Эндовенозная лазерная облитерация больших подкожных вен с приустьевым отделом крупного калибра

Читать метаданные

Цель исследования — анализ результатов эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) больших подкожных вен, диаметр которых в приустьевом отделе составлял более 2 см. Материал и методы. В проспективное несравнительное исследование включены 112 пациентов, оперированных с ноября 2014 г. по декабрь 2016 г., которым было выполнено 124 ЭВЛО. Во всех случаях облитерации была подвергнута большая подкожная вена (БПВ). Диаметр вен, подвергнутых облитерации, в приустьевом отделе составил от 21 до 43 мм (средний диаметр 28±4,3 мм). Во всех случаях применялась мощность лазера от 8 до 10 Вт. Линейная плотность энергии в расширенной зоне составляла от 101,3 до 172 Дж/см. Период наблюдения колебался от 160 до 440 дней (медиана — 298 дней). Результаты. По истечении первых суток после ЭВЛО окклюзия была достигнута в 106 (85,5%) случаях. В 18 (14,5%) случаях наблюдался остаточный просвет в расширенном сегменте БПВ, однако в 15 (12,1%) из этих случаев на 7-е сутки просвет уже не определялся. В 3 (2,4%) случаях потребовалось повторное проведение ЭВЛО в раннем послеоперационном периоде, выполненное с хорошим техническим исходом. Также у 1 пациента через 3 мес после ЭВЛО по ходу коагулированной вены появился сегмент с ретроградным кровотоком. Этому пациенту выполнена эхоконтролируемая пенная склеротерапия с хорошим техническим результатом. Заключение. ЭВЛО БПВ 1470 Нм с применением радиальных световодов эффективна для вен крупного (более 2 см) диаметра и позволяет добиться окклюзии коагулированного сегмента в 97,6% случаев на ранних сроках наблюдения. В 2,4% случаев требуется повторное вмешательство. Результативность облитерации вен в отдаленном периоде составляет 99,2%.

Ключевые слова:

эндовенозная лазерная облитерация

крупный диаметр

сафено-феморальное соустье

Авторы:

Фокин А.А.

Факультет послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ "Челябинская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России

Борсук Д.А.

Клиника современной флебологии, Челябинск, Россия, кафедра хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета, Минздрава России, Челябинск, Россия

Закрыть метаданные

Эндовенозные лазерные и радиочастотные методы обладают большой доказательной базой и рассматриваются как методы выбора для устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам у пациентов с варикозной болезнью [1—3]. Современные катетеры и световоды распределяют энергию радиально. Это позволяет успешно облитерировать вены большого диаметра, что ранее было крайне затруднительно. Вместе с тем на сегодняшний день нет единого взгляда на то, какой диаметр вен следует считать большим. В доступной литературе [4, 5] встречаются единичные работы, где крупным, как правило, считается диаметр более 1 см. В то же время в ежедневной клинической практике можно встретить много пациентов, у которых диаметр большой или малой подкожных вен составляет от 1 до 2 см, при этом эффективность облитерации таких вен очень высока.

При эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) вен более 2 см в диаметре возрастает риск образования «слепых карманов» после тумесцентной анестезии, т. е. участков вены, не контактирующих со световодом. Это может способствовать развитию реканализации или стать причиной изначально неудовлетворительного результата облитерации.

Цель настоящей работы — анализ опыта применения ЭВЛО для устранения рефлюкса по большим подкожным венам, диаметр которых в приустьевом отделе превышал 2 см.

В проспективное несравнительное исследование включили 112 пациентов (72 (64,3%) женщины и 40 (35,7%) мужчин) в возрасте от 36 до 78 лет (средний возраст 56,4±7,7 года), оперированных с ноября 2014 г. по декабрь 2016 г., которым было выполнено 124 ЭВЛО. Распределение по СЕАР было следующим: С2 — 43 (34,7%), С3 — 15 (12,1%), С4а — 27 (21,8%), С4b — 21 (16,9%), С5 — 6 (4,8%), С6 — 12 (9,7%).

Диаметр БПВ в приустьевом отделе более 2 см в положении пациента стоя, а также возможность пациентов являться на контрольные осмотры были критериями включения. Набор был последовательным, в исследование включали всех больных, обратившихся в клинику в указанный срок. Приустьевым отделом считали участок БПВ длиной 3 см от сафено-феморального соустья (СФС). На данном отрезке при ультразвуковом (УЗ) сканировании в поперечном сечении определяли максимально расширенный участок и проводили измерение его максимального диаметра. Единственным критерием исключения было отсутствие возможности у пациентов являться на повторные осмотры.

ЭВЛО выполняли под тумесцентной анестезией лазером с длиной волны 1470 Нм однокольцевыми радиальными световодами. Выполнялась автоматическая тракция световода. Во всех случаях применяли мощность от 8 до 10 Вт. Линейная плотность энергии в расширенной зоне составляла от 101,3 до 172 Дж/см. Данные настройки были выбраны эмпирически, учитывая большой разброс рекомендованных параметров для ЭВЛО в клинических рекомендациях и доступной литературе [6—8], а также в связи с отсутствием работ с удовлетворительной выборкой, посвященных облитерации вен такого диаметра.

Пациентов наблюдали проспективно и осматривали по стандартному, принятому в клинике протоколу — на следующий день после процедуры, далее при наличии каких-либо осложнений или при сохранении кровотока в приустьевом отделе часть пациентов осматривали через неделю, далее всем пациентам назначали контрольный осмотр через 2—3 и 6 мес и далее, также при наличии каких-либо осложнений или по усмотрению врачей, часть пациентов осматривали через 12 мес или более. Осмотры включали сбор жалоб, визуальную оценку состояния нижних конечностей и УЗ-сканирование подвергнутых ЭВЛО вен в положении пациента стоя.

Критерием оценки служили технический результат — окклюзия вены, подвергнутой облитерации, и гемодинамический результат — наличие или отсутствие рефлюкса в случае остаточного просвета или реканализации. Для выявления рефлюкса использовали дистальную компрессионную пробу, а также пробу Вальсальвы для определения ретроградного кровотока в зоне СФС.

Положительным результатом считали облитерацию вены и отсутствие реканализации и рефлюкса длительностью более 0,5 с на любом участке вены. Сегментарную реканализацию БПВ без патологического рефлюкса также расценивали как положительный результат, однако подобные случаи обязательно фиксировали.

Статистическая обработка. Распределение вен по диаметру было нормальным, для описания выборки использовали среднее и стандартное отклонения. Статистический анализ проводился при помощи программного обеспечения SPSS 21.0.

Диаметр БПВ, подвергнутых облитерации, в приустьевом отделе колебался от 21 до 43 мм (в среднем был равен 28±4,3 мм). Все пациенты явились на запланированные контрольные осмотры, таким образом, период наблюдения составил от 160 до 440 дней (медиана 298±57 дней).

На 1-е сутки после ЭВЛО окклюзия была достигнута в 106 (85,5%) случаях. В 18 (14,5%) случаях наблюдался остаточный просвет в расширенном сегменте БПВ (рис. 1),

Рис. 1. Остаточный просвет в БПВ с сохраненным кровотоком на 2-е сутки после ЭВЛО.

однако в 15 (12,1%) из этих случаев на 7-е сутки просвет уже не определялся (рис. 2).

Рис. 2. Облитерированная БПВ через 7 дней после ЭВЛО: остаточный просвет затромбировался.

В 3 (2,4%) случаях в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось повторное проведение ЭВЛО в приустьевых отделах, выполненное с хорошими техническими исходами. Выбор лазерной облитерации, а не склеротерапии, в этих 3 случаях определялся практически полностью сохраненными просветами начальных отделов БПВ и рефлюксом в крупные ветви. Технических сложностей при выполнении повторных ЭВЛО в данных ситуациях не возникло.

У 3 (2,4%) пациентов на следующие сутки после ЭВЛО по данным УЗ-сканирования были выявлены терминдуцированные тромбозы 2-го класса по L. Kabnick. Этим пациентам были назначены низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах парентерально и внеплановые визиты 1 раз каждые 7 дней в течение первого месяца. Во всех 3 случаях лизис тромбов, распространявшихся в общую бедренную вену, наступил в течение 2—3 нед.

В сроки от 6 до 12 мес у 7 (5,6%) пациентов сформировалась культя БПВ длиной до 31 мм, с резким уменьшением исходного диаметра (в среднем до 1,2 см). Во всех случаях патологический рефлюкс в культе не определялся. Во всех остальных 117 (94,4%) случаях приустьевой расширенный участок полностью резорбировался.

Также у одного пациента через 3 мес после ЭВЛО появился сегмент по ходу облитерированной вены от СФС до средней трети бедра с ретроградным кровотоком. Это была исключительно ультразвуковая находка, без рецидива варикозного расширения вен. Однако, учитывая небольшой диаметр реканализованного сегмента, для профилактики развития рецидива этому пациенту выполнили эхоконтролируемую пенную склеротерапию с хорошим техническим результатом.

На сегодняшний день в доступной литературе [4, 5] встречаются единичные работы, посвященные облитерации крупных вен, при этом крупным, как правило, считается диаметр более 1 см. В то же время основной особенностью облитерации вен, диаметр которых превышает 2 см, является риск образования в венах «слепых карманов» после проведения тумесцентной анестезии, т. е. участков, которые не контактируют со световодом (рис. 3).

Рис. 3. Образование «слепых карманов» после тумесцентной анестезии.

Соответственно часть просвета вены остается не подвергнутой тепловому воздействию, несмотря на достаточную мощность излучения и линейную плотность энергии. Для того чтобы этого избежать, принципиально важно расположить световод по центру вены (рис. 4).

Рис. 4. Расположение световода по центру вены (указан стрелкой).

Тем не менее сделать это не всегда представляется возможным, что и приводит к образованию таких «слепых карманов» (рис. 5).

Рис. 5. Расположение световода с образованием «слепого кармана» (указан стрелкой) в вене.

В то же время подобное позиционирование световода не являлось для нас причиной отказа от облитерации, но могло служить основанием сохраненного кровотока в приустьевом отделе на 1-е сутки после вмешательства в 18 (14,5%) случаях (см. рис. 1) с последующим тромбозом некоагулированного участка в течение 7 сут у 15 (12,1%) пациентов (см. рис. 2). У этих пациентов достигнута облитерация вены в отдаленном периоде. Причиной отсутствия реканализации тромбированного сегмента приустьевого флебэктаза мы видим в надежной облитерации вен ниже этого участка, диаметр которых был существенно меньше, что позволяло обработать их стенки по всей окружности.

Также стоит отметить, что во всех случаях после проведенной ЭВЛО в ближайшем послеоперационном периоде определялось уменьшение диаметра облитерированной вены (рис. 6).

Рис. 6. Диаметр вены. а — до ЭВЛО (максимальный диаметр 4,3 см), б — через неделю после ЭВЛО (максимальный диаметр 3 см).

В то же время, несмотря на уменьшенный диаметр, размер вены по-прежнему остается большим, ввиду чего продолжаются споры о большей интенсивности болевого синдрома после ЭВЛО крупных вен в сравнении с кроссэктомией и стриппингом БПВ. Решить этот вопрос может только прямое сравнительное рандомизированное проспективное исследование, одной из особенностей которого является невозможность сделать его слепым. Несмотря на то что такого исследования еще не проводилось, наши данные показали технический успех ЭВЛО БПВ независимо от ее диаметра, что уже сегодня дает возможность предоставлять таким пациентам альтернативу открытого хирургического лечения.

ЭВЛО БПВ 1470 Нм с применением радиальных световодов эффективна для вен крупного (более 2 см) диаметра и позволяет добиться окклюзии коагулированного сегмента в 97,6% случаев на ранних сроках наблюдения. В 2,4% случаев требуется повторное вмешательство. Результативность облитерации вен в отдаленном периоде составляет 99,2%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А., Д.А.

Сбор и обработка материала — Д.А.

Статистическая обработка — Д.А.

Написание текста — Д.А.

Редактирование — А.А.