Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каторкин С.Е.

Самарский государственный медицинский университет

Оценка эффективности применения сулодексида в комплексном лечении пациентов с венозными трофическими язвами

Авторы:

Каторкин С.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(4): 35‑41

Просмотров: 327

Загрузок: 9

Как цитировать:

Каторкин С.Е. Оценка эффективности применения сулодексида в комплексном лечении пациентов с венозными трофическими язвами. Флебология. 2015;9(4):35‑41.
Katorkin SE. The Evaluation of the Effectiveness of the Application of Sulodexide for the Combined Treatment of the Patients Presenting with Trophic Ulcers on the Lower Extremities of Venous Etiology. Flebologiya. 2015;9(4):35‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159435-41

?>

Неуклонно прогрессирующее течение хронических заболеваний вен (ХЗВ) приводит к развитию осложнений у 15—25% пациентов с варикозной болезнью (ВБ) и более чем у 80% пациентов с посттромботической (ПТБ) болезнью [1, 2]. Трофические язвы (ТЯ) являются тяжелым осложнением этих заболеваний, приводящим к значительному снижению качества жизни, длительной нетрудоспособности и последующей инвалидизации пациентов [3, 4]. Комплексное обследование и лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии требует значительных затрат и остается одной из самых значимых социально-экономических и медицинских проблем даже для экономики современных промышленно развитых стран [5—7]. В соответствии с этапной концепцией лечения венозных ТЯ первоначально необходимо добиться эпителизации или уменьшения площади язвенного дефекта, улучшения состояния окружающих тканей, уменьшения болевого и отечного синдрома [6, 8, 9]. В дальнейшем проводят хирургическое вмешательство или намечают программу поддерживающей терапии, направленной на снижение риска рецидива ТЯ. В комплексном лечении пациентов с венозными ТЯ широко используют разнообразные препараты, улучшающие состояние венозной стенки, микроциркуляцию, защищающие эндотелий и ускоряющие процесс эпителизации. Одним из наиболее перспективных препаратов является сулодексид, который представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов, состоящую на 80% из гепариноподобной фракции с высоким сродством к антитромбину ІІІ и 20% дерматансульфата с высоким сродством к кофактору ІІ гепарина [10, 11]. Он обладает антикоагуляционным, антитромботическим и профибринолитическим свойствами. Его ангиопротективное воздействие связано с восстановлением структурной и функциональной целостности эндотелия сосудов [12, 13]. Поэтому, с нашей точки зрения, учитывая свойства сулодексида, при его использовании в комплексном лечении пациентов с ХЗВ С6 клинического класса открываются новые возможности получения положительного эффекта и оптимизации динамических результатов лечения.

Цель исследования — оценить эффективность применения сулодексида в комплексном лечении пациентов с венозными ТЯ.

Материал и методы

В проспективном сравнительном исследовании, проведенном в сосудистом отделении клиники и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в период с 2012 по 2014 г., приняли участие 86 пациентов с ХЗВ класса С6 по СЕАР. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP) и действующим законодательством Р.Ф. Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет; пол любой; отсутствие беременности; подтвержденное ХЗВ класса С6; подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ пациента от участия на любом этапе лечения; невозможность сотрудничать с пациентом; наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде; период лактации; беременность в ходе исследования, наличие сахарного диабета; наличие клинически значимой артериальной патологии нижних конечностей; гиперчувствительность к сулодексиду, выявленная в процессе исследования; наличие геморрагического диатеза и заболеваний, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови.

В наших наблюдениях преобладали пациенты с местными воспалительными и некротическими явлениями в Т.Я. Учитывая, что при ТЯ венозной этиологии границы фаз язвенного процесса существенно размыты и условны, фазу процесса расценивали как экссудативную. Пациентов разделили на две группы. В 1-ю (основную) группу включили 42 пациента, история болезни которых имела четный номер, во 2-ю (контрольную) — 44 больных с нечетным номером истории болезни. Пациенты обеих групп получали однотипное местное лечение ТЯ, включающее ежедневный двукратный туалет язвенной поверхности с использованием антисептических растворов и мазевых повязок. На весь период лечения пациентам рекомендовали лечебно-охранительный режим с элементами постурального дренажа. Компрессионную терапию осуществляли с помощью готового медицинского компрессионного трикотажа 3-й степени компрессии. В ходе исследования флеботропные препараты и дезагреганты не назначали.

В 1-ю группу были включены 42 пациента (28 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 28 до 75 лет (средний возраст 61,2 года). ВБ и ПТБ были диагностированы у 31 (77%) и 11 (23%) пациентов соответственно. Давность ХЗВ в основной группе составила 17,2±4,5 года. Площадь Т.Я. в данной группе варьировала от 12,3 до 18,6 см2 (средняя 15,4 см2). У 29 (69%) пациентов ТЯ локализовалась на левой, и в 13 (31%) — на правой голени. Длительность существования ТЯ колебалась от 1 года до 6 лет (средняя 3,8 года). Индекс массы тела (ИМТ) находился в диапазоне от 22,1 до 38,2 кг/м2 (средний 26,5 кг/м2). ИМТ превышал 30 кг/м2 у 6 женщин и 1 мужчины. Значения показателя лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) превышали 0,8 у всех пациентов. В данной группе комплексное лечение включало применение сулодексида (Вессел Дуэ Ф, производитель «Альфа Вассерманн», Италия) по стандартной схеме. Лечение начинали с ежедневного внутримышечного введения содержимого 1 ампулы (600 ЛЕ/2 мл) препарата в течение 20 дней. Затем в течение 30 дней пациенты продолжали терапию, принимая препарат перорально по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в день в перерыве между приемами пищи. В начале и конце лечения осуществляли контроль коагулограммы с определением следующих показателей: активированного частичного тромбопластинового времени, антитромбина ІІІ, времени кровотечения и времени свертывания.

Во 2-ю группу вошлии 44 пациента (29 женщин и 15 мужчин в возрасте от 26 до 83 лет, средний возраст 59,1 года), консервативное лечение которых исключало применение сулодексида. ВБ и ПТБ были диагностированы у 33 (75,0%) и 11 (25,0%) пациентов соответственно. Давность ХЗВ в среднем составила 16,9±6,9 года. Площадь Т.Я. варьировала от 11,8 до 19,4 см2 (средняя 14,9 см2), длительность ТЯ — от 1,5 года до 7 лет (средняя 4,2 года). У 31 (70%) пациента ТЯ локализовалась на левой, а у 13 (30%) — на правой голени. Диапазон ИМТ составил от 21,8 до 37,9 кг/м2 (средний 25,8 кг/м2). У 7 женщин и 2 мужчин ИМТ превышал 30 кг/м2. Значения ЛПИ у всех больных превышали 0,8.

Статистических различий между группами не зафиксировали по возрасту (p=0,16), полу (p=0,92), нозологии (p=0,888), давности ХЗВ (p=0,92), длительности ТЯ (p=0,94).

Всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование.

По окончании стационарного лечения всех пациентов наблюдали амбулаторно и осматривали каждую неделю до полной эпителизации Т.Я. Основным критерием эффективности было завершение эпителизации ТЯ после 1-го месяца лечения, помимо этого сравнивали достижение эпителизации ТЯ через 2 мес, а также оценивали динамические изменения (уменьшение площади и средняя скорость эпителизации) ТЯ в процессе эпителизации. ТЯ считали излеченными, если произошла полная эпителизация поверхности. Планиметрию Т.Я. осуществляли при помощи стандартных контактных методик. Чаще всего копирование поверхности ТЯ производили с помощью двухслойной прозрачной пленки. Верхний слой пленки с нанесенным контуром ТЯ сканировали с последующей компьютерной обработкой. Скорость заживления ТЯ вычисляли по формуле: V= (S1S2)/t, где V — скорость (в мм2/сут), t  — временной интервал между измерениями площади (в сут), S1, S2 — площадь ТЯ при предыдущем и последующих измерениях (в мм2) [4].

Для контроля над течением раневого процесса (на 5, 10 и 20-е сутки) использовали классический микробиологический и цитологический методы, контролирующие динамику микробного спектра, уровень обсемененности (КОЕ/мл) и регенеративных процессов в тканях. По функционально-диагностическому значению цитологическую картину разделяли на дегенеративно-воспалительную, воспалительную и воспалительно-регенераторную.

Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Статистическую обработку полученных данных провели, используя t-тест Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ2 Критические значения уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равными p<0,05.

Результаты

При применении сулодексида осложнений и аллергических реакций у 42 пациентов 1-й группы зафиксировано не было. Пациенты 1-й группы уже на 2—3-и сутки применения сулодексида отмечали улучшение состояния в виде быстрого купирования болевого синдрома, уменьшения чувства тяжести, жжения и зуда в пораженной конечности. На 5-е сутки лечения у 34 (81%) пациентов болевой синдром был полностью купирован, а 31 (74%) пациент отметил отсутствие чувства жжения и зуда. После 10 внутримышечных инъекций сулодексида у всех пациентов 1-й группы болевой синдром в области ТЯ был купирован. Жалобы на парестезии предъявляли только 4 (10%) из них. Во 2-й группе на 5-е сутки снижение интенсивности болевого синдрома отметили 9 (20%) пациентов. Снижение чувства жжения и зуда зафиксировано у 16 (36%) пациентов. У 27 (61%) пациентов 2-й группы на 10-е сутки выявлено выраженное снижение болевого синдрома при отсутствии его полного купирования, а исчезновение жжения и зуда зафиксировано у 28 (63%). Данные результаты и их соотношение в 1-й и 2-й группах оставались неизмененными на 30-е сутки лечения.

Сроки очищения поверхности, появления грануляций и начала эпителизации в 1-й и 2-й группах пациентов составляли 6,2±1,2 и 9,8±1,4 сут (p=0,059); 9,8±0,8 и 13,4±1,6 сут (p=0,048); 15,9±2,1 и 23,6±1,2 сут (p=0,003) соответственно. Различия были статистически значимы для стадий грануляции и эпителизации.

В процессе лечения наблюдалось уменьшение площади ТЯ, причем в 1-й группе динамика этого процесса была более выражена, начиная с 10-х суток лечения (табл. 1).

Таблица 1. Изменение площади ТЯ у пациентов с ХЗВ класса С6 (n=86) в процессе консервативного лечения (M±m) Примечание. * — Различия показателей в 1-й и 2-й группах на 10-е и 20-е сутки значимы (р<0,05); p1 — между 1-й и 2-й группой.

Результаты, приведенные в табл. 2, свидетельствуют, что скорость заживления ТЯ за период с 10-х по 20-е сутки лечения в 1-й группе пациентов выше аналогичного показателя во 2-й группе.

Таблица 2. Скорость эпителизации ТЯ в процессе консервативного лечения (в мм2/сут (M±m) Примечание. p1 — Достоверность различия показателей между 1-й и 2-й группой.

Доля пациентов с полной эпителизацией ТЯ была выше в 1-й группе. В основной группе через 1 мес полностью эпителизировались язвы у 16 (38%), а в контрольной — у 9 (20%) пациентов (р=0,118). Через 2 мес лечения в основной группе язвы эпителизировались у 40 (96%), в контрольной — у 23 (52%) пациентов (р=0,001).

Средний срок, прошедший от начала лечения до полной эпителизации, составил в 1-й и 2-й группах 48,6±0,6 и 74,2±0,2 сут соответственно (р=0,001).

В результатах исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ до начала лечения статистически значимого различия в микробиологической картине у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено. Преобладал St. aureus — соответственно в 27 (64%) и 28 (63%) наблюдениях. До начала лечения выявлялся высокий уровень микробной обсемененности ТЯ, достигающий 107 108 у большинства (55 и 54% соответственно) пациентов. При микроскопическом исследовании отпечатков в обеих группах наблюдали однородность клеточного состава до начала лечения. Определялись нейтрофилы (97%) в той или иной степени деструкции, с явлениями кариопикноза, кариорексиса и кариолизиса. Отмечался неполный или извращенный фагоцитоз. Другие клетки были представлены в препаратах в единичном количестве. У большинства пациентов в раневых отпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы — соответственно в 67 и 66% наблюдений.

Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ в 1-й и 2-й группах на 5-е сутки лечения не зафиксировали статистически значимых различий (р>0,05). Наблюдалось умеренное сужение микробного спектра. Это характерно на примере St. aureus — соответственно с 64 и 63% до 52 и 57% наблюдений. На 5-е сутки от начала лечения у пациентов обеих групп отмечена положительная тенденция в снижении уровня микробной обсемененности, соответственно с 107—108 до 106—107 КОЕ/г (р>0,05), без статистически значимых различий между группами. Результаты, полученные на 10-е и 20-е сутки лечения, свидетельствуют о снижении роста микробной флоры по сравнению с исходными данными, более выраженном в 1-й группе. На примере St. aureus — соответственно 29 и 19% в основной и 34 и 23% в контрольной группе. Обсемененность отделяемого ТЯ в 1-й и 2-й группах на 10-е и 20-е сутки лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3. Степень микробиологической обсемененности венозных ТЯ на 10-е и 20-е сутки от начала исследования (n=86)

У большинства пациентов 1-й и 2-й групп на 5-е сутки лечения значимых изменений цитограмм не наблюдали. В 1-й группе на 10-е сутки лечения зафиксирован воспалительный тип цитограммы у 62% пациентов, а у 21% выявлен воспалительно-регенераторный тип. Во 2-й группе на 10-е сутки также отмечено превалирование воспалительного типа цитограммы — 57% наблюдений. Воспалительно-регенераторный тип цитограммы выявлен только у 16% пациентов. На 20-е сутки лечения у всех пациентов 1-й и 2-й групп дегенеративно-воспалительный тип цитограммы не обнаружен. Отмечено увеличение числа наблюдений воспалительно-регенераторного типа цитограммы в контрольной группе до 75%, воспалительный тип выявлен у 25% пациентов. В основной группе воспалительно-регенераторный тип выявлен у 81% пациентов, воспалительный — у 19%.

Обсуждение

Стандартное консервативное лечение пациентов с классом С6 включает местное лечение, медикаментозную и компрессионную терапию [4, 9]. Это достаточно трудоемкий и длительно протекающий процесс [3, 5]. Поэтому для ускорения процесса эпителизации ТЯ применяют препараты, способствующие улучшению периферического кровообращения и микроциркуляции [6]. К таким препаратам относится сулодексид (Вессел Дуэ Ф, производитель «Альфа Вассерманн», Италия). Он оказывает комплексное влияние на стенки кровеносных сосудов, вязкость и содержание липидов крови, сосудистую проницаемость и гемодинамику, особенно в микроциркуляторном русле, а также на свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз [10, 12, 13].

В нашем исследовании все пациенты 1-й группы на 10-е сутки введения сулодексида отметили полное купирование болевого синдрома, а жалобы на парестезии предъявляли только 4 (9,52%) из них. Полученные результаты были аналогичны данным, представленным в исследовании Ю.Л. Шевченко и соавт. [6]. Применение сулодексида за счет улучшения показателей гемостаза, повышения фагоцитарной активности и восстановления микроциркулярного кровотока приводит к более значимому снижению степени микробной обсемененности раны и активизации репаративных процессов. Результаты, полученные на 10-е и 20-е сутки лечения, свидетельствуют о статистически значимом снижении роста микробной флоры и микробиологической обсемененности отделяемого ТЯ по сравнению с исходными данными, более выраженном в 1-й группе. На 20-е сутки лечения в основной группе воспалительно-регенераторный тип выявлен у 34 (80,9%), а воспалительный тип — у 8 (19,1%) пациентов.

По данным S. Coccheri и F. Mannello [11], применение сулодексида эффективно при лечении пациентов с классом С6. Авторами зафиксированы положительные динамические изменения площади ТЯ, которые были статистически значимы только у пациентов, получавших сулодексид. В нашем исследовании положительные динамические показатели заживления трофических дефектов также превалировали в 1-й группе. Через 1 мес после начала лечения эпителизация ТЯ была достигнута у 16 (38,09%), а в контрольной группе — у 9 (20,45%) пациентов (р=0,118). Спустя 2 мес в основной группе язвы эпителизировались у 40 (96%) пациентов, в контрольной — у 23 (52%) (р<0,001). Аналогичные результаты при исследовании влияния сулодексида на процесс эпителизации ТЯ венозной этиологии были получены M. Kucharzewski и соавт. [14]. Согласно полученным авторами данным, применение сулодексида ускоряет процесс заживления и после 7 нед лечения с его применением ТЯ эпителизируются у 70% пациентов. В нашем исследовании время полной эпителизации ТЯ у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно составило 48,6±0,6 и 74,2±0,2 сут (р=0,001). В то же время необходимо учитывать, что без проведения патогенетически направленного оперативного лечения трудно ожидать длительного безрецидивного течения ТЯ.

Заключение

Сулодексид является эффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения пациентов с ХЗВ класса С6. Применение сулодексида способствует ускорению процессов эпителизации трофических язв венозной этиологии.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов автор не получал.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail