Рефлюкс по стволам поверхностных вен традиционно считается патофизиологическим феноменом, значимым для прогрессирования варикозного расширения вен [1]. Он, как правило, свидетельствует о выраженных нарушениях кровотока и может быть аргументом для проведения хирургического вмешательства. Вместе с тем у некоторых пациентов в отсутствие варикозной деформации подкожных вен, но с клиникой флебопатии, проявляющейся прежде всего субъективными симптомами (тяжесть и повышенная усталость, боль в ногах, отечность), при дуплексном сканировании (ДС) может быть обнаружен рефлюкс по подкожным стволам [2].

Ортостазозависимая флебопатия, или гипотоническая венозная недостаточность [3] заключается в структурно-функциональной недостаточности венозной стенки, проявляющейся сниженной способностью поддерживать постоянство тонуса и объема вен нижних конечностей при длительных ортостатических нагрузках [4]. При этом распространенность патологии оценивается в 15% среди всех заболеваний вен, а встречается она преимущественно у женщин, вынужденных проводить на работе много часов в статическом положении стоя или сидя [5]. Наследственная предрасположенность отмечается у 42% больных [3]. Фактором развития флебопатии может являться также прием контрацептивов или проведение заместительной гормональной терапии [2, 6]. Хотя диагноз флебопатии базируется преимущественно на жалобах, выявлены и объективные признаки флебопатии. У таких пациентов к концу дня возникает венозная гиперволемия, которая объективно проявляется увеличением объема икр, ощущаемого по увеличившейся тесноте при надевании сапог с высоким голенищем в сравнении с утром,  — симптом «тесного сапога», описанный нами еще в прошлом веке [7]. Значимые изменения объема нижних конечностей, прежде всего в области икроножных мышц, подтверждаются плетизмографией [3], а также увеличением диаметра вен, измеренного при повторяющемся ДС, выполненном до и после длительной ортостатической нагрузки [8].

Многократно подтвержденный положительный флеботропный и флебопротекторный эффект микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, Детралекс) и положительные результаты использования этого средства при различных формах хронических заболеваний вен (ХЗВ) [2, 9—13] дали нам аргумент к изучению возможности его применения для ликвидации вертикального рефлюкса у данной категории больных.

Цель исследования — изучение состояния большой подкожной вены (БПВ) у пациенток с симптомами флебопатии, но без видимых проявлений варикозного расширения вен, и оценка возможности ликвидации рефлюкса при помощи фармакотерапии.

В исследовании, проведенном в 2013 г., участвовала 41 женщина в возрасте от 21 года до 57 лет (средний возраст 35,4±15,1 года) с симптомами флебопатии нижних конечностей, но без видимых проявлений варикозного расширения вен. Принимали средства для оральной контрацепции или заместительной гормонотерапии в течение последних 5 лет 22 женщины. Критерием включения в исследование служило наличие жалоб, характерных для ХЗВ, в конце дня после длительной вертикальной нагрузки. Критериями исключения были варикозное расширение подкожных вен, перенесенные ранее операции на венозной системе либо флебосклерозирование, венозный тромбоз в анамнезе, трофические расстройства, декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек.

Наряду с традиционным клиническим обследованием всем пациенткам в вертикальном положении дважды в сутки проводили ДС венозной системы нижних конечностей утром (до 10 ч) и вечером (после 18 ч) после обычной физической нагрузки. С целью оценки реакции вен на вертикальную нагрузку измеряли: диаметр БПВ в области сафенофеморального соустья (в мм) и прирост диаметра при вечернем измерении в сравнении с утренним при обычном для больной уровне физической активности — ортостатический градиент (в мм). Патологическим рефлюкс считали при его длительности более 0,5 с [14]. По локализации сегментарный рефлюкс разделяли на проксимальный, срединный и дистальный в зависимости от того, в каком отделе конечности его регистрировали [15].

Всем 26 пациенткам с выявленным рефлюксом крови по БПВ назначали МОФФ по 1000 мг 1 раз в день утром. Общая продолжительность курса лечения составляла 60 дней, после чего проводили повторное Д.С. Эластическую компрессию не применяли.

Статистический анализ проведен с применением непараметрического критерия Манна—Уитни при сравнении независимых групп. При сравнении результатов в зависимых группах использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Средние значения измерений определяли с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Все пациентки при первичном обследовании имели жалобы на чувство тяжести и распирания в икрах во второй половине дня. Ночные судороги наблюдали у 21 женщины. Увеличение конечностей в объеме в области икры вечером — симптом «тесного сапога» — зарегистрировано у 28 женщин [7].

При ДС, выполненном после 18 ч, рефлюкс по БПВ выявлен у 26 пациенток. При этом у 24 пациенток он носил сегментарный (в том числе у 11 — проксимальный, у 13 — срединный), у 2 — тотальный характер. Важно отметить, что при исследованиях, проводимых в утренние часы после ночного отдыха, ни у одной из обследованных женщин с вечерним рефлюксом крови по БПВ такового обнаружено не было (см. рисунок).

Межстворчатый характер рефлюкса наблюдали у 4 женщин. У остальных 22 женщин рефлюкс был коммиссуральным.

Проведено сравнение параметров БПВ в паховой области в подгруппах пациенток с наличием (n=26) и отсутствием (n=15) вечернего рефлюкса. Установлено, что вечерний показатель диаметра БПВ у пациенток с вечерним рефлюксом по БПВ, равным 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00), значимо больше (р=0,045), чем вечерний диаметр у пациенток без рефлюкса — 5,45 мм (95% ДИ: 4,00—6,50).

Более наглядно о снижении вязко-упругих свойств венозной стенки свидетельствует разница значений ортостатического градиента. Если для женщин без рефлюкса он составил 0,42 мм (95% ДИ 0,10—0,65), то при рефлюксе ортостатический градиент был увеличен (р=0,0007) до 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20).

Всем пациенткам с обнаруженным вечерним рефлюксом проведен двухмесячный курс МОФФ. После лечения рефлюкс по БПВ во второй половине дня перестал регистрироваться у 22 из 26 женщин. Причина таких результатов становится понятной с учетом динамики параметров БПВ. Так, в результате лечения вечерний диаметр уменьшился (р<0,0001) с 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00) до 5,50 мм (95% ДИ: 1,10—7,00). Еще более наглядна динамика значений ортостатического градиента, снизившегося с 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20) до 0,37 мм (95% ДИ: 0,10—0,70; p<0,0001).

В 1890 г. F. Trendelenburg опубликовал фундаментальный труд «Ligation of the greater saphenous vein in varicose veins of the leg», в котором описал феномен обратного тока крови по БПВ при варикозе. И до сегодняшнего времени с вертикальным рефлюксом связывают развитие варикозного расширения подкожных вен. Вместе с тем известно разнообразие вертикальных рефлюксов, которые могут быть постоянными и преходящими, или транзиторными [15]. Их дифференциация важна в той степени, в которой важно различать причины и механизмы, их вызвавшие. Так, постоянный необратимый рефлюкс обусловлен грубыми структурными повреждениями собственного клапанного аппарата (абсолютная клапанная недостаточность).

Преходящий рефлюкс преимущественно отражает функциональное расширение венозной стенки и перивальвульварного кольца без значимых повреждений собственно клапанного аппарата (относительная клапанная недостаточность) [1, 14]. Такие условия создаются при нарушении вязко-упругих свойств при отсутствии видимой варикозной трансформации стенки. Как демонстрирует проведенное исследование, это способно вызывать несостоятельность венозных клапанов и рефлюкс крови по БПВ после длительной ортостатической нагрузки. При этом рефлюкс отсутствует утром после ночного отдыха. Такой преходящий рефлюкс может зависеть от продолжительности вертикальной нагрузки, вызывающей вследствие измененных вязко-упругих свойств венозной стенки увеличение просвета вены, и в связи с этим регистрируется в конце дня.

Прямым подтверждением сказанного служит сравнение результатов утренних и вечерних измерений диаметра БПВ [8] и приведенные в настоящем исследовании данные. Важно отметить, что однократные исследования в первой половине дня могут не давать точной информации о состоянии клапанов.

Описанные находки стали возможными благодаря оригинальному тесту с дневной ортостатической нагрузкой. Его преимущества: 1) именно дневная ортостатическая нагрузка ведет к классическим венозным симптомам, которые не могут возникать вне ее; 2) данный тест естественен, не нарушает условий жизни обследуемого и соответствует особенностям жизнедеятельности человека; 3) он дает возможность оценки функционального резерва индивидуальных вязко-упругих свойств венозной стенки конкретного человека с выявлением его валидности в сферах жизни, связанных с физической активностью.

У обследованных пациентов преобладал сегментарный рефлюкс, носивший чаще комиссуральный характер. Можно высказать предположение, что повторяющийся преходящий вечерний рефлюкс при продолжении вызвавшей его пролонгированной вертикальной нагрузки на каком-то этапе может в будущем преобразоваться в постоянный и будет способствовать переходу флебопатии в классическую варикозную болезнь, однако данная гипотеза требует дальнейшего изучения путем наблюдения за этими пациентами. Кроме того, возникает вопрос, к какому классу по СЕАР следует отнести данный вариант болезни, что также требует дальнейшего исследования и обсуждения.

В работе высказана и подтверждена гипотеза: применение веноактивных препаратов с доказанным тоническим эффектом способно у таких пациентов предупреждать развитие рефлюкса в конце дня. Установлено, что проведение двухмесячного курса МОФФ 1000 мг в сутки позволило ликвидировать вечерний рефлюкс у подавляющего числа пациенток, несмотря на сохраняющийся объем ортостатической нагрузки.

1. У пациенток с клиникой ортостазозависимой флебопатии после длительной ортостатической нагрузки возможно возникновение преходящего (транзиторного) рефлюкса крови по БПВ.

2. ДС с использованием дневного ортостатического теста позволяет у пациентов с симптоматикой флебопатии обнаружить преходящий рефлюкс по БПВ.

3. Прием МОФФ у пациентов с симптомами флебопатии способен устранять вечерний рефлюкс крови по БПВ.

Конфликт интересов: компания «Сервье» являлась инициатором проведения исследования, но не оказывала влияние на определение структуры исследования, анализ полученного материала, интерпретацию результатов и написание статьи. Исследование проведено без стороннего финансового участия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Ю.Т.

Сбор и обработка материала — А.Ю., А.И.

Статистическая обработка материала — А.Ю.

Написание текста — Ю.Т., А.Ю.

Редактирование — Ю.Т.