Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калинин Р.Е.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Сучков И.А.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Мжаванадзе Н.Д.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Поваров В.О.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Динамика показателей коагулограммы и их взаимосвязь с венозными тромбоэмболическими осложнениями у пациентов с сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами

Авторы:

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Поваров В.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(1): 21‑27

Просмотров : 433

Загрузок: 10

Как цитировать:

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Поваров В.О. Динамика показателей коагулограммы и их взаимосвязь с венозными тромбоэмболическими осложнениями у пациентов с сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами. Флебология. 2019;13(1):21‑27.
Kalinin RE, Suchkov IA, Mzhavanadze ND, Povarov VO. Dynamics of Coagulation Parameters and Their Relationship with Venous Thromboembolic Eventsin Patients with cardiac implantable electronic devices. Flebologiya. 2019;13(1):21‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20191301121

Сердечно-сосудистые имплантируемые электронные устройства (СИЭУ), в число которых входят электрокардиостимуляторы (ЭКС), повсеместно применяют для купирования жизнеугрожающих брадиаритмий [1]. Электрокардиостимуляция в большинстве случаев подразумевает проведение электродов через венозную систему в правые отделы сердца, доля безэлектродных ЭКС или имплантированных миокардиальным путем крайне мала. Травматизация сосудистой стенки во время имплантации, дальнейшее интравенозное расположение электродов и склонность данной группы пациентов к гиперкоагуляции, усиливающаяся самим оперативным вмешательством, создают предпосылки к возникновению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [2, 3].

По данным мировой литературы [4, 5], распространенность тромбоза вен верхних конечностей у пациентов с СИЭУ составляет 7—78%, тотальную окклюзию обнаруживают у 1—28%. Тромбоэмболия легочной артерии может сопровождать до 15—50% всех имплантаций и чаще носит немассивный характер. Диагностика ВТЭО часто затруднена, так как в 97—99% случаев они не сопровождаются какой-либо клинической симптоматикой и способны маскироваться под другие более распространенные заболевания [6, 7].

Анализ некоторых показателей коагулограммы зачастую входит в минимальный список лабораторных исследований при госпитализации в стационар, в том числе для имплантации СИЭУ. Один из этих показателей — уровень D-димера в крови исследован как маркер тромбоза вен нижних конечностей, возможность применения этого анализа для диагностики ВТЭО у пациентов с СИЭУ не доказана [8].

Цель исследования — оценить динамику показателей коагулограммы и их взаимосвязь с ВТЭО у пациентов с СИЭУ в различные сроки наблюдения.

Материал и методы

В исследование включены 100 пациентов: 57 мужчин и 43 женщины в возрасте от 40 до 91 года, средний возраст — 71 год, средний индекс массы тела (ИМТ) — 28,3±0,6 кг/м2.

У всех пациентов имелись показания к имплантации СИЭУ — ЭКС. В 40 случаях таким показанием служило наличие атриовентрикулярной (АВ) блокады различной степени, в 35 — фибрилляция предсердий (ФП) с нарушением АВ-проведения, в 24 — синдрома слабости синусового узла (СССУ), в 1 случае — кардиоингибиторной формы синдрома каротидного синуса. Брадиаритмии проявлялись классической клинической симптоматикой, у 19 пациентов определялись синкопальные состояния по типу приступов Морганьи—Эдемса—Стокса (МЭС), у остальных пациентов — пресинкопальные состояния по типу эквивалентов приступов МЭС.

Сопутствовали основному заболеванию в 98 случаях хроническая сердечная недостаточность (ХСН), в 89 — гипертоническая болезнь, в 43 — стенокардия напряжения, в 25 — варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, в 18 — сахарный диабет (СД), у 13 пациентов в анамнезе присутствовал инфаркт миокарда, у 12 — острое нарушение мозгового кровообращения. Функциональный класс (ФК) ХСН определяли в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (New-York Heart Association, NYHA): у 5 пациентов — ФК 1, у 26 — ФК 2 и у 67 — ФК 3. Различные формы ФП в дополнение имелись у 13 пациентов с СССУ или АВ-блокадами. По классификации СЕАР у 5 пациентов был класс С1, у 15 — С2 и у 5 — С4.

До оперативного вмешательства всем пациентам проводили физикальное обследование и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен верхних и нижних конечностей, а также забор периферической венозной крови для оценки показателей коагулограммы — протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, D-димера, тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Аналогичное обследование проводили через 1, 6 и 12 мес после имплантации ЭКС.

Статистический анализ полученных данных проводили после оценки распределения показателей по критерию Шапиро—Уилка (р>0,05). При нормальном распределении средние значения представлялись средним арифметическим и стандартной ошибкой среднего — M±m. Корреляционный анализ осуществляли по методике Пирсона, оценку связанных и несвязанных совокупностей с использованием t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, средние значения представлялись медианой и межквартильным интервалом — Me (Q1—Q3). Корреляционный анализ проводили по методике Спирмена, оценку связанных совокупностей по критерию Уилкоксона, несвязанных — Манна—Уитни. Критический уровень значимости (р) принимался за 0,05.

Результаты

Пациентам имплантировали 57 двухкамерных и 43 однокамерных ЭКС. Оперативное вмешательство осуществляли с левой стороны, в 87 случаях доступом через головную вену, в 9 — через подключичную вену, в 4 — через одну из мышечных ветвей подключичной вены. После операции в качестве антитромботической терапии 65 пациентам были назначены антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), 24 — прямые оральные антикоагулянты (ПОАК, ривароксабан, дабигатран или апиксабан), 11 — антагонисты витамина K (АВК).

По данным УЗДС вены были проходимы у всех пациентов. За период наблюдения выявили 9 случаев ВТЭО: у 5 пациентов тромбоз подключичной вены, у 2 — тромбоз головной вены, у 1 — тромбоз глубоких вен нижних конечностей с распространением до нижней полой вены, у 1 — тромбоз дополнительного ствола большой подкожной вены. Восемь из них были обнаружены в 1-й месяц после имплантации и только 1 случай тромбоза подключичной вены был обнаружен через 6 мес. Кроме ВТЭО, осложнениями имплантации ЭКС у 2 пациентов были дислокация предсердного электрода, у 2 — дислокация желудочкового электрода, у 1 — блок выхода ЭКС по предсердному контуру. Шести пациентам по техническим причинам были имплантированы однокамерные ЭКС вместо двухкамерных, в связи с чем у них отметили пейсмейкерный синдром.

Динамика показателей коагулограммы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика показателей коагулограммы у исследуемых пациентов Примечание. Здесь и в табл. 2: ПТИ — протромбиновый индекс, ТВ — тромбиновое время, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

Уровень D-димера превышал нормальные значения до операции у 78 пациентов, через 1 мес — у 88, через 6 мес — у 91, через 12 мес — у 99. Увеличение средних значений через 1 мес после операции с последующим снижением фиксировали в другие сроки наблюдения. Статистически значимые изменения отмечены при сравнении данных до операции и через 6 мес после операции (р=0,014), а также через 1 и 12 мес после операции (р=0,007).

Показатели ПТИ незначительно возросли через 1 мес после операции, затем снижались, их изменения незначимы (p >0,05). Уровень фибриногена за период наблюдения постепенно уменьшался, изменения оказались незначимы (p >0,05). ТВ слабо снижалось в течение 6 мес, затем наблюдали его статистически значимое повышение (р<0,001). АЧТВ постепенно возрастало, изменения были незначимы (p>0,05).

При корреляционном анализе отмечена положительная связь уровня D-димера до и через месяц после операции с возрастом пациента (r=+0,372 и r=+0,313). Уровень D-димера до операции отрицательно коррелировал с АЧТВ до операции (r=–0,223) и ТВ через 1 мес после операции (r=–0,416). Уровень D-димера через 1 мес после операции отрицательно коррелировал с АЧТВ до, через 1 и 6 мес после операции (r=–0,384, r=–0,329, r=–0,447) и с ТВ через 1 мес после операции (r=–0,38). Выявлена положительная связь полугодовых показателей D-димера с уровнем фибриногена (r=+0,517) и отрицательная — с ТВ (r=–0,46) до операции.

Величина ПТИ до операции отрицательно коррелировала с АЧТВ до и через 6 мес после операции (r=–0,256, r=–0,512). Значения ПТИ через месяц положительно коррелировали с уровнем фибриногена через 6 мес (r=+0,487) и отрицательно с АЧТВ до, через 1 и 6 мес после операции (r=–0,302, r=–0,468, r=–0,564). Обнаружена положительная связь полугодовых значений ПТИ с уровнем фибриногена через месяц после операции (r=+0,474) и отрицательная — с полугодовыми значениями АЧТВ (r=–0,601). До операции уровень фибриногена положительно коррелировал с величиной ИМТ (r=+0,329), отрицательно — с ТВ (r=–0,3). Через месяц после операции выявлена отрицательная связь уровня фибриногена с месячными и полугодовыми показателями АЧТВ (r=–0,292, r=–0,561). Через 6 мес уровень фибриногена положительно коррелировал с ИМТ (r=+0,464) и отрицательно — с величиной АЧТВ до операции (r=–0,563). Через год отметили отрицательную связь фибриногена с показателями АЧТВ (r=–0,501).

У пациентов с АВ-блокадами по сравнению с пациентами с ФП определяли более высокие значения D-димера до и через месяц после операции (p=0,016, р=0,004), ПТИ через месяц и через год (<0,001, р=0,024), сниженные — АЧТВ до и через месяц после операции (p=0,004, p=0,001). Месячные значения ПТИ и годовые значения фибриногена были выше у пациентов с СССУ по сравнению с пациентами с ФП (р=0,003, р=0,014). Наличие Ф.П. в принципе отражалось сниженным уровнем D-димера через месяц после операции (р=0,011), а также ПТИ до, через 1 и 6 мес после операции (р=0,016, р<0,001, р=0,023) и повышенными значениями АЧТВ до, через 1 и 6 мес (р=0,005, р<0,001, р=0,037) после операции.

Уровень фибриногена через 1 и 6 мес после операции был выше у пациентов с СД (р=0,03, р=0,045). У пациентов с ИМ в анамнезе исходные значения D-димера были значимо выше (р=0,021). У женщин определяли повышенный уровень фибриногена через 6 мес после операции по сравнению с мужчинами (р=0,016). Значимых различий средних значений при других сопутствующих заболеваниях не выявлено (р>0,05).

У пациентов с двухкамерными ЭКС уровень D-димера был выше через месяц после операции (р=0,011), ПТИ — через 1, 6 и 12 мес (р <0,001, p=0,013, p=0,012) и АЧТВ был ниже через 1 и 6 мес (р <0,001, p=0,003). У пациентов, получавших ПОАК, по сравнению с получавшими антиагреганты через месяц отмечали повышенные значения D-димера (р=0,004), ТВ (р=0,009), АЧТВ (р<0,001) и сниженные — ПТИ (р<0,001). При профилактике АВК по сравнению с ПОАК выявили меньшие значения ТВ через месяц после операции (р=0,032) и бóльшие полугодовые значения ТВ по сравнению с профилактикой антиагрегантами (р=0,049). Статистический анализ, учитывающий одновременно тип ЭКС и вид антитромботической терапии, подтвердил выявленные ранее взаимосвязи.

У пациентов с ВТЭО до оперативного вмешательства и через 1 мес после него определяли большие значения D-димера, значимые отличия получены только для D-димера до операции (р=0,049). Не обнаружено связей ВТЭО с полом, возрастом, ИМТ, типом ЭКС, техникой операции и сопутствующими заболеваниями (р>0,05). Динамика показателей коагулограммы у пациентов с ВТЭО в сравнении с остальными пациентами представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика показателей коагулограммы у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями в сравнении с остальными пациентами Примечание: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.

Обсуждение

Частота развития ВТЭО у пациентов после имплантации ЭКС в нашем исследовании составила 9%. Большинство из них было выявлено в 1-й месяц после имплантации: из них классическими симптомами заболевания в виде отека, цианоза кожных покровов и болей в конечности проявлялись три случая тромбоза подключичных вен из пяти и один случай тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Симптоматика ВТЭО в остальных случаях носила латентный характер.

Показатели коагулограммы — ПТИ, фибриноген, ТВ и АЧТВ, наиболее часто анализируемые в клинической практике, не были значимо выше у пациентов с ВТЭО, в отличие от уровня D-димера, не исследуемого рутинно. По данным метаанализа, проведенного M. Di Nisio и соавт. [9], чувствительность исследования D-димера в отношении ТГВ верхних конечностей составляет 78—100%, специфичность — 4—29%. Ряд авторов [10—12] предполагают, что в проведении ультразвукового обследования верхних конечностей нет необходимости, если у пациента отсутствуют симптомы ВТЭО и определяется нормальный уровень D-димера. Только у некоторых подгрупп пациентов, в число которых входят и пациенты с СИЭУ, эффективность такой тактики четко не определена. Зарегистрированы случаи тромбоза, подтвержденного при УЗДС, после имплантации СИЭУ с нормальными значениями D-димера.

Общая тенденция изменений всех исследуемых показателей заключалась в незначимом сдвиге в сторону гиперкоагуляции в первый месяц после имплантации, что может объясняться влиянием самого оперативного вмешательства. В дальнейшем наблюдалось постепенное смещение в сторону гипокоагуляции, связанное с положительным эффектом электрокардиостимуляции в отношении коррекции брадиаритмии и ХСН, которые описаны как одна из причин гиперкоагуляционного состояния системы гемостаза у таких пациентов [2, 3].

Пациенты с двухкамерными ЭКС имели большую склонность к гиперкоагуляции, что отражалось в повышенных значениях D-димера, ПТИ и сниженных — АЧТВ. В отличие от однокамерной стимуляции в данном случае в венозном русле находится два электрода, что сильнее ухудшает течение крови по сосуду. Количество электродов — один из описанных факторов риска ВТЭО у пациентов с СИЭУ [4, 5]. Дополнительный статистический анализ проведен в отношении пациентов с разными типами ЭКС для исключения возможного влияния вида антитромботической терапии на полученные данные. У пациентов, получавших один вид терапии, различия средних значений параметров коагуляции при разных типах устройства были подтверждены.

Корреляционный анализ выявил стандартные отношения показателей коагулограммы друг к другу. Известно, что высокие значения ПТИ, D-димера, фибриногена и низкие ТВ, АЧТВ говорят от склонности к гиперкоагуляции и наоборот [13—15].

Заключение

Распространенность ВТЭО у пациентов с сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами, по данным настоящего исследования, составила 9%. Значения ПТИ, фибриногена, ТВ, АЧТВ и D-димера незначительно возрастают в первый месяц после оперативного вмешательства с последующим постепенным снижением в течение периода наблюдения. Значимые отличия в показателях коагулограммы отмечены только для уровня D-димера до операции. Пациенты с двухкамерными ЭКС имеют более высокие значения D-димера, ПТИ и низкие значения АЧТВ, что говорит об их большей склонности к гиперкоагуляции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Е., И.А.

Сбор и обработка материала — В.О.

Статистическая обработка данных — В.О.

Написание текста — Н.Д., В.О.

Редактирование — Р.Е., И.А.

Конфликт интересов.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Сучков И.А. — e-mail: suchkov_med@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1292-5452

Калинин Р.Е.https://orcid.org/0000-0002-0817-9573

Мжаванадзе Н.Д.https://orcid.org/0000-0001-5437-1112

Автор, ответственный за переписку: Сучков И.А. —
e-mail: suchkov_med@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail