Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Селиверстов Е.И.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Захарова Е.А.

Кафедра факультетской хирургии, урологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Ан Е.С.

Кафедра факультетской хирургии №1 (зав. — акад. РАН, проф. А.И. Кириенко) лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Балашов А.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Солдатский Е.Ю.

Кафедра факультетской хирургии №1 (зав. — акад. РАН и РАМН, проф. В.С. Савельев ) лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Веносохраняющая и радикальная стратегии в хирургии варикозной болезни

Авторы:

Селиверстов Е.И., Захарова Е.А., Ан Е.С., Балашов А.В., Солдатский Е.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2016;10(4): 190‑198

Просмотров: 1222

Загрузок: 59

Как цитировать:

Селиверстов Е.И., Захарова Е.А., Ан Е.С., Балашов А.В., Солдатский Е.Ю. Веносохраняющая и радикальная стратегии в хирургии варикозной болезни. Флебология. 2016;10(4):190‑198.
Seliverstov EI, Zakharova EA, An ES, Balashov AV, Soldatsky EYu. The Radical and Vein-Sparing Strategies in Varicose Vein Surgery. Flebologiya. 2016;10(4):190‑198. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo2016104190-198

?>

Одним из базовых принципов лечения варикозной болезни нижних конечностей служит ликвидация узловатой трансформации подкожных вен. Это возможно только инвазивными методами, которые можно разделить на две большие группы: флебосклерозирующие и оперативные. За последними признается ведущая роль в силу их более высокой эффективности и меньшей вероятности рецидивов, в особенности ранних. На протяжении без малого 100 лет в арсенале хирургов всего мира были представлены только различные варианты удаления и перевязки вен — кроссэктомия, стриппинг, флебэктомия (удаление притоков), диссекция перфорантных вен. Одномоментное их выполнение известно как комбинированная флебэктомия. Во второй половине 90-х годов прошлого века были разработаны альтернативные стриппингу способы, основанные на термическом воздействии на магистральные подкожные вены, — эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация. В течение последующих 10—15 лет в силу меньшей инвазивности и травматичности при одинаковой с комбинированной флебэктомией эффективности термооблитерация стала методом выбора при планировании хирургического лечения [1, 2].

Следует подчеркнуть, что вышеназванные способы подразумевают обязательную ликвидацию рефлюкса крови либо путем удаления вен, либо их окклюзией. Устранение рефлюкса при этом зачастую приравнивается к цели вмешательства, а отсутствие или сохранение (рецидив) обратного тока крови расценивается как признак хорошего или плохого результата операции соответственно. Вместе с тем в последние годы растет интерес специалистов к методам хирургического лечения варикозной болезни, основанным на принципиально ином стратегическом подходе. Он заключается в намеренном сохранении несостоятельных магистральных подкожных стволов и в некоторых случаях даже расширенных притоков при выполнении хирургического вмешательства. Основным отличием этих операций от традиционных вмешательств служит отношение к рефлюксу не как к причине заболевания, а как к гемодинамическому феномену, который может не иметь патологического значения, а также может исчезать при определенных обстоятельствах [3—5]. Число сторонников применения этих вмешательств постепенно увеличивается, в связи с чем возникает необходимость в сравнительном анализе достоинств и недостатков традиционной хирургии варикозной болезни и новых стратегических подходов к оперативному лечению заболевания.

Нужно оговориться, что в рамках данного обзора мы поставили своей целью обсудить достоинства и недостатки этих двух основных стратегических подходов, не планируя оценивать методы химической облитерации (различные варианты стволовой склеротерапии, облитерация цианакрилатом). Указанные способы, являясь инвазивными, не требуют тем не менее анестезии, т. е. назвать их хирургическими вмешательствами можно с большой натяжкой. В наши задачи входит анализ данных о классической флебэктомии, вмешательствах с использованием термической облитерации и веносохраняющих операциях.

Комбинированная флебэктомия

Один из этапов комбинированной флебэктомии — удаление варикозно-расширенных притоков известно с античных времен и описано как в трудах великих врачей древности, так и в жизнеописаниях реально живших людей. Остальные составляющие комбинированной операции были предложены значительно позднее. Полагают, что лигирование магистральной подкожной вены на бедре было описано еще в VII веке н.э. Павлом Эгинским [6]. Вместе с тем в его тексте речь идет скорее о перевязке расширенного притока, а не ствола большой подкожной вены. О выполненной ими в верхней трети бедра перевязке именно большой подкожной вены у пациента с варикозным расширением вен сообщили российский хирург А.А. Троянов в 1888 г. и Ф. Тренделенбург в 1890 г. [7, 8]. Первые варианты стволовой флебэктомии (стриппинга) появились в начале XX века. W. Keller [9] в 1905 г. впервые удалил магистральный ствол с помощью зонда из витой проволоки, проведенного через просвет вены. W. Babcock [10] в 1907 г. предложил удалять ствол с помощью жесткого зонда с закрепленной на одном из его концов оливой с режущим краем, которая «вырезала» вену из окружающей клетчатки. Именно этот вариант доминировал в хирургическом арсенале на протяжении почти полувека. Во второй половине XX столетия стриппинг претерпел ряд существенных изменений, обеспечивших большую простоту выполнения и меньшую травматичность. На смену методу Бэбкокка пришла инверсионная техника удаления подкожных вен, при которой вена удаляется выворачиванием наизнанку наподобие чулка. Этот вариант сопровождается меньшим риском повреждения паравазальных структур. Среди модификаций, которые привели к вытеснению классического стриппинга, следует назвать прежде всего PIN-стриппинг [11] и криофлебэктомию [12]. Первый способ подразумевает использование тонкого жесткого зонда с изгибом на конце, благодаря которому зонд хорошо определяется под кожей после проведения его по магистральной вене. Над изгибом зонда выполняют не разрез, а прокол кожи, извлекая через него зонд и фиксированную к нему лигатурой вену.

Французский флеболог R. Milleret [13] в середине 80-х годов ХХ века разработал метод криоэкстракции варикозно-измененных вен — криостриппинг. Метод основан на криоадгезии стенки вены к наконечнику зонда, охлаждаемому до –85 °С за счет быстрого расширения ранее сжатых газов N2O или СО2 (эффект Джоуля—Томсона). Примораживание стенки вены к наконечнику зонда позволяет, во-первых, выполнить стриппинг без лигирования терминального отрезка вены, а значит, без дополнительного разреза. Во-вторых, за счет примораживания вены не на всем протяжении, а лишь к наконечнику возникает возможность выворачивания вены внутрь (инвагинация) в процессе ее удаления.

Во второй половине XX века комбинированная операция была дополнена еще одним этапом, который заключался в диссекции перфорантных вен. Будучи предложенной в 1938 г. R. Linton [14—20] для оперативного лечения осложненной трофическими расстройствами посттромботической болезни, перевязка перфорантных вен в различных модификациях на долгие годы стала обязательным компонентом операции едва ли не у всех пациентов с варикозной болезнью, в том числе и в отсутствие трофических нарушений.

С точки зрения представлений о патогенезе варикозной болезни, доминировавших в хирургической среде в прошлом и начале нынешнего века, комбинированная флебэктомия представлялась едва ли не идеальным вмешательством. Во-первых, она выглядела патогенетически обоснованной, поскольку причиной заболевания признавали рефлюкс по магистральным подкожным и/или перфорантным венам. Соответственно этому кроссэктомия, стриппинг и перевязка перфорантов обеспечивали полное устранение всех причин прогрессирования заболевания. Во-вторых, одновременное выполнение этих этапов в сочетании с удалением варикозно-расширенных притоков служило гарантией радикальности лечения, что должно было предотвращать рецидивы варикозной болезни. Именно последний аргумент в глазах как пациентов, так и многих хирургов служил оправданием главного недостатка комбинированной флебэктомии, а именно ее травматичности и связанной с этим достаточно существенной частоты интра- и послеоперационных осложнений, а также длительной реабилитации. Частота серьезных осложнений (повреждения глубоких вен и артерий, фатальная легочная эмболия) составляла доли процента, но такие побочные эффекты, как гематомы, гнойно-некротические осложнения, неврологические нарушения, лимфорея, развивались часто, сопровождая течение послеоперационного периода более чем в 15% случаев [21].

Риск такого рода нежелательных последствий радикальной комбинированной флебэктомии был бы относительно оправданным в том случае, если пациенту больше никогда не пришлось бы обращаться к хирургам по поводу этого заболевания. С накоплением опыта и прежде всего с повышением стандартов проведения научных исследований выяснилось, что обширная травматичная операция вовсе не гарантирует безрецидивного течения. Бытовавшие в специализированной литературе первой половины XX века оптимистичные подходы к описанию результатов хирургии варикозной болезни, основанные на оценке незначительного количества наблюдений, подкрепленного авторским мнением, сменились скрупулезным анализом отдаленных результатов без оглядки на авторитет клиники или исследователя. Стало очевидным, что частота рецидивов после комбинированной операции составляет в отдаленном периоде десятки процентов — 40% и более, и при этом рецидивы развиваются после вмешательств, выполненных самым идеальным образом [22].

Осознание того, что максимально полное удаление измененных подкожных вен и перфорантов не приводит к желаемым отдаленным результатам хирургического лечения, заставило специалистов существенно трансформировать принципы комбинированной флебэктомии. Для выполнения кроссэктомии стали использовать небольшие паховые доступы, в том числе по Brunner [23], для стриппинга использовали уже упомянутые способы, позволившие избегать дополнительных разрезов, травматичные способы лигирования перфорантов были заменены на менее инвазивные, такие как эндоскопическая диссекция. Революционным прорывом стало появление в 60—70-х годах XX века специальных инструментов для минифлебэктомии (R. Muller, Z. Varady, A. Oesch), что дало возможность удалять расширенные притоки без разрезов кожи, приблизив эру «бесшовной хирургии» [24, 25].

В результате многолетних усилий сотен исследователей во всем мире к началу нового столетия комбинированная операция приобрела современный вид. Ее проводят под местной анестезией, обязательно используя картирование с помощью дуплексного ультразвукового сканирования. Кроссэктомию завершают коротким инвагинационным стриппингом, затем проводят минифлебэктомию. В диссекции перфорантных вен при варикозной болезни в большинстве случаев необходимости нет. В таком объеме комбинированная флебэктомия получила одобрение экспертного сообщества и рекомендована в практику с уровнем доказательности 1 В [2].

Даже в современной версии комбинированная флебэктомия уступает по ряду параметров альтернативному вмешательству, в котором кроссэктомия и стриппинг заменены на термическую облитерацию.

Вмешательство с применением термооблитерации

В начале 90-х годов прошлого века был предложен первый вариант термооблитерации, призванный заменить удаление магистрального подкожного ствола его надежной окклюзией, которая в свою очередь должна была обеспечить постепенный фиброз, прорастание вены соединительной тканью и ее исчезновение. Для этого использовали специальный катетер с разогреваемой током высокой частоты рабочей частью. Метод стал известен как радиочастотная облитерация. Катетер вводили пункционно под ультразвуковым контролем в дистальной части несостоятельного сегмента магистрального ствола, проводили до приустьевого отдела под ультразвуковым контролем и, постепенно извлекая, осуществляя термическое воздействие на вену, обязательно выполнив при этом тумесцентную анестезию. Устройство первого поколения было биполярным электродом, похожим на раскрытый цветок и разогреваемым до 85 °C [26]. Относительно невысокая температура требовала очень медленного извлечения катетера с тем, чтобы стенка вены оказалась необратимо и равномерно повреждена. Появившаяся в конце 90-х годов XX века лазерная облитерация могла быть выполнена гораздо быстрее, что давало ей существенные преимущества [27, 28]. В связи с этим был разработан и внедрен в практику новый радиочастотный катетер с 7-сантиметровой разогреваемой до 120 °C рабочей частью, который резко снизил временны́е затраты на этот этап операции [29].

Другой вариант термооблитерации, лазерная, проводится аналогичным образом, путем пункции и катетеризации вены под эхоконтролем и под местной анестезией. Для воздействия на вену используют специальные световоды, по которым в просвет вены подается лазерная энергия, вызывающая разогревание до нескольких сотен градусов. Используют два основных типа лазеров, которые генерируют излучение, поглощаемое гемоглобином (длина волны 810, 940, 980 нм) и водой (1320, 1470 нм) [30].

Помимо лазерной и радиочастотной облитерации была разработана и применяется, хотя и существенно реже, облитерация вен подаваемым в просвет магистральной вены разогретым до 97—100 °С паром [31].

В первое десятилетие XXI века в научной литературе были опубликованы сотни работ, в которых были детально изучены преимущества и недостатки различных вариантов выполнения термооблитерационных вмешательств. В настоящее время можно говорить о том, что они прочно заняли ведущее место в хирургии варикозной болезни, а уровень рекомендаций для них в согласительных документах наиболее высок — 1А [2].

Необходимо отдать должное методам термооблитерации, поскольку они позволили совершить прорыв, прежде всего в организационном аспекте, превратив стационарное хирургическое пособие в амбулаторную малотравматичную процедуру. Но непредвзятая оценка известных данных об этих способах позволяет отметить два важных факта. Первый из них — замена стриппинга на термооблитерацию не сделала хирургическое пособие кардинально более безопасным. Эндовазальные способы могут сопровождаться послеоперационной раневой инфекцией, парестезиями, тромбофлебитом, сафенофеморальным тромбозом, термическими ожогами кожи, болевым синдромом после вмешательства, гематомами, отеком, целлюлитом [32—35]. В работе L. Rasmussen и соавт. [36] проведено сравнение радиочастотной, лазерной облитерации и стриппинга по частоте осложнений. Частота послеоперационной раневой инфекции составила 1,5, 0,5 и 2,3% соответственно. Парестезии отмечены в 5,2, 3,8 и 7,4% наблюдений, тромбофлебит поверхностных вен развился в 5,5, 5,6 и 3,0% случаев соответственно. Эти данные хорошо показывают отсутствие существенных, с клинической точки зрения, различий в частоте послеоперационных осложнений после различных вариантов вмешательств.

Помимо того, внедрение альтернативных стриппингу способов не сказалось на конечном результате хирургического лечения. Несмотря на то что во многих работах последних 10—15 лет утверждалось, что эффективность эндовазальных способов выше, чем у комбинированной флебэктомии, на деле часто происходила подмена понятий при сравнительном анализе. Частота реканализаций ствола после термооблитерации, которая обычно колеблется от 5 до 15%, сравнивалась с частотой рецидива варикозного расширения вен после флебэктомии. При сроке наблюдения 3—5 лет рецидив происходит в 15—30% случаев вне зависимости от использованного хирургического метода [37—44]. Таким образом, сторонники термооблитерации делали вывод о ее преимуществах, хотя сравнение технического результата с клиническим исходом выглядит некорректно.

Одним из наиболее известных исследований этого аспекта проблемы стала работа L. Rasmussen и соавт. [45], которые провели рандомизированное контролируемое исследование, сравнив группы пациентов, которым проводили лазерную облитерацию и стриппинг. Через 5 лет наблюдения частота рецидивов варикозного расширения вен после термооблитерации составила 46,6%, после стриппинга — 54,6%. Повторные вмешательства провели в 38,6 и 37,7% случаев. Различия между группами оказались статистически незначимыми.

Таким образом, термические методы не привели к существенному изменению эффективности и безопасности хирургического лечения варикозной болезни.

Хирургические пособия с сохранением несостоятельного ствола магистральной вены (веносохраняющие операции)

О том, что традиционные воззрения на последовательность развития патологических изменений в венозной системе при варикозной болезни выглядят слишком механистически и в ряде случаев противоречат клиническим наблюдениям, задумывались многие специалисты еще 30—40 лет назад. В особенности много противоречий между бытовавшими патогенетическими объяснениями и данными реальной клинической практики улавливали те врачи, которые десятилетиями работали в одном месте и многих своих пациентов наблюдали едва ли не с детского возраста и до старости, имея таким образом возможность проследить, как развивается варикозная болезнь. Тем не менее доказательств того, что патологический процесс не всегда начинается в стволе магистральной вены или в перфорантах, а напротив, рефлюкс в них бывает следствием заболевания, при диагностическом уровне 70—80-х годов прошлого века получить было невозможно, а вынести на обсуждение представление о том, что рефлюкс не является вообще патологическим феноменом, означало подвергнуться риску обвинения в профессиональном невежестве.

