Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цуканов Ю.Т.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Цуканов А.Ю.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Николайчук А.И.

Кафедра хирургических болезней и урологии последипломного образования (зав. — проф. Ю.Т. Цуканов) Омского государственного медицинского университета, Россия

Рефлюкс по большой подкожной вене у пациенток с симптомами флебопатии и его медикаментозная коррекция

Авторы:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Николайчук А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(4): 22‑26

Просмотров: 2061

Загрузок: 22

Как цитировать:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Николайчук А.И. Рефлюкс по большой подкожной вене у пациенток с симптомами флебопатии и его медикаментозная коррекция. Флебология. 2015;9(4):22‑26.
Tsukanov YuТ, Tsukanov AIu, Nikolaichuk AI. Reflux Within the Great Saphenous Vein in the Patients Presenting with the Symptoms of Phlebopathy and Its Treatment. Flebologiya. 2015;9(4):22‑26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159422-26

?>

Рефлюкс по стволам поверхностных вен традиционно считается патофизиологическим феноменом, значимым для прогрессирования варикозного расширения вен [1]. Он, как правило, свидетельствует о выраженных нарушениях кровотока и может быть аргументом для проведения хирургического вмешательства. Вместе с тем у некоторых пациентов в отсутствие варикозной деформации подкожных вен, но с клиникой флебопатии, проявляющейся прежде всего субъективными симптомами (тяжесть и повышенная усталость, боль в ногах, отечность), при дуплексном сканировании (ДС) может быть обнаружен рефлюкс по подкожным стволам [2].

Ортостазозависимая флебопатия, или гипотоническая венозная недостаточность [3] заключается в структурно-функциональной недостаточности венозной стенки, проявляющейся сниженной способностью поддерживать постоянство тонуса и объема вен нижних конечностей при длительных ортостатических нагрузках [4]. При этом распространенность патологии оценивается в 15% среди всех заболеваний вен, а встречается она преимущественно у женщин, вынужденных проводить на работе много часов в статическом положении стоя или сидя [5]. Наследственная предрасположенность отмечается у 42% больных [3]. Фактором развития флебопатии может являться также прием контрацептивов или проведение заместительной гормональной терапии [2, 6]. Хотя диагноз флебопатии базируется преимущественно на жалобах, выявлены и объективные признаки флебопатии. У таких пациентов к концу дня возникает венозная гиперволемия, которая объективно проявляется увеличением объема икр, ощущаемого по увеличившейся тесноте при надевании сапог с высоким голенищем в сравнении с утром,  — симптом «тесного сапога», описанный нами еще в прошлом веке [7]. Значимые изменения объема нижних конечностей, прежде всего в области икроножных мышц, подтверждаются плетизмографией [3], а также увеличением диаметра вен, измеренного при повторяющемся ДС, выполненном до и после длительной ортостатической нагрузки [8].

Многократно подтвержденный положительный флеботропный и флебопротекторный эффект микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, Детралекс) и положительные результаты использования этого средства при различных формах хронических заболеваний вен (ХЗВ) [2, 9—13] дали нам аргумент к изучению возможности его применения для ликвидации вертикального рефлюкса у данной категории больных.

Цель исследования — изучение состояния большой подкожной вены (БПВ) у пациенток с симптомами флебопатии, но без видимых проявлений варикозного расширения вен, и оценка возможности ликвидации рефлюкса при помощи фармакотерапии.

Материал и методы

В исследовании, проведенном в 2013 г., участвовала 41 женщина в возрасте от 21 года до 57 лет (средний возраст 35,4±15,1 года) с симптомами флебопатии нижних конечностей, но без видимых проявлений варикозного расширения вен. Принимали средства для оральной контрацепции или заместительной гормонотерапии в течение последних 5 лет 22 женщины. Критерием включения в исследование служило наличие жалоб, характерных для ХЗВ, в конце дня после длительной вертикальной нагрузки. Критериями исключения были варикозное расширение подкожных вен, перенесенные ранее операции на венозной системе либо флебосклерозирование, венозный тромбоз в анамнезе, трофические расстройства, декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек.

Наряду с традиционным клиническим обследованием всем пациенткам в вертикальном положении дважды в сутки проводили ДС венозной системы нижних конечностей утром (до 10 ч) и вечером (после 18 ч) после обычной физической нагрузки. С целью оценки реакции вен на вертикальную нагрузку измеряли: диаметр БПВ в области сафенофеморального соустья (в мм) и прирост диаметра при вечернем измерении в сравнении с утренним при обычном для больной уровне физической активности — ортостатический градиент (в мм). Патологическим рефлюкс считали при его длительности более 0,5 с [14]. По локализации сегментарный рефлюкс разделяли на проксимальный, срединный и дистальный в зависимости от того, в каком отделе конечности его регистрировали [15].

Всем 26 пациенткам с выявленным рефлюксом крови по БПВ назначали МОФФ по 1000 мг 1 раз в день утром. Общая продолжительность курса лечения составляла 60 дней, после чего проводили повторное Д.С. Эластическую компрессию не применяли.

Статистический анализ проведен с применением непараметрического критерия Манна—Уитни при сравнении независимых групп. При сравнении результатов в зависимых группах использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Средние значения измерений определяли с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Результаты

Все пациентки при первичном обследовании имели жалобы на чувство тяжести и распирания в икрах во второй половине дня. Ночные судороги наблюдали у 21 женщины. Увеличение конечностей в объеме в области икры вечером — симптом «тесного сапога» — зарегистрировано у 28 женщин [7].

При ДС, выполненном после 18 ч, рефлюкс по БПВ выявлен у 26 пациенток. При этом у 24 пациенток он носил сегментарный (в том числе у 11 — проксимальный, у 13 — срединный), у 2 — тотальный характер. Важно отметить, что при исследованиях, проводимых в утренние часы после ночного отдыха, ни у одной из обследованных женщин с вечерним рефлюксом крови по БПВ такового обнаружено не было (см. рисунок).

ДС больной 34 лет (работа сидя до 10 ч, прием контрацептивов). а, б — вечернее измерение после дневной ортостатической нагрузки. Продольный (а) и поперечный (б) срез БПВ в нижней трети бедра. Диаметр БПВ в зоне рефлюкса 6,0 мм. Сегментарный транзиторный (межстворчатый — б) рефлюкс; в — утреннее измерение после ночного отдыха. Поперечный срез БПВ в нижней трети бедра, диаметр сосуда 5,5 мм. Рефлюкс по БПВ отсутствует.

Межстворчатый характер рефлюкса наблюдали у 4 женщин. У остальных 22 женщин рефлюкс был коммиссуральным.

Проведено сравнение параметров БПВ в паховой области в подгруппах пациенток с наличием (n=26) и отсутствием (n=15) вечернего рефлюкса. Установлено, что вечерний показатель диаметра БПВ у пациенток с вечерним рефлюксом по БПВ, равным 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00), значимо больше (р=0,045), чем вечерний диаметр у пациенток без рефлюкса — 5,45 мм (95% ДИ: 4,00—6,50).

Более наглядно о снижении вязко-упругих свойств венозной стенки свидетельствует разница значений ортостатического градиента. Если для женщин без рефлюкса он составил 0,42 мм (95% ДИ 0,10—0,65), то при рефлюксе ортостатический градиент был увеличен (р=0,0007) до 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20).

Всем пациенткам с обнаруженным вечерним рефлюксом проведен двухмесячный курс МОФФ. После лечения рефлюкс по БПВ во второй половине дня перестал регистрироваться у 22 из 26 женщин. Причина таких результатов становится понятной с учетом динамики параметров БПВ. Так, в результате лечения вечерний диаметр уменьшился (р<0,0001) с 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00) до 5,50 мм (95% ДИ: 1,10—7,00). Еще более наглядна динамика значений ортостатического градиента, снизившегося с 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20) до 0,37 мм (95% ДИ: 0,10—0,70; p<0,0001).

Обсуждение

В 1890 г. F. Trendelenburg опубликовал фундаментальный труд «Ligation of the greater saphenous vein in varicose veins of the leg», в котором описал феномен обратного тока крови по БПВ при варикозе. И до сегодняшнего времени с вертикальным рефлюксом связывают развитие варикозного расширения подкожных вен. Вместе с тем известно разнообразие вертикальных рефлюксов, которые могут быть постоянными и преходящими, или транзиторными [15]. Их дифференциация важна в той степени, в которой важно различать причины и механизмы, их вызвавшие. Так, постоянный необратимый рефлюкс обусловлен грубыми структурными повреждениями собственного клапанного аппарата (абсолютная клапанная недостаточность).

Преходящий рефлюкс преимущественно отражает функциональное расширение венозной стенки и перивальвульварного кольца без значимых повреждений собственно клапанного аппарата (относительная клапанная недостаточность) [1, 14]. Такие условия создаются при нарушении вязко-упругих свойств при отсутствии видимой варикозной трансформации стенки. Как демонстрирует проведенное исследование, это способно вызывать несостоятельность венозных клапанов и рефлюкс крови по БПВ после длительной ортостатической нагрузки. При этом рефлюкс отсутствует утром после ночного отдыха. Такой преходящий рефлюкс может зависеть от продолжительности вертикальной нагрузки, вызывающей вследствие измененных вязко-упругих свойств венозной стенки увеличение просвета вены, и в связи с этим регистрируется в конце дня.

Прямым подтверждением сказанного служит сравнение результатов утренних и вечерних измерений диаметра БПВ [8] и приведенные в настоящем исследовании данные. Важно отметить, что однократные исследования в первой половине дня могут не давать точной информации о состоянии клапанов.

Описанные находки стали возможными благодаря оригинальному тесту с дневной ортостатической нагрузкой. Его преимущества: 1) именно дневная ортостатическая нагрузка ведет к классическим венозным симптомам, которые не могут возникать вне ее; 2) данный тест естественен, не нарушает условий жизни обследуемого и соответствует особенностям жизнедеятельности человека; 3) он дает возможность оценки функционального резерва индивидуальных вязко-упругих свойств венозной стенки конкретного человека с выявлением его валидности в сферах жизни, связанных с физической активностью.

У обследованных пациентов преобладал сегментарный рефлюкс, носивший чаще комиссуральный характер. Можно высказать предположение, что повторяющийся преходящий вечерний рефлюкс при продолжении вызвавшей его пролонгированной вертикальной нагрузки на каком-то этапе может в будущем преобразоваться в постоянный и будет способствовать переходу флебопатии в классическую варикозную болезнь, однако данная гипотеза требует дальнейшего изучения путем наблюдения за этими пациентами. Кроме того, возникает вопрос, к какому классу по СЕАР следует отнести данный вариант болезни, что также требует дальнейшего исследования и обсуждения.

В работе высказана и подтверждена гипотеза: применение веноактивных препаратов с доказанным тоническим эффектом способно у таких пациентов предупреждать развитие рефлюкса в конце дня. Установлено, что проведение двухмесячного курса МОФФ 1000 мг в сутки позволило ликвидировать вечерний рефлюкс у подавляющего числа пациенток, несмотря на сохраняющийся объем ортостатической нагрузки.

Выводы

1. У пациенток с клиникой ортостазозависимой флебопатии после длительной ортостатической нагрузки возможно возникновение преходящего (транзиторного) рефлюкса крови по БПВ.

2. ДС с использованием дневного ортостатического теста позволяет у пациентов с симптоматикой флебопатии обнаружить преходящий рефлюкс по БПВ.

3. Прием МОФФ у пациентов с симптомами флебопатии способен устранять вечерний рефлюкс крови по БПВ.

Конфликт интересов: компания «Сервье» являлась инициатором проведения исследования, но не оказывала влияние на определение структуры исследования, анализ полученного материала, интерпретацию результатов и написание статьи. Исследование проведено без стороннего финансового участия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Ю.Т.

Сбор и обработка материала — А.Ю., А.И.

Статистическая обработка материала — А.Ю.

Написание текста — Ю.Т., А.Ю.

Редактирование — Ю.Т.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail