Проблема лечения трофических язв остается одной из наиболее актуальных в хирургии и флебологии. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ), трофической язвой венозной этиологии следует называть незаживающий в течение 6 нед и более дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ [1]. В России хронической венозной недостаточностью (ХВН) страдают до 35% трудоспособного населения и более 50% пенсионеров [2]. ХЗВ обусловлены 59% всех трофических язв, а причиной венозных язв в абсолютном большинстве случаев служит посттромботическая и варикозная болезнь [3, 4]. Венозные трофические язвы обнаруживают у 1—3% взрослого населения России [1, 4]. Наличие венозной язвы служит поводом для того, чтобы классифицировать клинический случай как наиболее тяжелый из возможных. По площади трофические язвы разделяют на малые (до 5 см2), средние (5—20 см2), обширные или гигантские (более 50 см2). У пациентов с трофическими язвами большой площади в случае, если адекватное консервативное лечение не привело к заживлению дефекта тканей, может быть рассмотрено хирургическое его восполнение. С этой целью используют различные варианты аутодермопластики как в качестве самостоятельного вмешательства, так и в сочетании с коррекцией венозного кровотока. Хирургическая тактика при этом зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей [5]. При длительно незаживающих и/или рецидивирующих трофических язвах показано радикальное оперативное лечение, направленное на устранение основной причины венозного застоя и одномоментное замещение дефекта пересаженным кожным лоскутом. В литературе [6] описан способ аутовенозной пластики в комплексе с корригирующими операциями, который по эффективности и быстроте заживления трофических язв превосходит существующие современные раневые покрытия. Отмечена высокая эффективность миниинвазивных и малотравматичных методов хирургической коррекции хронического заболевания вен, ведущего к образованию трофических язв [7]. Многоэтапное лечение больных с трофическими язвами венозной этиологии без коррекции венозного кровотока длительно и малоэффективно, а также сопровождается рецидивами язв.
Цель настоящего исследования — представление собственного опыта хирургического лечения пациентов с трофическими язвами.
В исследование включены 18 человек —10 (55%) мужчин и 8 (45%) женщин, средний возраст 51,6±10,6 года — с венозными трофическими язвами, проходивших обследование и лечение в отделении сосудистой хирургии и отделении термических поражений Амурской областной клинической больницы. Варикозную болезнь обнаружили у 9 пациентов, посттромботическую — также у 9 больных (пациенты без вторичной варикозной трансформации в исследование не включены). В 17 (94%) случаях поражение было односторонним, в 1 (6%) — двусторонним. При обследовании были исключены другие причины образования трофических язв, в том числе окклюзионно-стеностические поражения периферических артерий. Площадь трофических язв варьировала от 30 до 450 см2. Все язвы не имели склонности к заживлению в результате длительного консервативного лечения, в связи с чем было решено выполнить хирургическое вмешательство.
Всем пациентам проведена аутодермопластика. Шести пациентам вмешательство было выполнено изолированно. В 7 случаях аутодермопластике предшествовало выполнение флебэктомии (показанием к пластическому этапу операции считали рецидив трофической язвы после хирургической коррекции венозного кровотока). В 5 наблюдениях выполнено сочетанное вмешательство. Показанием для хирургической коррекции венозного кровотока была варикозная трансформация подкожных вен с подтвержденным при ультразвуковом ангиосканировании стволовым рефлюксом. У 8 пациентов вмешательство проведено в бассейне большой, у 4 — в бассейне малой подкожной вены. При наличии перфорантного рефлюкса, подтвержденного при ультразвуковом сканировании, наряду с флебэктомией выполняли надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен. Изолированного горизонтального рефлюкса нами не выявлено. Реконструкции глубокой венозной системы при посттравматической болезни не выполняли ввиду отсутствия опыта и сомнительных результатов их применения по данным литературы [3]. Кроме того, у пациентов с посттромботической болезнью считали обязательным условием для выполнения операции полную реканализацию глубоких вен. У 8 пациентов вмешательство провели в системе большой подкожной вены, у 4 — в бассейне малой подкожной вены. У пациентов с посттромботической болезнью вмешательство проводили только при условии полной реканализации глубоких вен, подтвержденной при ультразвуковом ангиосканировании.
Флебэктомию выполняли комбинированным способом: в первую очередь проводили кроссэктомию из пахового доступа, затем доступом над язвой выделяли дистальный конец вены, производили стриппинг и удаляли притоки этой же вены через минидоступы. Во всех случаях аутодермопластики применяли дерматомный ее вариант перфорированным лоскутом. Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде назначалась длительная флеботропная терапия и возвышенное положение пораженной конечности под углом 30°. Раннюю послеоперационную эластичную компрессию применяли только у больных, которым флебэктомию выполнили первым этапом, перед аутодермопластикой.
Для обработки результатов исследования использована программа Microsoft Office Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин
Послеоперационных осложнений в ближайшем после вмешательства периоде не зафиксировали ни в одном случае. Приживление кожного лоскута и закрытие дефекта тканей произошло у всех пациентов. Рецидив трофической язвы после аутодермопластики произошел в 3 (17%) наблюдениях в сроки до 3 лет. В каждой из подгрупп (изолированная аутодермопластика, после флебэктомии, сочетанная с флебэктомией) произошло по одному случаю рецидива.
Небольшое количество наблюдений не позволяет нам сделать определенных выводов о преимуществах того или иного тактического подхода к хирургическому лечению трофических язв с включением в комплекс методов аутодермопластики. В наших наблюдениях хирургические вмешательства позволили добиться успешного заживления кожного дефекта у подавляющего большинства пациентов, при этом частота рецидива трофических язв оказалась не столь уж высокой. Мы связываем это с тем, что половина пациентов в нашей работе имела интактные глубокие вены, что представляется хорошим прогностическим фактором.
Комплексный подход к лечению венозных трофических язв является основой для достижения их заживления. Хирургическая тактика у пациентов с длительно незаживающими кожными дефектами должна включать в себя применение как вмешательств на венозной системе при наличии варикозной трансформации подкожных вен, так и аутодермопластику. Это позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у большинства пациентов.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — все авторы.