Ситуация изменилась лишь с появлением в арсенале флебологов ультразвукового сканирования, которое позволило визуализировать практически всю венозную систему конечностей в любой момент — до операции, во время и после нее, и которое можно было выполнять многократно, отслеживая малейшие изменения в морфологии и особенностях тока крови с течением времени. Неудивительно, что первым, кто выступил с новыми взглядами на патогенез варикозной болезни и предложил на основе этого принципиально иной подход к оперативному лечению, оказался специалист, издавший первую в мире монографию по ультразвуковому исследованию венозной системы Claude Francheschi из Франции. В 1988 г. он описал процедуру, названную им амбулаторной консервативной гемодинамической коррекцией венозной недостаточности (Conservative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory) и ставшую известной в мире как CHIVA [46].

Метод CHIVA

Вмешательство основано на постулате о том, что рефлюкс не является строго патологическим феноменом и его наличию не должно придаваться столько значения, сколько придается в традиционных представлениях о патогенезе заболевания. Рефлюкс в стволе возникает или первично, в результате его трансформации, или когда кровь из вены (ствола или притока) не имеет возможности в силу гемодинамических условий поступить в глубокую систему через соустья магистральных вен в проксимальном направлении. Вследствие этого она устремляется дистально и попадает в глубокие вены по перфорантным венам, как правило, на голени. Эти перфоранты называют «возвращающими» (re-entry).

Сторонники CHIVA считают, что удаление ствола лишает его притоки возможности эффективно дренировать кровь, что может способствовать расширению этих притоков и связанных с ними ветвей [46, 47]. Для изменения гемодинамической ситуации и уменьшения нагрузки на ствол нужно ликвидировать то место слияния глубоких и поверхностных вен, которое связано с поступлением крови изнутри наружу, т. е. источник рефлюкса, приводящий к перегрузке поверхностной системы. Поскольку перфорантные вены голени при варикозной болезни всегда выполняют дренирующую функцию, вне зависимости от их размера, длительности заболевания и наличия или отсутствия рефлюкса по ним, то патологическим может быть только рефлюкс по сафенофеморальному или сафенопоплитеальному соустьям, т. е. из глубоких вен в поверхностные. Сохранение магистрального ствола и «возвращающего» перфоранта является обязательным для дренажа крови из подкожных тканей, при этом не принципиально, происходит ли дренаж в проксимальном направлении или в дистальном, через возвращающий перфорант [48].

Соответственно этим воззрениям, при типичной клинической ситуации у пациента с варикозной болезнью в системе большой подкожной вены (БПВ) проводят следующее вмешательство. Несостоятельный ствол лигируют в двух местах — у устья, ликвидируя рефлюкс из глубоких вен, и ниже связанного со стволом и выявленного при ультразвуковом сканировании перфоранта, расположенного дистальнее места впадения варикозно-расширенного притока. В результате прекращается сброс крови из глубокой системы в поверхностную, а поступающий из притоков объем крови дренируется по стволу и сохраненной перфорантной вене. Измененные притоки или просто лигируют у места их со стволом, или проводят минифлебэктомию [49].

Операцию CHIVA выполняют под местной анестезией, а основой успеха называют тщательный предоперационный анализ гемодинамических и морфологических изменений в поверхностных венах при помощи дуплексного ангиосканирования [50—54]. Прерывание рефлюкса из глубоких вен в настоящее время предлагают выполнять не только открытым путем, т. е. кроссэктомией, но и с использованием лазерной или радиочастотной облитерации [48]. Это уменьшает травматичность способа, но одновременно увеличивает его стоимость.

Наиболее спорным в принципах CHIVA, с точки зрения многих специалистов, является сохранение неудаленным несостоятельного ствола магистральной вены. С точки зрения классических взглядов на патогенез варикозной болезни, расширенный недостаточный ствол должен стать источником быстрого рецидива заболевания. Клинические и инструментальные данные опровергают эти ожидания. После операции, по данным J. Escribano и соавт. и E. Mendoza и соавт. [55, 56], диаметр БПВ заметно уменьшается. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что рецидив после CHIVA развивается реже. Объединенный анализ трех исследований показал, что рецидив варикозной болезни в сроки от 3 до 10 лет чаще происходил после комбинированной флебэктомии, чем после CHIVA, отношение рисков рецидива составило 0,63 (95% доверительный интервал — ДИ 0,51—0,78) [48].

Осложнения после данного вмешательства неспецифичны и развиваются с меньшей частотой в силу меньшей травматичности способа. В уже упомянутом объединенном анализе рандомизированных исследований побочные эффекты реже регистрировали после CHIVA — отношение рисков для подкожных кровоизлияний 0,63 (95% ДИ 0,53—0,76), для повреждения ветвей подкожных нервов 0,05 (95% ДИ 0,01—0,38). Вместе с тем частота развития раневой инфекции и тромбофлебита не различалась между сравниваемыми группами [57, 58].

В течение почти четверти века отношение большинства флебологов к методике CHIVA было более чем скептическим. Наряду с тем, что принципы, на которых основан способ, противоречили укоренившимся представлениям, существенным контраргументом было отсутствие доказательной базы способа. К настоящему времени накоплены данные, достаточные для того, чтобы обсуждение возможностей CHIVA вышло на широкий экспертный уровень. В клинических рекомендациях Европейского общества по сосудистой хирургии 2015 г. способ рекомендован для использования у некоторых категорий больных с уровнем доказательности 2С [59].

Метод ASVAL

Другой способ, который предполагает сохранение несостоятельного ствола БПВ известен под аббревиатурой ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale). С формальной точки зрения этот способ представляет собой не более чем минифлебэктомию, выполняемую изолированно, без вмешательств на стволе подкожной вены, т. е. ту самую процедуру, которая была предложена еще в 60—70-е годы прошлого века R. Muller и Z. Varady. Минифлебэктомия тогда же была интегрирована в комбинированное хирургическое вмешательство, поскольку выполнение ее в качестве самостоятельного пособия признавали неэффективным. Сегодня возможность успешного изолированного удаления притоков обоснована как теоретически, так и результатами клинических наблюдений.

Первыми об этом сообщили P. Pittaliga и соавт. [5] в 2008 г. Выполнив удаление варикозно-расширенного притока несостоятельной БПВ, они отметили при контрольных ультразвуковых исследованиях исчезновение рефлюкса в большинстве наблюдений. В анализ авторы включили 195 нижних конечностей, оперированных у 151 пациента (126 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 22 до 88 лет (средний возраст 56,8 года). Диаметр сафенофеморального соустья перед вмешательством колебался от 4,7 до 17 мм (средний 9,5 мм). В 82,1% случаев зарегистрировали класс С2. Рецидив варикозной болезни развился в 7 (6,3%) случаях. Авторы [3, 4] наблюдали исчезновение рефлюкса в БПВ в 69,6% случаев после изолированной минифлебэктомии.

Принципиально важным в работах P. Pittaluga и соавт. [5] было использование для доказательства гемодинамических последствий изолированной минифлебэктомии ультразвукового сканирования. Поскольку доминирующий традиционный взгляд на патогенез варикозной болезни заставляет флебологов со скепсисом относиться к возможности исчезновения рефлюкса, то каждый может перепроверить опубликованные французскими исследователями данные с помощью эхографии. В 2014 г. А. Biemans и соавт. [60] опубликовали собственные данные, которые также свидетельствовали о возможности исчезновения рефлюкса в несостоятельном стволе после удаления притоков. В исследование были включены 94 пациента (65 женщин, 29 мужчин). У большинства из них были классы C2 и C3. Через год после минифлебэктомии рефлюкс в БПВ исчез у 50% больных (р<0,01), а диаметр БПВ значительно уменьшился (р<0,01). При этом субъективные симптомы заболевания исчезли у 66% пациентов.

В нашей клинике в 2014 г. также было начато исследование достоинств и недостатков методики ASVAL, первые результаты которого были опубликованы в 2016 г. В исследование включили 66 больных (75 нижних конечностей), средний возраст 46,5 года. К классу С2 отнесли 62 (82%) наблюдения. Через год после удаления притоков в 67% несостоятельных БПВ произошло восстановление функции клапанов и стволы стали состоятельными. Диаметр всех БПВ уменьшился независимо от того, исчез рефлюкс или нет [61].

Важнейшим критерием оценки эффективности любой операции служит клинический результат, т. е. частота рецидивов варикозной болезни. По данным P. Pittaluga и соавт. [4], частота рецидива после изолированной минифлебэктомии составила 4,5, 5,4, 8,5 и 11,5% на сроках 1, 2, 3 и 4 года после операции соответственно. В исследовании нашей клиники [61] частота рецидива через 12 мес после вмешательства составила 12%. В исследовании A. Biemans и соавт. [60] данные о частоте возврата варикозного расширения вен не опубликованы.

С накоплением опыта и числа наблюдений сторонники метода ASVAL предприняли попытки обнаружить критерии, которые позволили бы проводить отбор пациентов с высокой вероятностью исчезновения рефлюкса. Определение таких критериев представляется актуальной задачей, поскольку позволит очертить круг пациентов, для которых этот вариант хирургического вмешательства окажется предпочтительным. P. Pittaluga и соавт. [4] обнаружили значимую связь между масштабом поражения, для определения которого они предложили специальную систему, и вероятностью сохранения рефлюкса, развитием рецидива. A. Biemans и соавт. [60] после первоначальной оценки рефлюкса по БПВ с помощью ультразвукового сканирования сдавливали пальцем ее варикозно-расширенный приток и проводили повторную оценку рефлюкса. Вероятность положительного результата операции была выше в случаях, когда рефлюкс исчезал после сжатия притока. По данным исследования нашей клиники [61], наиболее высоки шансы на благоприятный гемодинамический исход, когда протяженность рефлюкса по стволу БПВ относительно невелика. При рефлюксе не ниже середины бедра он исчез после минифлебэктомии в 91% случаев, тогда как при более протяженном рефлюксе — только в 36%. С учетом того, что поиск оптимальных показаний к применению ASVAL только продолжается, можно ожидать в будущем снижения вероятности сохранения рефлюкса и рецидивов варикозной болезни благодаря тщательному отбору пациентов, у которых изолированная флебэктомия приведет к желаемым гемодинамическим изменениям.

Достоинством изолированной минифлебэктомии служит минимальная травматичность вмешательства, что теоретически должно сопровождаться снижением риска послеоперационных осложнений. Очевидно, что риск повреждения магистральных глубоких вен при этом вмешательстве отсутствует вообще, поскольку никаких манипуляций в области соустий магистральных подкожных вен не проводят. Исключается и риск осложнений, связанных с удалением или термическим повреждением магистрального подкожного ствола. Возможно, наиболее частым осложнением изолированной минифлебэктомии служит тромбоз оставленного ствола магистральной вены. P. Pittaluga и соавт. [4, 61] сообщили об этом осложнении в 1% случаев, в нашем исследовании тромбоз ствола произошел в 5% наблюдений. А. Biemans и соавт. [60] вообще не сообщали об осложнениях.

Пожалуй, наибольшим недостатком ASVAL можно назвать отсутствие данных высокого уровня доказательности, что наряду с ожидаемым скепсисом широкого круга хирургов серьезно сдерживает внедрение этого подхода в клиническую практику.

Завершая обзор литературы, посвященный стратегическим подходам к хирургическому лечению варикозной болезни, следует констатировать, что наряду с традиционным направлением, подразумевающим непременное удаление или облитерацию магистральных подкожных вен, все большее признание завоевывают методы, которые позволяют сохранить эти сосуды. Веносохраняющая хирургия варикозной болезни вряд ли вытеснит из клинической практики стриппинг или термооблитерацию, но, без сомнения, она станет эффективным дополнением хирургического арсенала. Накопление данных позволит определить точные показания к веносохраняющим операциям, что в свою очередь расширит арсенал методов помощи пациентам с варикозной болезнью и обеспечит персонализацию лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.И.С., Е.А., А.Б.

Сбор и обработка материала — Е.З., Е.Ю.С.

Написание текста — Е.З., Е.Ю.С.

Редактирование — Е.И.С., Е.А.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail