На сегодняшний день существуют разные подходы к ликвидации крупного притока большой подкожной вены (БПВ) на бедре, имеющего прямолинейный ход. В консенсусе Международного общества флебологов по ультразвуковой диагностике хронических заболеваний вен такое строение системы БПВ называется s- и h-типами, по визуальной аналогии с этими буквами, и суммарно встречается в 32,5% случаев [1, 2]. Прямолинейность хода данного притока предоставляет возможность выбора между несколькими лечебными подходами, такими как мини-флебэктомия, инвагинационный пин-стриппинг, склеротерапия, эндовенозная термооблитерация, в том числе лазерная облитерация (ЭВЛО). У каждой из этих методик есть как преимущества, так и недостатки. Так, например, мини-флебэктомия и инвагинационный пин-стриппинг являются инвазивными процедурами, могут быть болезненны, несут риск развития гематом, в то время как склеротерапия нетравматична, но сопровождается высоким риском развития флебита и гиперпигментации [3, 4]. В литературе нет убедительных данных о результатах лазерного воздействия на такие крупные притоки магистральных вен, при этом логичным и удобным для практического исполнения представляется продолжение облитерации притока после обработки БПВ.

Цель нашей работы — оценка эффективности и безопасности ЭВЛО как метода ликвидации крупного несостоятельного притока БПВ на бедре.

В проспективное несравнительное исследование включили 315 пациентов (212 (67,3%) женщин и 103 (32,7%) мужчины) в возрасте от 21 года до 83 лет (в среднем 52,4±14,7 года), оперированных с апреля 2014 г. по март 2017 г., которым было выполнено 343 ЭВЛО БПВ и ее притока на бедре, имеющего прямолинейный ход. Набор был последовательным, в исследование включали всех пациентов, с s- и h-типами БПВ, обращавшихся в клинику в указанный период.

Указанный тип строения БПВ с притоком длиной более 5 см и любым диаметром на бедре, а также возможность пациента являться на контрольные осмотры были критериями включения. Критериями исключения были длина притока менее 5 см и невозможность являться на повторные осмотры.

У всех пациентов для ликвидации БПВ и ее крупного притока на бедре использовали лазер с длиной волны 1470 Нм, радиальные световоды, автоматическую тракцию, тумесцентную анестезию с помощью инфильтрационного насоса. Применяли мощность лазерного излучения 6—10 Вт, линейная плотность энергии колебалась от 66,7 до 100 Дж/см. Компрессионный трикотаж назначали на 1—4 нед после вмешательства.

Пациентов осматривали через 2, 6 и 12 мес. Осмотры включали сбор жалоб, визуальную оценку состояния нижних конечностей и УЗИ подвергнутых ЭВЛО вен. Оценивали технический результат на сроке 2 и 6 мес (окклюзия притоков, подвергнутых лазерной облитерации). Также фиксировали наличие или отсутствие осложнений: втяжения кожи и подкожной жировой клетчатки, гиперпигментации, развития флебита с выраженным болевым синдромом на сроке до 12 мес после вмешательства.

Статистическая обработка. Для описания выборки использовали абсолютные и относительные величины, среднее и стандартные отклонения. Также был проведен корреляционный анализ взаимосвязи между энергетическими параметрами или диаметрами вен с развитием каких-либо осложнений со стороны притоков БПВ. Расчет корреляции проводили методом Пирсона, зависимость признаков считали значимой при р<0,05. Статистический анализ проводили при помощи программного обеспечения SPSS 21.0.

Выполненные 343 ЭВЛО БПВ распределены по клиническим классам СЕАР: С2 — 205 (59,8%), С3 — 25 (7,3%), С4а — 41 (12%), С4b — 26 (7,6%), С5 — 15 (4,3%), С6 — 31 (9%).

Диаметр БПВ, подвергнутых облитерации, в приустьевом отделе составил от 4 до 35 мм (в среднем 14±4,3 мм). Диаметр притоков БПВ колебался от 5 до 14 мм (в среднем 9±2,3 мм) без учета локальных флебэктазов, которые также подвергались облитерации.

Период наблюдения составил от 72 до 357 дней (медиана 143, интерквартильный размах 105—217).

Через 2 мес после вмешательства осмотрены все 343 нижних конечности, на которых были выполнены вмешательства. Окклюзия всех подвергнутых лазерному воздействию вен была достигнута в 340 (99,1%) наблюдениях. В 3 (0,9%) случаях выявили реканализацию притока с развитием рефлюкса. Несмотря на отсутствие клинических признаков рецидива, мы решили провести эхоконтролируемую пенную склеротерапию. Потребности в повторном ЭВЛО не возникло ни в одном случае.

На контрольный осмотр через 6 мес из 315 пациентов явились 304 (96,5%). Новых случаев реканализации не отмечено.

Из осложнений отметили флебит облитерированного притока с выраженным болевым синдромом в 6 (1,7%) случаях (рис. 1).

У 3 (0,9%) пациентов втяжения регрессировали на протяжении 6 мес после ЭВЛО (рис. 3),

В результате проведенного нами корреляционного анализа не выявлено взаимосвязи между энергетическими параметрами или диаметрами вен с развитием каких-либо осложнений (p>0,05). Корреляционный анализ с возрастом, полом, классом по СЕАР, диаметром БПВ не проводили.

Все существующие сегодня методики ликвидации крупных прямолинейных притоков БПВ на бедре можно разделить на два основных класса: удаление (мини-флебэктомия, инвагинационный пин-стриппинг) и облитерация (термические методы, склеротерапия и ее разновидности). Если говорить о методах удаления, то инвагинационный пин-стриппинг, по нашему мнению, является более предпочтительным способом по сравнению с мини-флебэктомией, так как позволяет из двух проколов с минимальной травматизацией удалить большой фрагмент вены. Однако многое зависит от предпочтений хирурга и уровня его техники.

Если говорить о методах облитерации, то основной проблемой склеротерапии является развитие гиперпигментации, которая, по данным литературы [5, 6], встречается в 0,3‒30% случаев, при этом стойкая пигментация может наблюдаться у 1—2% пациентов.

В доступной литературе [7, 8] мы нашли только две статьи, посвященные устранению притоков магистральных подкожных вен методом ЭВЛО, где упоминалась пигментация как обратимое осложнение, однако частота развития пигментации не указана.

В нашем исследовании обратимые осложнения развились в 4,4% случаев. Единственные необратимые осложнения в виде кожных втяжений мы зафиксировали только в 0,6% случаев.

Таким образом, можно предположить, что оптимальными методами устранения крупного прямолинейного притока БПВ на сегодняшний день являются инвагинационный пин-стриппинг или мини-флебэктомия и ЭВЛО. Учитывая, что прямых сравнительных исследований данных методик нет, предпочтительным подходом можно считать полноценное информирование пациента о возможных преимуществах и недостатках этих способов с предоставлением возможности выбора между ними. И результаты нашего проспективного несравнительного исследования позволяют предоставить пациенту развернутую информацию о возможностях и последствиях ЭВЛО. Кроме того, благодаря эндовенозным методам приобретает сторонников тактика отсроченного устранения притоков подкожных вен [9—11]. Она представляет особый интерес для пожилых пациентов с трофическими расстройствами на фоне варикозной болезни, так как устранения только стволового рефлюкса, как правило, достаточно для заживления язвенных дефектов. В подобных случаях с помощью ЭВЛО можно одновременно устранить рефлюкс по притоку бедра вслед за БПВ. Это позволяет сократить инвазивность вмешательства, что особенно важно для пожилых пациентов.

Говоря о методах облитерации, также стоит упомянуть о возможности применения тумесценции перед склеротерапией в целях опустошения целевой вены. Такая тактика может уменьшить риск гиперпигментации и увеличить эффективность процедуры, однако на сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют результаты как сравнительных, так и несравнительных исследований применения такого подхода именно для притоков подкожных вен, при том что подобная тактика применяется для увеличения эффективности склеротерапии магистральных подкожных ретикулярных вен и телеангиоэктазий [12—14]. Что касается цианакрилатного клея, то его использование для крупных притоков, вероятно, неоправданно ввиду высокого риска образования подкожных гранулем. Тем не менее данных литературы на этот счет мы не нашли.

Что касается энергетических параметров лазерного излучения при облитерации крупных притоков магистральной вены, то в нашем исследовании мы использовали такие же параметры, как и для БПВ: мощность от 6 до 10 Вт, линейная плотность энергии от 66,7 до 100 Дж/см. Увеличение или уменьшение энергетических параметров, вероятно, могло бы улучшить результаты лечения данной категории пациентов. Этот вопрос требует отдельного изучения. В то же время в результате проведенного нами корреляционного анализа, не выявлено взаимосвязи между энергетическими параметрами или диаметрами вен с развитием каких-либо осложнений (p>0,05).

Таким образом, ЭВЛО может служить эффективным методом ликвидации крупного притока БПВ на бедре, имеющего прямолинейный ход. Обратимые осложнения, такие как гиперпигментация, флебиты, локальные втяжения кожи и подкожной клетчатки, развиваются в 4,4% случаев. Необратимые локальные втяжения встречаются в 0,6% случаев. Для более точного определения места ЭВЛО требуется сравнительное исследование разных методов ликвидации притока БПВ, в том числе с разными энергетическими параметрами при лазерном вмешательстве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А.Ф, Д.А.Б.

Сбор и обработка материала — Д.А.Б

Написание текста — Д.А.Б.

Редактирование — А.А.Ф.