Является ли диаметр тазовых вен предиктором тазового венозного полнокровия?

Тазовое венозное полнокровие (ТВП) и сопровождающие его хронические тазовые боли (ХТБ) следует рассматривать в качестве осложнения варикозной болезни таза (ВБТ). Гипотезы формирования пелвалгий при ВБТ разнообразны, но в большинстве авторы солидарны с идеей клапанной недостаточности тазовых вен и переполнения венозной кровью органов малого таза как основных факторов развития венозной тазовой боли [1—3]. В медицинской литературе [4—6] имеются указания на зависимость возникновения и тяжести ТВП от степени расширения гонадных, маточных и параметральных вен, представлены различные классификации ТВП, в которых тяжесть заболевания связывают с диаметром тазовых вен. Вместе с тем реальная клиническая практика указывает на отсутствие такой очевидной корреляции.

Цель настоящей работы — изучение взаимосвязи между степенью расширения внутритазовых вен и выраженностью симптомов ТВП у пациенток с ВБТ.

В проспективное нерандомизированное исследование включены 42 больных в возрасте от 32 до 48 лет (средний возраст 39,4±1,53 года) с ВБТ. Пациенток разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 22 женщины, течение заболевания у которых сопровождалось ТВП (ХТБ, диспареуния, дискомфорт в гипогастрии). Выраженность ХТБ оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы. Во 2-ю группу включили 20 пациенток с ВБТ, с отсутствием признаков венозного застоя в малом тазу. У этих больных варикозное расширение вен таза было случайно обнаружено при ультразвуковом исследовании.

Всем пациенткам выполнены трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами по методикам, разработанным в клинике [7]. С помощью ультразвуковых и радионуклидных методов оценивали диаметр тазовых вен (параметральных, маточных, гонадных) и рассчитывали коэффициент тазового венозного полнокровия (К_твп). Последний показатель позволял выполнить референтную оценку тяжести венозного застоя в малом тазу. Сопоставляли диаметр тазовых вен и значения К_твп с наличием симптомов ТВП.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ Statistica 6.0 и Microsoft Exсel для Windows 10 с расчетом t-критерия Стьюдента и критерия корреляции Спирмена.

Статистических различий в возрасте, росте, массе тела, числе беременностей и родов, наличии сопутствующей патологии у пациенток исследуемых групп не обнаружено (табл. 1). Вместе с тем вульварный варикоз выявлен у 3 (14%) пациенток 1-й группы, у 11 (55%) — во 2-й группе (p=0,008). Выраженность тазовой боли у больных 1-й группы в среднем составила 5,6±0,8 балла.

Результаты ультразвуковых исследований представлены в табл. 2.

Клапанная недостаточность параметральных венозных сплетений по результатам УЗАС выявлена у всех больных в обеих группах. Несостоятельность клапанов гонадных вен обнаружена у 12 (54,5%) пациенток 1-й группы, у 10 (50%) женщин 2-й группы. Характерным было левостороннее поражение гонадных вен в обеих группах.

У больных с ТВП диаметр параметральных вен составил 7,82±0,44 мм слева, 7,3±0,34 мм справа. У 8 (36%) женщин этой группы отмечено расширение маточных вен до 6,7±0,14 мм. Расширение гонадных вен у 12 больных с симптомами венозного полнокровия достигало 7,4±0,38 мм. Во 2-й группе диаметр вен параметрия составил 7,65±0,4 мм слева и 7,5±0,25 мм справа, у 3 (15%) женщин выявлена клапанная недостаточность маточных вен с их расширением до 5,2±0,2 мм. Поперечные размеры левых гонадных вен во 2-й группе составили 7,25±0,47 мм. Клапанная недостаточность вульварных вен выявлена у 3 (13,6%) женщин 1-й группы с диаметром 4,7±0,12 мм и у 11 (55%) больных 2-й группы с размером 5,1±0,23 мм.

Таким образом, статистически значимых различий в диаметре исследованных тазовых вен в двух группах не обнаружено. Исключение составляют маточные вены, в 1-й группе количество больных с клапанной несостоятельностью маточных вен составило 36%, во 2-й группе — 15%, и размеры маточных вен различались в двух группах (6,7±0,14 и 5,2±0,2 мм соответственно).

Корреляционный анализ диаметра тазовых вен и выраженности ХТБ в 1-й группе продемонстрировал очень слабую связь (коэффициент корреляции r=0,1) между этими параметрами. Во 2-й группе она отсутствовала, а в общей выборке больных коэффициент корреляции составил 0,01, что также указывает на очень слабую связь между диаметром тазовых вен и ХТБ.

Анализ результатов ЭКТ тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами также показал отсутствие очевидной связи значений степени расширения тазовых вен и К_твп. Данный показатель в 1-й группе составил 1,50±0,12, во 2-й — 1,43±0,2. Не обнаружено значимых корреляционных связей как между диаметром параметральных вен и коэффициентом К_твп (r=0,01), так и между выраженностью тазовой боли и К_твп (r=0,24).

Некоторое увеличение силы связи отмечено между диаметром гонадных вен и выраженностью тазовой боли в 1-й группе больных (r=0,39), что соответствует слабой связи.

Представленные результаты показывают, что значимым в развитии ТВП и тазовых болей служит не столько степень расширения вен, сколько распространенность вовлечения в патологический процесс внутритазовых вен, вовлечение в патологический процесс не только гонадных и параметральных, но и маточных вен. Кроме того, значимые различия обнаружены в количестве больных с вульварным варикозом в двух исследуемых группах: в 1-й — 13,6%, во 2-й руппе — 55% с преобладанием более крупных диаметров вен наружных половых органов у больных 2-й группы. Это может служит свидетельством того, что дренирование внутритазовых вен в подкожные вульварные вены сопровождается безболевым течением ВБТ, без формирования синдрома ТВП.

Формирование ХТБ при варикозной трансформации тазовых вен остается до конца не ясным. Предложенный некоторыми авторами постулат о прямой взаимосвязи степени расширения внутритазовых вен и выраженностью пелвалгий не подтверждался реальной клинической практикой. Зачастую мы наблюдали пациенток с ВБТ и расширением гонадных и параметральных вен до 10 мм и более (норма — не более 4 мм), но при этом отсутствовали ХТБ и другие симптомы венозного полнокровия органов малого таза. Проведенное исследование продемонстрировало отсутствие очевидной зависимости между тазовой болью и диаметром параметральных, маточных и гонадных вен.

Полученные результаты в определенной мере схожи с исследованием S. Dos Santos и соавт. [8], в котором убедительно показано, что диаметр гонадных вен не следует рассматривать в качестве объективного показателя наличия патологического рефлюкса крови по этим венам.

Настоящее исследование позволяет утверждать, что в ходе инструментального обследования пациенток с ВБТ следует уделять внимание не только и не столько определению размеров тазовых вен, сколько наличию и продолжительности патологического рефлюкса крови по исследуе-мым венам, его распространенности (параметральные, маточные, гонадные вены). Это, в свою очередь, позволит определить направления дальнейшего обследования (тазовая флебография, компьютерная томография) и выбора метода лечения ВБТ.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что клиническая картина ВБТ, наличие симптомов ТВП не зависят от степени расширения тазовых вен. В формировании признаков синдрома ТВП важную роль играют распространенность варикозной трансформации вен таза (сочетание клапанной недостаточности гонадных, параметральных и маточных вен) и наличие вульварного варикоза, возникновение которого обусловлено дренированием крови из вен малого таза в подкожные вены наружных половых органов. Это в свою очередь ведет к уменьшению флебогипертензии во внутритазовых органах. Кроме того, следует учитывать индивидуальные особенности личности пациентки, ее реакции на болевые ощущения и возможное сочетание соматогенных, нейрогенных и психогенных факторов, способствующих развитию ХТБ, о чем мы уже указывали в предыдущих работах [9]. Это диктует необходимость поиска новых, возможно, лабораторных показателей, которые можно будет рассматривать в качестве предикторов формирования ТВП.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Сбор и обработка материала — Е.М., О.Т., Д.С.

Статистическая обработка — О.Т., И.Л.

Написаниетекста — С.Г.

Редактирование — А.К.