Посттромботическая болезнь (ПТБ) является одной из наиболее тяжелых форм хронических заболеваний вен нижних конечностей и приводит к выраженным расстройствам гемодинамики и трофическим нарушениям [1, 2]. Выбор оптимальной тактики лечения этой патологии и eго эффективность напрямую зависят от своевременной и точной диагностики [3, 4]. В настоящее время применение рентгенофлебографии у данного контингента больных ограничивается сложными для диагностики случаями, а также необходимостью уточнения характера морфологических изменений венозных магистралей при планировании реконструктивных операций. Это обусловлено как известными недостатками метода (болезненность, тромбогенность, лучевая нагрузка, аллергические реакции, невозможность полноценно охарактеризовать функциональное состояние венозной системы), так и внедрением в широкую клиническую практику новейших ультразвуковых технологий [5, 6]. Современные методы магнитно-резонансной и компьютерной венографии обладают широкими диагностическими возможностями, однако пока не находят широкого клинического применения ввиду дороговизны исследования.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) имеет значительные преимущества перед другими методами и заслуженно занимает лидирующее место в диагностике хронических заболеваний вен [7—9]. В рекомендациях Американского венозного форума УЗДС предлагается как первый диагностический тест для всех пациентов с подозрением на хроническую венозную обструкцию и клапанную недостаточность (уровень рекомендаций 1А) [10].
Несмотря на широкое применение УЗДС в клинической практике, его возможности в исследовании нарушений венозной гемодинамики далеко не исчерпаны. В диагностическом алгоритме ПТБ роль допплеровских методов исследования определена недостаточно ясно. Отсутствие стандартов и четких критериев дуплексного сканирования при ПТБ снижает ценность этого метода [11]. Эти данные крайне важны для определения рациональной лечебной тактики [7].
Цель исследования — оценка диагностических возможностей дуплексного сканирования при ПТБ.
Дизайн исследования был сравнительным. В исследование вошло три группы: 1-я (основная) — 96 пациентов, из них 52 (54,2%) мужчины и 44 (45,8%) женщины в возрасте от 24 до 65 лет (средний возраст 44,7±8,5 года) с ПТБ (102 конечности); 2-я (контрольная) — 12 больных (12 конечностей) с варикозной болезнью, сопровождающейся клапанной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей; 3-я (контрольная) — 52 пациента (35 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 19 до 52 лет практически здоровых.
Для характеристики больных использовали международную классификацию CEAP [12]. В соответствии с принятой классификацией пациенты были отнесены к классам С3—C6: С3 — у 25 (26,0%), С4 — у 23 (24,0%), С5 — у 34 (35,4%), С6 — у 14 (14,6%). Таким образом, большую часть (74%) составляли пациенты с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ПТБ.
По этиологии поражения, согласно классификации CEAP, в нашем исследовании все больные относились к группе E
Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах Sonos 5500 («Philips», Германия), Vivid 7, Voluson 730 Еxpert (GE, США) с использованием линейных (5—10 МГц) и конвексных датчиков (3—5 МГц). Вены исследовали в горизонтальном и вертикальном положениях больного в покое и с применением функциональных проб: стандартизованной пробы Вальсальвы, компрессионных тестов. Степень клапанной недостаточности подколенной вены оценивали с помощью рефлюкс-индекса Псатакиса (VRI) [13]. Для этого пациенту, находящемуся в вертикальном положении с релаксированной конечностью, проводили дистальную компрессию икроножных мышц и регистрировали параметры антеградного и ретроградного кровотока. Значение рефлюкс-индекса вычисляли по формуле: VRI = (tp·Ap)/(t·A), где A и Ap – максимальная скорость антеградного и ретроградного кровотока (см/с), t и tp — продолжительность антеградной и ретроградной волны крови ©. Как правило, исследовали обе нижние конечности. Сопоставляли данные, полученные в симметричных участках ног. Оценивали количественные параметры кровотока. В положениях пациента лежа и стоя измеряли антеградную среднюю линейную (V
Статистическую обработку полученных материалов проводили с использованием программы StatSoft Statistica 7.0. Для оценки количественных параметров вычисляли среднее значение, ошибку средней, дисперсию, среднеквадратичное отклонение. Различия результатов в сравнении с контролем оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона. Различия считали значимыми при р<0,05.
Ультразвуковая картина посттромботического поражения глубоких вен определялась характером патологического процесса: окклюзионная или реканализованная форма поражения. Во всех случаях толщина венозной стенки была более 2 мм, в среднем — 2,8±0,02 мм.
В случае окклюзионного поражения просвет вены заполнен неоднородными по эхогенности организованными тромботическими массами, ригидный, не меняется при дыхании и компрессионных пробах, отсутствует передаточная пульсация. Важным диагностическим тестом окклюзии является потеря или снижение сжимаемости сосуда при надавливании датчиком. Однако при «свежих» тромбах, особенно свободно флотирующих в просвете вены, тест нужно использовать с осторожностью в связи с опасностью фрагментации тромба. Кроме того, просвет вены может почти полностью сжиматься за счет мягкой структуры таких тромбов.
Исследование в режимах цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД) выявляло отсутствие кровотока в зоне окклюзии (рис. 1). Дистальнее в проходимом участке вены скорость кровотока была снижена в той или иной степени в большинстве случаев (85%), спектрограмма имела преимущественно монофазный характер. По подкожным венам в проекции поражения регистрировали усиленный коллатеральный кровоток, выраженность которого зависела от степени развития коллатерального русла.
Ультразвуковое исследование показало высокую информативность при диагностике окклюзионных поражений в бедренно-подколенном венозном сегменте. Два ложноположительных результата были зарегистрированы у тучных пациентов при поражении бедренной вены в нижней трети бедра, один ложноотрицательный результат — при нормальных скоростных параметрах кровотока в бедренной и подколенной венах дистальнее и проксимальнее окклюзии при хорошей компенсации оттока по коллатералям. Чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики в оценке проходимости этого сегмента конечности составила 92,8 и 94,7% соответственно, а точность — 94,2%. Предсказательная ценность положительного теста была равна 89,4%, предсказательная ценность отрицательного теста — 97,2%. Точность диагностики непроходимости заднеберцовых вен была ниже, чем в бедренно-подколенном сегменте, и составила 77,4%, чувствительность и специфичность были равны 66,6 и 81,8% соответственно (рис. 2). Затруднения в диагностике возникали при выраженных трофических изменениях тканей (липодерматосклероз) и низких скоростных параметрах в заднеберцовых венах.
Наиболее информативными для диагностики реканализованной формы ПТБ являются режимы ЦДК и Э.Д. Для расширения возможностей ультразвукового исследования мы также применяли трехмерное изображение реканализованных вен. Исследование в этих режимах с использованием различных плоскостей сканирования позволяет достоверно судить о степени и типе реканализации вены.
У 39% больных выявляли многоканальный или «кабельный» тип реканализации, когда эффективный просвет вены состоит из нескольких каналов с кровотоком различной интенсивности. В поперечном сечении при этом варианте реканализации вена может приобретать мозаичную структуру за счет турбулентности кровотока (рис. 3).
У остальных пациентов (61%) определяли одноканальный тип реканализации. Мы выделили полную и неполную (частичную) одноканальную реканализацию. При полной реканализации визуализировали свободный просвет вены, полностью прокрашивающийся при цветовых допплеровских режимах.
Частичная реканализация, в свою очередь, была разделена на центральную (37%), щелевидную (21%) и пристеночную (42%). При центральном типе неполной реканализации эффективный просвет вены был представлен узким центральным каналом (рис. 4, а), при щелевидном типе — определялся в виде линейной щели, часто расположенной ассиметрично (см. рис. 4, б) и, наконец, при пристеночном типе — в виде пристеночного канала, чаще по переднебоковой стенке вены, что, вероятно, связано с более выгодными условиями для реканализации этой зоны из-за прилегания артерии и передаточной пульсации (см. рис. 4, в). Необходимо отметить, что выявление различных типов реканализации возможно только при тщательном полипозиционном сканировании. Строго говоря, приведенная выше классификация поражений глубоких вен достаточно условна, поскольку у многих пациентов с ПТБ имеет место полиморфизм патологических изменений на протяжении венозного русла конечности. Участки завершенной реканализации могут чередоваться с сегментами вен с частичной реанализацией и/или окклюзией.
Изучение количественных показателей антеградного кровотока в магистральных венах показало, что наиболее тяжелые нарушения венозного оттока наблюдались у больных с частичной реканализацией и обструктивными поражениями глубоких вен (табл. 1). Это проявлялось снижением линейной и объемной скоростей кровотока при сопоставлении с величинами соответствующих параметров интактных контралатеральных конечностей, а также больных с полной реканализацией вен. В то же время при полной реканализации просвета глубоких вен линейная и объемная скорости кровотока в положениях больного лежа и стоя не отличались от нормы. В ортостазе, когда условия для венозного возврата наименее выгодны, скоростные параметры кровотока значительно уменьшаются. Степень их снижения у больных с частичной реканализацией и окклюзионными поражениями глубоких вен в вертикальном положении более значима, чем в горизонтальном.
Средняя линейная и объемная скорости кровотока в общей бедренной вене в значительной степени отражают компенсаторные возможности венозных коллатералей при окклюзии подвздошных вен.
Данные табл. 1 подтверждают важность большой подкожной вены (БПВ) как одной из основных коллатералей при поражении глубоких вен. Из табл. 1 следует, что если при реканализации глубоких вен объемный кровоток по БПВ практически не отличается от нормы (p>0,05), то при непроходимости глубоких вен величина объемного кровотока по ней значительно возрастает (p<0,01), достигая 50% от суммарного кровотока по глубоким и поверхностным венам.
Патологический рефлюкс при посттромботической авальвуляции глубоких вен имеет ряд особенностей. При проведении дыхательной пробы он регистрируется уже в фазе вдоха. Ретроградная волна крови, как правило, продолжается в течение длительного времени (4—10 с) и распространяется в пределах нижней трети бедра и голени.
В табл. 2 представлены количественные параметры ретроградного кровотока при выполнении приема Вальсальвы у больных с полной реканализацией глубоких вен (рефлюкс III—IV степени по данным ретроградной флебографии) и окклюзионными поражениями подвздошных вен (рефлюкс II—III степени).
Из табл. 2 видно, что продолжительность рефлюкса у данных групп больных значимо не отличается (p>0,05), в то время как средняя линейная скорость обратного кровотока у больных с реканализацией глубоких вен значительно превышает этот показатель у пациентов с окклюзиями подвздошных вен (p<0,001). Это подтверждает значение средней линейной скорости как критерия оценки степени патологического рефлюкса крови. В ряде случаев он является более информативным. Так, при одной и той же продолжительности рефлюкса крови мы неоднократно отмечали значительные различия его скоростных параметров, верификация которых показывала их большую диагностическую ценность. Изучение рефлюкс-индекса Псатакиса при оценке клапанной несостоятельности подколенной вены в группах здоровых лиц (24 конечности), пациентов с варикозной болезнью, сопровождающейся клапанной недостаточностью бедренной и подколенной вен (n=12) и больных с посттромботической авальвуляцией (n=36) показало тесную корреляцию рефлюкс-индекса со степенью клапанной недостаточности глубоких вен (p<0,01): VRI — 0,23ǝ0,1; 0.58±0,12 и 0,93±0,17 соответствено.
Полученные нами данные об информативности ультразвукового метода в диагностике клапанной недостаточности в бедренно-подколенном сегменте составили: чувствительность 93,7%, специфичность 96,0%, точность 94,3%, предсказательная ценность положительного теста 98,3%, предсказательная ценность отрицательного теста 85,7%.
Важным этапом обследования пациентов с ПТБ является исследование перфорантных вен (исследование проводили в положении пациента сидя). Недостаточные перфорантные вены выглядели как трубчатые структуры прободающие фасцию голени диаметром от 3 до 9 мм, в среднем 4,6 мм (рис. 5, а). В них регистрировали ретроградный кровоток различной степени интенсивности при мануальной компрессии икроножных мышц (см. рис. 5, б). В соответствии с классификацией Е.Ю. Шаниной и соавт. [15] мы дифференцировали постоянный, дыхательный и преходящий рефлюксы. Наибольшее число несостоятельных перфорантных вен было выявлено при реканализованной форме ПТБ. Результаты исследования перфорантных вен совпали с интраоперационными находками в 93,1% случаев. Чувствительность УЗДС составила 96,2%, специфичность — 84,2%, точность — 93,1%, предсказательная ценность положительного теста — 94,5%, предсказательная ценность отрицательного теста — 88,8%. Ложноположительные результаты были обусловлены локацией варикозно-расширенных притоков БПВ, ложноотрицательные — регистрировались при выраженных трофических изменениях мягких тканей голени, затрудняющих визуализацию перфорантных вен. Мы считаем важным присутствие при исследовании хирурга-флеболога в целях совместного поиска и маркировки найденных несостоятельных перфорантов.
Вопрос об объективных критериях клапанной недостаточности глубоких вен обсуждается в отечественной и зарубежной литературе довольно широко, однако авторы расходятся во мнениях по вопросу о том, какие показатели имеют наибольшее диагностическое значение [16]. Сопоставление результатов исследования ретроградного кровотока у больных варикозной болезнью, сопровождающейся клапанной недостаточностью глубоких вен, и пациентов с различными вариантами их посттромботических изменений позволило установить количественные критерии клапанной недостаточности и определить, что для оценки степени патологического рефлюкса крови, помимо его продолжительности, необходимо учитывать и значение его средней линейной скорости. В ряде случаев последний показатель был более информативным, поскольку при одной и той же продолжительности рефлюкса отмечались разные значения его скоростных параметров. Оценка ретроградного кровотока по его средней линейной скорости представляется нам более корректной в отличие от пиковой [17], которая может быть высокой при кратковременном гемодинамически незначимом рефлюксе.
Несмотря на определенное скептическое отношение к информативности количественных параметров кровотока в периферических венах, обусловленное их крайней вариабельностью, мы считаем, что при определенном опыте работы на современных сканерах получение количественных характеристик венозной гемодинамики оказывает существенную помощь в диагностике патологии вен нижних конечностей и разработке показаний к различным видам оперативных вмешательств на глубоких венах. Экспериментальные исследования, проведенные D. Levy и соавт. [19] с использованием физиологической модели циркуляции крови, показали высокую точность дуплексного сканирования в определении объемного кровотока в пределах от 0 до 400—600 мл/мин. Количественные характеристики антеградного кровотока в магистральных венах нижних конечностей, полученные нами с помощью УЗДС, коррелировали с результатами радионуклидной флебографии. Наиболее тяжелые нарушения венозного оттока наблюдались у пациентов с обструктивными поражениями и частичной реканализацией глубоких вен. У больных с полной реканализацией вен показатели гемодинамики приближались к норме. Эти данные свидетельствуют о высокой информативности количественных характеристик флебогемодинамики, полученных посредством ультразвукового исследования при ПТБ.
Особого внимания заслуживает исследование состояния подкожных вен у больных ПТБ. Если при варикозной болезни стратегия исследования подкожных магистралей определяется необходимостью их удаления, то при ПТБ устанавливается целесообразность их сохранения для осуществления венозного возврата и использования в качестве пластического материала при реконструктивных операциях [1, 8]. В ходе нашего исследования было установлено, что роль БПВ как коллатерали, компенсирующей нарушения венозного оттока, значительно возрастает при обструктивных поражениях глубоких вен, что проявляется усилением антеградного объемного кровотока по ней.
При планировании реконструктивных операций возникает необходимость адекватной оценки параметров БПВ как потенциального трансплантата. УЗДС позволяет с высокой степенью достоверности определять диаметр вены, наличие и функцию ее клапанов.
Наши данные показали, что УЗДС является высокоинформативным методом диагностики окклюзионных поражений и клапанной недостаточности в инфраингвинальном венозном сегменте нижней конечности, что в целом совпадает с данными литературы [10, 20].
УЗДС позволяет получить ценную информацию для определения показаний к реконструктивным операциям при ПТБ. Качественная оценка границ окклюзионного поражения глубоких вен с помощью ЭД дает возможность идентифицировать участок вены с достаточной реканализацией для наложения анастомоза обходного шунта. Количественная оценка кровотока в бедренной вене у пациентов с односторонними окклюзиями подвздошных вен обеспечивает хирурга данными для решения вопроса о целесообразности выполнения операции перекрестного шунтирования. Так, у 6 (23%) из 26 больных с указанной патологией был выявлен адекватный коллатеральный кровоток в подвздошно-бедренном сегменте, что позволило отказаться от реконструктивной операции. Причем данные дуплексного сканирования полностью совпали с результатами динамической радионуклидной флебографии, позволяющей количественно определить возможности коллатерального кровотока на уровне бедра и таза.
Для успешного выполнения операций, направленных на восстановление клапанной функции реканализованных глубоких вен, важно адекватно оценить характер реканализации (частичная, полная) венозной магистрали и степень патологического рефлюкса крови. При этом помимо качественных критериев поражения глубоких вен нижней конечности посттромботическим процессом следует учитывать и количественные параметры ретроградного кровотока. Критериями, соответствующими абсолютной клапанной недостаточности глубоких вен, служили продолжительность рефлюкса более 4 с, его средняя линейная скорость, превышающая 10 см/с, при выполнении пробы Вальсальвы и показатель рефлюкс-индекса выше 0,8 — при пробе с компрессией икроножных мышц.
Таким образом, УЗДС позволяет получать высоко достоверную информацию о характере морфологических изменений венозных магистралей, оценивать степень их поражения, следить за динамикой патологического процесса. Уникальным свойством метода является возможность проведения полипроекционного исследования интересующего венозного сегмента конечности, что существенно повышает точность топической диагностики. Установленные с помощью этого метода количественные характеристики параметров антеградного и ретроградного кровотока дают возможность судить о степени функциональных нарушений венозной гемодинамики и служат надежными критериями при определении показаний к различным видам оперативных вмешательств при ПТБ.
Полученные нами данные показали, что УЗДС обладает высокой информативностью при исследовании обструкции и клапанной недостаточности инфраингвинального сегмента глубоких вен (чувствительность — 92,8—93,7%, специфичность — 94,7—96,0%, точность — 94,2—94,3%).
Уточненные в исследовании типы реканализации глубоких вен позволяют получить информацию о морфологической перестройке венозного русла, следить за динамикой патологического процесса, а также планировать реконструктивные операции на глубоких венах нижних конечностей.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.И., С.А.
Сбор и обработка материала — С.А., Е.Ф.
Статистическая обработка данных — А.З.
Написание текста — И.И., С.А., А.З.
Редактирование — И.И.