГ) и на 25% увеличилось количество пациентов, у которых антикоагулянтная терапия начата амбулаторно, а не в стационаре.

Данное исследование продолжалось до 2009 г., в регистр уже вошли 5025 пациентов. Было выявлено, что количество первичных эпизодов ВТЭО к 2009 г. выросло до 133 на 100 тыс. населения. Число рецидивов ВТЭО менялось своеобразно — с 1985 по 2003 г. зарегистрировано их снижение с 39 случаев до 19, а к 2009 г. число рецидивов выросло до 35 на 100 тыс. населения. Авторы считают, что причин для такой U-образной тенденции несколько: во-первых, это улучшение к 2009 г. диагностики тромбозов в связи с широким применением неинвазивных технологий; во-вторых, увеличение количества пациентов пожилого возраста, людей с избыточной массой тела и с выраженной обездвиженностью; в-третьих, регистрация при первичном обращении в 60% случаев неспровоцированных тромбозов, у которых неясна ситуация по «малым факторам» риска рецидива и адекватности проводимой терапии [6].

Высокая значимость риска рецидивов ТГВ у пациентов с идиопатическими тромбозами подчеркнута в ряде исследований.

Так, T. Baglin и соавт. [7] наблюдали 570 пациентов с ВТЭО в течение 2 лет и выявили, что общее число рецидивов ВТЭО составило 11%. При этом после хирургических вмешательств их не наблюдали (0%), при наличии нехирургических факторов риска развития ВТЭО обнаружили в 8% случаев, а при идиопатических ВТЭО частота рецидивов составила 19,4%. Выяснилось, что среди всех пациентов у 85% были зарегистрированы те или иные варианты тромбофилических состояний. Однако наличие лабораторно подтвержденной тромбофилии не влияло на число рецидивов ВТЭО. Авторы подчеркивают ограничения своего исследования (из него были исключены пациенты с антифосфолипидным синдромом, с венозными мезентериальными и церебральными тромбозами, а также с ЗНО).

Аналогичные выводы о высоком риске рецидивов при неспровоцированных ВТЭО сделаны в работах A. Iorio и соавт. [8] и M. Kovacs и соавт. [9].

Среди пациентов с венозными тромбозами наибольший риск развития рецидивов имеют мужчины [10—12], пациенты пожилого возраста [13], пациенты с проксимальной локализацией ТГВ и перенесшие ТЭЛА [14, 15].

Показана определенная связь развития рецидивов ВТЭО у пациентов с тромбофилическими состояниями. В частности, в обзорах D. Garcia и соавт. [16] и D. Jayakody Arachchillage [17] некоторая роль отводится антифосфолипидному синдрому. Однако авторы указывают, что исследования, посвященные этому вопросу, имеют ряд недостатков и это в свою очередь не позволяет сделать однозначных выводов.

Европейское исследование EPCOT показало, что генетическая тромбофилия, в частности дефицит антитромбина, ассоциированa с повышением числа первичных эпизодов ТГВ и ТЭЛА в 7,5 раза (по расчету данных, приведенных в статье) [18].

Иные варианты генетических тромбофилий (в том числе дефицит протеинов S и C) также несут высокий риск развития первичных ВТЭО [19].

На высокий риск рецидивов ТГВ при генетической тромбофилии указывают J. Brouwer и соавт. [20]. Они подчеркнули, что ежегодные рецидивы ТГВ у пациентов с первичными тромбозами на фоне дефицита протеинов S и С и антитромбина имеются в 130 случаях по сравнению с таковыми у пациентов, которые не являются носителями генетической тромбофилии, — 8 случаев в год. Ежегодная частота рецидивов ВТЭО у пациентов с дефицитом протеина S составляет 8,4%, протеина С — 6,0%, антитромбина — 10%. Кумулятивный риск рецидивов ТГВ у пациентов с генетическими тромбофилиями через 1 год, 5 и 10 лет составляет соответственно 15, 38 и 53%.

В целом роль генетических тромбофилий в развитии гиперкоагуляционного статуса и рецидивов ВТЭО в настоящее время недостаточно ясна [1, 21, 22].

Наоборот, значимым фактором и предиктором рецидива при идиопатических ВТЭО считается повышенный уровень D-димера. Обзор M. Verhovsek и соавт. [23] обобщил 7 работ по этому вопросу (1888 пациентов). Уточнено, что после окончания 3-месячной антикоагуляции у пациентов с идиопатическими ВТЭО при наблюдении в течение 2 лет зарегистрировано 3,5% рецидивов тромбозов при нормальной величине D-димера и 8,9% рецидивов при его повышении.

Исследование PROLONG II [24] подтвердило необходимость измерения уровня D-димера крови в течение 3 мес после окончания антикоагуляции для решения вопроса о продлении терапии.

G. Palareti и соавт. [25] в исследовании DULCIS пациентам, прекратившим антикоагуляцию через 3 мес после первичного ВТЭО (через 12 мес при резидуальном тромбозе), выполняли исследование D-димера в динамике в течение 2 лет. Из 1010 наблюдавшихся 528 (52,3%) не получали антикоагулянт в связи с постоянным нормальным уровнем данного показателя. Впоследствии в этой группе были зарегистрированы рецидивы ВТЭО в 3,0% случаев. Из остальных 482 пациентов с повышенным уровнем D-димера 373 возобновили антикоагуляцию (0,7% рецидивов), 109 пациентов отказались от антикоагуляции (8,8% рецидивов).

Еще одним значимым предиктором рецидива ВТЭО может быть резидуальный стеноз вены [26].

В частности, S. Schulman и соавт. [27] наблюдали пациентов в течение 10 лет после перенесенного тромбоза. За этот период признаки посттромботической болезни (ПТБ) выявлены в 56,3% случаев, тяжелые формы ПТБ — в 6% случаев. Рецидив зарегистрировали у 29,1% пациентов. При мультивариантном анализе выяснилось, что наиболее значимыми факторами рецидива ВТЭО были мужской пол, проксимальный тромбоз и ТЭЛА, а также нарушения кровообращения конечности, связанные с ПТБ.

Ряд последующих работ [28—30] указывает на определенную значимость в развитии рецидива ТГВ посттромботических окклюзий и стенозов. Однако связь эта признана слабой, хотя более выраженной, если стеноз или окклюзия выявлены в течение первых 3 мес после первичного эпизода [31].

Одним из важных независимых факторов рецидива ВТЭО является наличие активного онкологического процесса [32].

Ch. Chee [33] на основе 35-летнего наблюдения за пациентами с онкологическими заболеваниями и первичными ВТЭО установили, что кумулятивная частота рецидивов на протяжении 10 лет составила 28,6%.

В исследование P. Prandoni и соавт. [34] были включены 842 пациента с ВТЭО (181 — с выявленным ЗНО). В течение 12 мес наблюдения общая частота рецидивов ВТЭО составила 20,7%, в группе без ЗНО — 6,8%. Количество рецидивов было тесно связано с активностью онкологического процесса.

Серьезность данной проблемы подтверждают работы M. Louzada и соавт. [35], S. Schulman и соавт. [36].

В частности, S. Schulman и соавт. [36] при анализе 212 пациентов с ЗНО и первичными ВТЭО указывают, что первоначально 70% из них лечили с применением НМГ и 27% — антагонистами витамина K. В процессе продленной терапии у 33% пациентов дозу антикоагулянтов не меняли, у 31% — повысили, у 24% — назначили другой препарат. В течение последующих 3 мес у 11% пациентов зарегистрировали рецидив ВТЭО, у 8% — большие кровотечения, 27% — умерли. У живущих пациентов в 74% случаев выявили посттромботические изменения в глубоких венах. Лучшие результаты были получены у пациентов, применявших НМГ.

Пациенты с несъемными кава-фильтрами внесены в согласительные документы как когорта больных, требующих проведения пролонгированной антикоагуляции, однако надежных данных по этому поводу нет, и этот вопрос требует дополнительного изучения [2, 37—40].

Влияние всех вышеперечисленных факторов на развитие рецидива ВТЭО считается все-таки недостаточно определенным, поэтому для большей уверенности врача и надежности его действий в рамках клинической практики разработаны прогностические шкалы рецидивов ВТЭО (табл. 1).

Таблица 1. Прогностические шкалы рецидивов венозных тромбозов [41, 42] Примечание. ПТБ — посттромботическая болезнь; ИМТ — индекс массы тела; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; АВК — антагонисты витамина K; ДИ — доверительный интервал, ОР — относительный риск.

Риск кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии ВТЭО

В повседневной практике врачи нередко недооценивают риски кровотечений у пациента, который находится на продленной антикоагуляции, и не акцентируют на этом внимание ни пациента, ни его родственников. В последней версии рекомендаций American College of Chest Physicians — АССР [43] предлагается одномоментная оценка риска рецидива тромбоза и риска кровотечения для выбора оптимальной терапии и нивелирования угрозы этих осложнений.

Опасность кровотечений связывают прежде всего с продленной терапией ТГВ, проводимой антагонистами витамина K.

Анализ около 100 тыс. экстренных госпитализаций американцев в возрасте более 65 лет показал, что около половины этих случаев были связаны с применением противотромботических лекарственных средств (варфарина — 33%, антиагрегантов — 13,3%) [44].

В метаанализ L. Linkins и соавт. [45] вошел материал в объеме 4374 пациенто-лет (в большинстве исследований применялся варфарин). Развитие больших кровотечений с фатальным исходом для всех пациентов зарегистрировано в 13,4% случаев, количество интракраниальных кровотечений (ИКК) составило 1,15 на 100 пациенто-лет. Для пациентов, получавших терапию более 3 мес, число фатальных кровотечений составило 9,1%, а ИКК — 0,65 на 100 пациенто-лет [45].

В обзоре L. Castellucci и соавт. [46] подчеркнуто, что все оральные антикоагулянты и дезагреганты при проведении пролонгированной терапии снижают риск рецидива ВТЭО. При этом наименьшей эффективностью обладает аспирин, а наибольшей — варфарин. Однако терапия варфарином связана и с наибольшим риском развития больших кровотечений.

Особенно опасно при пролонгированной терапии варфарином развитие ИКК. Показано, что количество ИКК нарастает по годам, что ассоциировано с более частым применением варфарина [47]. Годичная выживаемость пациентов при этом в 2 раза меньше, чем при ИКК, не связанных с варфарином [48, 49].

Особого внимания при пролонгированной антикоагуляции требуют пациенты старческого возраста (>75 лет) со сниженной массой тела и нарушениями функции почек, так как по данным регистра RIETE [50] риск развития кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии у них выше, а рецидивов тромбоза ниже в сравнении с другими категориями больных.

В связи с этим согласительный документ ACCP [43] рекомендует оценить риск кровотечения по значимости (низкий, средний, высокий) и проводить антикоагулянтную терапию следующим образом. При неспровоцированном первичном проксимальном ТГВ или ТЭЛА и при низком и среднем риске кровотечения — продлить антикоагулянтную терапию более чем на 3 мес (уровень доказательности 2В), при высоком риске кровотечения рекомендуется антикоагулянтную терапию проводить 3 мес (контроль D-димера) (уровень 1В). При повторном неспровоцированном тромбозе при низком риске кровотечения антикоагулянтную терапию проводят более 3 мес (уровень 1В), при среднем риске — более 3 мес (уровень 2В), при высоком риске — 3 мес (уровень 2В). Необходима ежегодная переоценка рисков тромбоза и кровотечения.

Для более точной оценки риска кровотечений также, как и для оценки риска тромбозов, предлагается ряд прогностических шкал (табл. 2).

Таблица 2. Прогностические шкалы рисков кровотечений при проведении АКТ (адаптировано из J. Donzé и соавт. Scores to Predict Major Bleeding Risk During Oral Anticoagulation Therapy: A Prospective Validation Study. American J of Medicine. 2012;125:1095−1102. [51]) Примечание. ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение, ИМ — инфаркт миокарда, ЗНО — злокачественное новообразование, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, МНО — международное нормализованное отношение. *Анемия была определена как гематокрит <30% в Outpatient Bleeding Risk Index OBRI; и согласно Международной классификации болезней, 9-й код пересмотра в HEMORR2HAGES. ** - время нахождения в терапевтическом диапазоне < 60%.

В последнем документе АССР также приведена шкала риска кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии, которая может быть использована в повседневной врачебной практике (табл. 3).

Таблица 3. Прогностическая шкала рисков кровотечений при проведении АКТ (АССР, 2016 [43]) Примечание. *— каждый фактор считается отдельно, ** — при проведении терапии АВК.

Спорным остается вопрос об использовании аспирина для пролонгированного лечения ВТЭО. Аспирин привлекателен для врачей и пациентов в связи с доступностью, относительной дешевизной, широким применением в терапии и профилактике артериальных тромбозов.

В работе J. Simes и соавт. [53], опирающейся на исследования WARFASA и ASPIRE, указано, что аспирин, назначенный для длительного лечения ТГВ, снижает риск развития рецидива у трети пациентов, не вызывая больших кровотечений.

Тем не менее длительное применение аспирина несет угрозу развития кровотечений, прежде всего желудочно-кишечных (ЖКК). E. Huang и соавт. [54] исследовали частоту таких осложнений более чем у 87 тыс. женщин, не принимавших или принимавших постоянно различные дозы аспирина. Выяснили, что риск ЖКК присутствует на фоне приема аспирина, нарастая с увеличением дозы. Так, относительный риск у пациентов, принимавших аспирин в дозе 0,5—1,5 таб/нед, составил 1,03; в дозе 2—5 таб/нед — 1,30; в дозе 6—14 таб/нед — 1,77; в дозе более 14 таб/нед — 2,24.

Интересным является исследование K. Oakland и соавт. [55], где сравнивают частоту повторных ЖКК (после малых кровотечений) у пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты и антитромбоцитарные средства. Оказалось, что только применение антитромбоцитарных препаратов (аспирин, аспирин + дипиридамол, дипиридамол, цилостазол, клопидогрел, прасугрел, тиклопидин) ассоциировалось с повышенным риском рецидивов ЖКК.

Прямые оральные антикоагулянты при продленном лечении ВТЭО

Большинство исследований последних 5 лет отмечают значимые преимущества ПОАК перед другими средствами лечения ВТЭО. Это прежде всего удобство применения: отсутствие необходимости подбора дозы и лабораторного мониторинга, минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами и независимость от пищевых пристрастий пациента. Эти достоинства выгодны для врача и пациента при проведении продленного амбулаторного лечения венозных тромбозов [56].

T. Galanis и соавт. [57], C. Yeh и соавт. [58] в обзорах освещают не только удобство, но и эффективность и безопасность этих препаратов в лечении ВТЭО.

В метаанализ P. Marik и соавт. [59] были включены 7 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по пролонгированной терапии ВТЭО: 2 — по АВК, 2 — по аспирину и 3 — по ПОАК (около 7000 пациентов). Сроки продленного лечения составляли от 6 до 37 мес (в среднем 19,4±11,7). Во всех исследованиях превалировали идиопатические тромбозы. В итоге в группах активного лечения число рецидивов тромбозов составило 2,8%, в группах сравнения — 9,7%. Был сделан вывод, что все препараты снижают риск рецидивов тромбозов, но варфарин и ПОАК более эффективны, чем аспирин.

Ряд систематизированных обзоров подтверждают и бóльшую безопасность ПОАК в сравнении с АВК. Так, C. Wu и соавт. [60] показывают, что при сравнимой частоте рецидивов между ПОАК и АВК имеются существенные различия по частоте кровотечений (6,1 и 10,4% соответственно) и по летальным исходам, связанным с кровотечениями (0,27 и 0,46 на 100 пациенто-лет соответственно).

В работе, опубликованной в 2015 г., С. Wu и соавт. [61], указывая на сравнимую эффективность и большую безопасность ПОАК, при неспровоцированном тромбозе рекомендуют продолжать их прием более 3 мес, если риск кровотечения не относится к высокому. М. Verso и соавт. [62] при анализе 1227 пациентов с ЗНО подтверждают эффективность и безопасность пролонгированного применения ПОАК у этой сложной категории пациентов.

Ривароксабан, относящийся к группе ПОАК, имеет обширную доказательную базу эффективности и безопасности применения при лечении острых эпизодов ТГВ и ТЭЛА [63—66]. Благоприятное соотношение пользы и риска при длительной профилактике рецидивов ТГВ и ТЭЛА с использованием ривароксабана продемонстрировало исследование EINSTEIN Extension. Дизайн исследования подразумевал продолжение лечения пациентов с симптомными ТГВ или ТЭЛА, которые закончили первоначальный курс лечения (6—12 мес) с применением ривароксабана или варфарина. Далее были выделены две группы сравнения: 1-я группа — ривароксабан 20 мг/сут (n=602); 2-я группа — плацебо (n=594) c продолжением наблюдения до 12 мес. Выявлено, что частота рецидивов ВТЭО в 1-й группе составила 1,3%, во 2-й — 7,1%; при этом частота больших кровотечений соответственно — 0,7 и 0%. Таким образом, ривароксабан снижал риск рецидивов ТГВ и ТЭЛА на 82% при незначительном риске кровотечений [67].

В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании Einstein Choice [68] сравнивали эффективность и безопасность ривароксабана и аспирина при пролонгированном лечении ВТЭО с целью профилактики рецидивов. В исследование включены 3396 пациентов с подтвержденным ТГВ или ТЭЛА, завершившие 6- и 12-месячную терапию антикоагулянтами. Выделены три группы пациентов для продолжения терапии в течение еще 12 мес: 1-я группа — назначен ривароксабан 20 мг/сут (n=1121), 2-я — ривароксабан 10 мг/сут (n=1136), 3-я — аспирин 100 мг/сут (n=1139). При подведении итогов выявлено, что обе дозы ривароксабана продемонстрировали превосходящую эффективность в отношении снижения частоты рецидивов ВТЭО в сравнении с аспирином: 1-я группа — 1,5% рецидивов ВТЭО; 2-я — 1,2% и 3-я — 4,4%. Результаты проведенного исследования нашли отражение в обновленной инструкции по медицинскому применению ривароксабана. Данные изменения предоставляют возможность выбора дозировки — 10 мг 1 раз в день или 20 мг 1 раз в день в качестве продленной терапии после как минимум 6 мес лечения или профилактики ВТЭО, в зависимости от индивидуального соотношения риска рецидива ТГВ или ТЭЛА и риска кровотечения (Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто 15/20 мг ЛП-001457 от 17.08.2018. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто 10 мг ЛСР-009820/09 от 28.08.2018).

Таким образом, к настоящему времени очерчен круг пациентов, которые нуждаются в продленном (возможно, пожизненном) лечении антикоагулянтами. Однако среди этих групп дополнительного изучения требуют пациенты с разными вариантами генетических тромбофилий, остаточными обструкциями в системе глубоких вен и несъемными кава-фильтрами. Практические врачи нуждаются в дополнительных сведениях по ряду позиций. Это прежде всего тактика ведения пациентов с ЗНО, с хронической почечной и печеночной недостаточностью, коморбидных пациентов с сочетаниями патологии сердца и периферических артерий с венозными тромбозами и перенесших инсульт. ПОАК в силу своих преимуществ (в том числе удобства приема) могут рассматриваться как препараты первой линии для проведения пролонгированной терапии и профилактики рецидивов ВТЭО с учетом как особенностей самих лекарственных средств, так и особенностей конкретного пациента, а также при наличии соответствующей доказательной базы.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Е.Б., О.К.

Написание и редактирование — Е.Б.

Конфликт интересов:

Обзор подготовлен к публикации при участии фармацевтической компании BAYER. L.RU.MKT.11.2018.1318

The review was prepared for publication with the participation of BAYER pharmaceutical company.L.RU.MKT.11.2018.1318

Сведения об авторах

Бурлева Е.П., e-mail: burleva@gkb40.ur.ru; https://orcid.org/0000-0003-1817-9937

Автор, ответственный за переписку: Бурлева Е.П. —
e-mail: burleva@gkb40.ur.ru

1Термин ВТЭО в данной статье не затрагивает тромбоз поверхностных вен.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail