Вульварный варикоз (ВВ) служит патогномоничным симптомом варикозной болезни таза. Его обнаружение следует рассматривать как достоверный признак варикозной трансформации внутритазовых вен [1]. Устранение расширения вен наружных половых органов достигают различными способами, включающими удаление вульварных вен, склерооблитерацию, эмболизацию притоков внутренней подвздошной вены [2—4]. Вместе с тем нет четких указаний относительно использования того или иного лечебного способа, остается открытым вопрос — когда возможно применение склерооблитерации вульварных вен в качестве основного метода лечения?

Цель настоящей работы — оценка возможностей флебосклерозирующего лечения ВВ у пациенток с варикозной болезнью таза.

Работа основана на результатах обследования и лечения 26 пациенток в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст — 31 год). Клиническими признаками ВВ помимо варикозного синдрома служили боль в промежности, отечность половых губ, ощущение дискомфорта в промежности. У 1 (4%) больной обнаружено сочетание ВВ с варикозным расширением вен на ягодицах, у 2 (8%) — с расширением вен на заднелатеральной поверхности верхней трети бедра.

У всех женщин при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) тазовых вен диагностирована варикозная болезнь таза. Клинические признаки тазового венозного полнокровия в виде хронической тазовой боли, дискомфорта в гипогастральной области, коитальных и посткоитальных болей, дизурических расстройств как изолированно, так и в сочетании друг с другом присутствовали у 5 (19%) больных. Расширение внутритазовых венозных сплетений выявлено у всех больных, расширение гонадных вен, вен матки и параметрия — у 1 пациентки. При этом у женщины с сочетанием расширения гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений отсутствовали симптомы тазового венозного полнокровия и, следовательно, хирургическое вмешательство на гонадных венах ей не было показано. Кроме того, всем пациенткам выполнено УЗАС вен нижних конечностей, по данным которого клапанной недостаточности поверхностных венозных магистралей выявлено не было. Правосторонняя локализация ВВ была у 12 (46%) больных, левосторонняя — у 14 (54%).

В качестве основоного метода лечения всем пациенткам выбрана склерооблитерация вульварных вен с использованием жидкой формы 1% полидоканола либо 0,5% натрия тетрадецилсульфата. Эти же препараты использовали у больных с ВВ и варикозно-расширенными венами заднелатеральной поверхности верхней трети бедра и ягодиц, так как в такой ситуации использование склеротерапии представляется наиболее оправданным (рис. 1).

Методика склерооблитерации ВВ. Использовали 2-миллиметровые шприцы и иглы 28G. Проводили пунктирование, после появления мениска крови вводили 1 мл препарата. Осуществляли мануальную компрессию зоны облитерации в течение 3—5 мин. После процедуры пациенткам рекомендовали ношение эластичного нижнего белья.

Наблюдение за больными осуществляли в течение 12 мес. Критериями оценки эффективности лечения служили отсутствие варикозного расширения вен наружных половых органов, исчезновение таких симптомов ВВ, как боль и отечность половых губ.

Обработка данных исследования выполнена в программе Microsoft Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин.

Перед проведением склеротерапии выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с целью обнаружения прямых крупных коммуникантных вен, связующих вульварные и внутритазовые вены. Попытки выявить их при УЗАС успеха не имели. У пациенток вены больших половых губ дренировались во влагалищные вены, это было хорошо видно при УЗИ. Обнаружить внутреннюю половую вену, запирательную вену, ягодичные вены не удалось ни у одной пациентки при УЗАС вен промежности и трансвагинальном ангиосканировании тазовых вен. Специалист ультразвуковой диагностики прослеживал ход расширенной подкожной вены от промежности до «входа» в малый таз, но далее ее изображение терялось в тканях. Таким образом, у нас не было оснований утверждать о прямом соединении вульварных вен с крупной внутритазовой магистралью, что в свою очередь нивелировало риск развития тромбоза тазовых вен. Вместе с тем у 1 пациентки обнаружено дренирование вульварных вен и в вены влагалища, и в нижнюю поверхностную эпигастральную вену, у 3 пациенток — в вены влагалища и наружную срамную вену.

Облитерацию вульварных вен у 22 (85%) пациенток наблюдали после одного сеанса склеротерапии. У этих больных контрольный осмотр через 3 дня после инъекции указывал на наличие тромбофлебита с невыраженной местной воспалительной реакцией, не потребовавшего назначения дополнительных лекарственных средств. Стихание явлений тромбофлебита отмечали к 7—8-му дню от начала лечения, к этому времени произошло купирование и ВВ (рис. 2).

Повторный сеанс склеротерапии выполнен 4 (15%) женщинам, у которых при контрольном осмотре имелись явления флебита, но при УЗАС в вульварных венах определялся кровоток. Характерно, что у этих пациенток при УЗАС было обнаружено дренирование вен больших половых губ в приустьевые притоки БПВ. Вероятно, в таких ситуациях скорость кровотока по вульварным венам увеличена по сравнению с пациентками, у которых имеется связь вульварных вен лишь с влагалищными венами. В связи с этим при проведении повторной манипуляции пунктировали и вводили склерозант под ультразвуковым контролем вначале в приустьевой приток, затем повторно — в вульварные вены. Использование такого подхода позволило добиться облитерации вен к 10-му дню после повторного сеанса склеротерапии.

Всем пациенткам выполнены контрольные УЗИ тазовых вен — признаков тромбоза в них не обнаружено. Осложнений процедуры (гиперпигментация, аллергическая реакция, некроз кожи) не было. Учитывая наличие варикозной трансформации внутритазовых вен, пациенткам рекомендовали прием флеботропного препарата (микронизированная очищенная флавоноидная фракция 1000 мг/сут) в течение 2 мес.

В течение всего периода наблюдения рецидив ВВ обнаружен лишь у 3 (12%) женщин, которые забеременели в сроки от 1 до 3 мес после склерооблитерации вульварных вен. У остальных пациенток отмечен стойкий лечебный эффект, отсутствие варикозного расширения вен наружных половых органов, боли и отечности половых губ.

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность склерооблитерации в лечении В.В. Следует отметить, что, несмотря на очевидную анатомическую связь вульварных вен, приустьевых притоков большой подкожной вены и внутритазовых вен, ни у одной из пациенток, которым выполнена склерооблитерация, не отмечено развития тромбофлебита большой подкожной вены либо тромбоза внутритазовых вен. Этот факт позволяет говорить, что флебосклерозирующее лечение ВВ является эффективным, безопасным и косметичным методом лечения и может быть использовано в качестве самостоятельного способа. Учитывая отсутствие тромботических осложнений склерооблитерации вульварных вен, ее высокую эффективность в купировании варикозного синдрома в промежности, данный метод можно рассматривать в качестве альтернативы флебэктомии в этой зоне. Выбор методики склеротерапии (жидкая либо пенная форма препарата, с использованием УЗАС либо без него) определяет лечащий врач с учетом своих предпочтений и владения ультразвуковой диагностикой. После проведения лечебной манипуляции следует объяснить пациентке необходимость соблюдения режима труда и отдыха, предупредить о нецелесообразности беременности в течение не менее 6 мес после склерооблитерации, крайней нежелательности приема гормональных контрацептивов. Вместе с тем в некоторых случаях (крупные конгломераты варикозных вен вульвы, диаметром 1 см и более, наличие по данным УЗАС связи вен наружных половых органов с варикозно-измененными венами на нижних конечностях) предпочтение следует отдать хирургическому способу.

Флебосклерозирующее лечение служит эффективным способом купирования варикозного синдрома промежности. Его широкое использование позволит уменьшить травматичность операции у пациенток с ВВ и варикозной болезнью нижних конечностей, повысить косметичность лечения пациенток с изолированным расширением вен наружных половых органов, исключив оперативное вмешательство на венах промежности. Вместе с тем небольшое количество больных, непродолжительный срок наблюдения за ними требуют проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Сбор и обработка материала — С.Г., Т.О.

Статистическая обработка — Т.О., З.И.

Написание текста — С.Г.

Редактирование — С.Г., З.И.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».