Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Постолова Ю.В.

ГАУЗ «Городская больница №2», Орск, Россия

Ватолина Т.В.

ФГКУ «Главный военно-клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Цыплящук А.В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Ультразвуковые особенности изменений венозной системы у потребителей внутривенных наркотиков

Авторы:

Постолова Ю.В., Ватолина Т.В., Цыплящук А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(2): 48‑54

Просмотров: 4412

Загрузок: 83

Как цитировать:

Постолова Ю.В., Ватолина Т.В., Цыплящук А.В. Ультразвуковые особенности изменений венозной системы у потребителей внутривенных наркотиков. Флебология. 2015;9(2):48‑54.
Postolova YuV, Vatolina TV, Tsypliashchuk AV. The Ultrasound Characteristics of the Changes in the Venous System of the Intravenous Drug Users. Flebologiya. 2015;9(2):48‑54. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159248-53

?>

На сегодняшний день внутривенная наркомания является серьезной медико-социальной проблемой, с каждым годом число потребителей инъекционных наркотиков (ИН) увеличивается [1, 2]. Более 50% инъекционных наркоманов поступают в стационар с сосудистыми осложнениями (тромбозы, кровотечения), попадая, таким образом, в поле зрения как ангиохирургов, так и специалистов ультразвуковой диагностики [3]. Большая часть потребителей ИН отрицает факт приема наркотиков, однако при ультразвуковом исследовании удается обнаружить связанные с этим структурные и функциональные изменения вен.

Инъекционная наркомания изучается наркологами. Вместе с тем поражения венозной системы у потребителей ИН могут представлять научный интерес и для врачей других специальностей. Изучение изменений венозной системы у потребителей ИН поможет оптимизировать медицинскую помощь и реабилитацию лиц, прекративших употреблять ИН.

Согласно немногочисленным данным литературы, наиболее частой патологией у потребителей ИН являются тромбозы вен конечностей. По данным J. Mason и соавт. [1], распространенность тромбозов глубоких вен (ТГВ) у потребителей опиоидов составляет 13,9%. M. Mohammadzadeh и соавт. [4] установили, что в 18% случаев среди других осложнений у потребителей ИН встречается венозный тромбоз. V. Cooke, A. Fletcher [5] показали, что потребители ИН входят в группу с высоким риском развития ТГВ. По данным A. Pfefferkorn и соавт. [6], тромбоз у лиц, употребляющих ИН, может сопровождаться сепсисом и нередко приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Доминирующим фактором патогенеза ТГВ у потребителей ИН служит химическая травма, процесс развития инфекции возникает вторично [3].

Т.А. Султаналиев и соавт. [3] выделили следующие клинические стадии сосудистых поражений у потребителей ИН:

— I стадия — начальный этап формирования рубцовых и язвенных поражений;

— II стадия — формирование кожно-сосудистых свищей («колодцев»);

— III стадия — артериальные и венозные тромбозы крупных сосудов, аррозивные кровотечения.

В последнее десятилетие появились принципиально новые по составу суррогаты наркотических веществ, обладающих высокой токсичностью, практически с первых же инъекций приводящие к повреждению поверхностных вен конечностей и вынуждающие потребителей ИН быстро переходить на введение наркотика в глубокие вены, а также в вены «нетрадиционных» локализаций — например, описан доступ в проекции шейки матки к маточной вене [7].

B. Pieper и соавт. [8] отметили, что у 87,7% обследованных ими пациентов, имеющих в анамнезе внутривенное введение наркотиков, были признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) [8]. Развитие ХВН имеет зависимость от стажа наркомании.

Ультразвуковое ангиосканирование, как и при любой другой патологии венозной системы [9], служит основным методом объективного исследования венозной системы у потребителей И.Н. Среди исследователей нет единого мнения относительно методологии ультразвукового ангиосканирования в этой ситуации. Тем не менее практически единодушно признается, что подвздошные вены следует исследовать особо внимательно, так как у наркоманов с большим стажем в результате инъекций в бедренную вену часто встречаются тромбозы подвздошно-бедренного сегмента, иногда сопровождающиеся инфекциями мягких тканей.

Таким образом, потребители ИН имеют высокий риск развития венозной патологии. В связи со сложностью учета этого контингента, отсутствием диспансеризации, возможностей для проведения рандомизированных проспективных исследований в литературе нет сведений о поражениях венозной системы у потребителей ИН, их обратимости в случае прекращения употребления наркотиков.

Цель настоящего исследования — определение ультразвуковых особенностей поражения венозной системы у лиц, потребляющих ИН.

С 2011 по 2012 г. на базе ГАУЗ ГБ № 2 Орска Оренбургской области обследованы 150 пациентов с анамнезом употребления И.Н. Средний возраст больных составил 35,6±4,9 года. Пациентов разделили на две группы. В 1-ю включили больных, употреблявших наркотики на момент исследования, во 2-ю — пациентов, находящихся в состоянии ремиссии.

В 1-ю группу вошли 40 человек (17 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 21 года до 44 лет (средний возраст 31 год). Ни один из них не состоял на диспансерном учете по поводу наркомании и в поле зрения исследователей попал в связи с развитием осложнений. Возраст начала употребления наркотиков колебался от 11 лет до 31 года и в среднем составил 17 лет. Стаж употребления наркотиков в этой группе составил от 1 до 21 года (в среднем 11 лет). Наркотики применяли с частотой от 2 раз в неделю до 20 раз в день. Были социально адаптированы и имели работу 6 (15%) пациентов. Злоупотребляли алкоголем 8 (20%), в местах лишения свободы единожды побывали 10 (25%), 2 раза и более — 4 (8%).

Во 2-ю группу вошли 110 человек (24 женщины и 86 мужчин) в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст 37 лет). Возраст начала употребления наркотика колебался от 12 до 42 лет (средний возраст 22 года). Стаж употребления наркотиков в этой группе колебался от 1 мес до 14 лет (средний стаж 11 лет). Все представители группы на момент исследования находились в ремиссии от 1 года до 19 лет. Средний срок ремиссии составил 9 лет. Социально адаптированы и имели работу 56 (51%) человек, злоупотребляли алкоголем 41 (37,3%), в местах лишения свободы единожды побывали 36 (32,7%), 2 раза и более — 8 (7,3%).

Пациенты каждой из групп разделены по длительности приема ИН на четыре подгруппы:

— 1-я — прием ИН в течение 1 года;

— 2-я — на протяжении 2—5 лет;

— 3-я — в течение 6—10 лет;

— 4-я — более 10 лет.

В группе пациентов, прекративших употребление ИН, оценивали последствия внутривенной наркомании в сроки ремиссии — 1—5, 5—10, 10 лет и более.

По длительности приема ИН пациенты 1-й группы распределялись следующим образом: в 1-й подгруппе (1 год) было 4 человека, во 2-й подгруппе (2—5 лет) — 6, в 3-й (от 6 до 10 лет) — 8, в 4-й (более 11 лет) — 22 человека.

Во 2-й группе пациентов, прекративших употребление ИН, по длительности ремиссии больные распределялись следующим образом: ремиссия от 1 года до 5 лет — 20 человек, от 5 до 10 лет — 44, более 10 лет — у 46.

Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование внутренних органов и периферического сосудистого русла. Все ультрасонограммы были получены на сканере Sonoace-X8 с использованием линейного датчика с переменной частотой 5—12 МГц и конвексного датчика (3,5—5,5 МГц). В стандартном В-режиме и режиме цветового кодирования оценивали расположение, анатомический ход и внутренний диаметр вен конечностей, их симметричность, наличие анатомических особенностей. Определяли эхогенность, наличие дополнительных образований, свободной жидкости в брюшной полости. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, у головки поджелудочной железы, регионарных — паховых, подмышечных, подчелюстных, периферических, определяли их количество и размеры.

Статистический анализ данных проводили с использованием общедоступных онлайн-калькуляторов с использованием точного критерия Фишера для сравнения долей в группах.

Исследование показало, что пациенты преимущественно вводили наркотические препараты внутривенно (60% в 1-й группе и 100% во 2-й группе) (табл. 1).

Таблица 1. Места введения наркотиков

Изменений в венозной системе верхних конечностей не выявили у 35% больных в 1-й группе и у 63% во 2-й. Интактной сохранялась венозная система нижних конечностей у 32 и 52% пациентов соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Изменения венозной системы у потребителей ИН

Верхние конечности у обследованных лиц часто имели достаточно специфичный вид, который мы обозначили как синдром «пухлых рук» (рис. 1). Патогенез этого отека, вероятно, многофакторный: сочетание венозного и лимфатического застоя, прямое токсическое действие ИН на ткани. По данным нашего исследования, у большинства пациентов, употребляющих ИН от 5 до 10 лет и более, отмечается необратимое изменение лимфовенозной системы, проявляющееся клинически как синдром «пухлых рук». Этот синдром начинает формироваться с первых лет употребления И.Н. Частота феномена не зависит от давности ремиссии.

Рис. 1. Лимфовенозная недостаточность верхней конечности у действующего наркомана.

При этом группы статистически значимо различались по наличию этого синдрома — в 1-й группе данный феномен наблюдали у 45% (n=18) лиц, тогда как во 2-й группе — лишь у 18,2% (n=18) (p=0,001) (табл. 3).

Таблица 3. Паравенозные осложнения у потребителей ИН

Острый тромбоз глубоких вен чаще выявляли у пациентов 1-й группы — у 5%, тогда как во 2-й группе всего в 1,8% случаев (р=0,04) (табл. 4). Варикозная трансформация вен чаще обнаружена у пациентов 1-й группы — у 25%, во 2-й группе — у 10% (р=0,03) (см. табл. 2).

Таблица 4. Характеристика тромбозов у потребителей ИН

С целью выявления закономерностей изменений венозной системы с длительностью употребления ИН пациенты каждой из двух групп были разделены на четыре подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли потребители ИН с длительностью приема ИН до 2 лет, во 2-ю — от 2 до 5 лет, в 3-ю — от 6 до 10 лет, в 4-ю — более 10 лет. Каждая подгруппа употребляющих на настоящий момент ИН сравнивалась с подгруппой прекративших применение для выявления обратимости изменений. Частота перенесенных тромбозов вен нижних конечностей (как поверхностных, так и глубоких) была выше у пациентов, употребляющих ИН более 10 лет (20% больных). ТГВ чаще встречались у пациентов, употребляющих ИН в течение 2—5 лет на момент исследования (16,7% пациентов). Посттромботическая болезнь встречалась преимущественно у пациентов, употребляющих ИН на момент исследования более 10 лет (4,5% пациентов).

В результате исследования был изучен не описанный ранее рельеф подкожных вен в виде «нитки бус» с локальными расширениями и сужениями диаметра по ходу вен. За «сужение» или «расширение» диаметра вен принимали увеличение или уменьшение их диаметра по сравнению с контралатеральной стороной. Ультразвуковое исследование при большом увеличении показало, что это происходит за счет локальной (предположительно, в местах прокола стенки) гиперплазии комплекса интима—медиа вены. Статистически значимых различий по данному признаку в группах не выявлено.

При длительном стаже травматизации вен введение в периферические сосуды становится невозможным. В этом случае больные наркоманией часто осознано формируют так называемые «колодцы», или «шахты» на уровне пупартовой связки. «Колодец» — аномальное сообщение просвета вены с кожей. Формируется ятрогенно путем многократных инъекций ИН в просвет общей или поверхностной бедренной вены. В результате формируется свищевой ход, часто инфицированный вторичной инфекцией. При осмотре пациента визуализируется втяжение кожи в проекции «колодца», часто вторичным натяжением с потемнением кожи. При ультразвуковом исследовании просвет вены в типичном месте часто деформирован. Контуры его по верхнему «полюсу»/стенке — без четкой границы, размыты в направлении «канала» к поверхности кожи. Эхогенность канала варьирует в зависимости от степени инфицирования паравазальных тканей и содержимого свищевого хода. Если оно серозное — эхогенность низкая, если гнойное — неравномерно повышенная за счет визуализируемого неоднородного тканевого детрита, взвеси. Возможно наличие эхогенных внутрипросветных фокусов при наличии газообразующей инфекции. Глубина свищевого хода обычно невелика и составляет 2—8 мм в зависимости от степени развития толщины подкожной жировой клетчатки и глубины расположения под паховой складкой сосудистого пучка. В режиме цветового или энергетического кодирования, как правило, в просвете вены визуализируется кровоток обычного характера. При длительном существовании «колодца» и прекращении его мацерации чрескожным введением ИН канал постепенно обтурируется, приобретает гиперэхогенную структуру и нитевидный контур, а затем и вовсе исчезает, оставляя в подкожной жировой клетчатке следы рабдомиолиза в виде гиперэхогенного «балочного строения» тканей, уменьшения их толщины по сравнению с контралатеральной стороной (в случае одностороннего «колодца»). Чаще же процесс бывает двусторонним, так как инъекции производятся поочередно в каждую паховую область (рис. 2). Чаще всего «колодцы» встречаются у лиц, употребляющих ИН в настоящий момент со стажем приема более 10 лет. Учитывая малое число встретившихся «колодцев» у потребителей ИН, находящихся в состоянии ремиссии, можно считать этот феномен обратимым.

Рис. 2. Кожно-венозные свищи, или «колодцы», в паховой области у потребителя ИН.

В 20,0% случаев (n=30) наблюдали обструкцию вены. В зависимости от степени поражения стенки выделены два типа обструкции — тотальная и сегментарная. В случае тотальной обструкции, которая встретилась у 9,3% (n=14) пациентов, происходит полное исчезновение вены (рис. 3). В ряде случаев возникает сегментарная обструкция сосуда: в 6 случаях на верхних конечностях, в 10 случаях на нижних конечностях.

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма области сафенофеморального соустья при обструкции большой подкожной вены.

Гиперплазия лимфатических узлов в виде изо- и гиперэхогенных образований неправильной овальной формы с анэхогенным ободком является частой находкой при сканировании сосудов. Они располагаются единично или «пакетами», нередко сдавливая просвет вен снаружи.

Таким образом, изменения, связанные с поражением венозной системы у потребителей ИН, можно разделить на венозные и паравенозные. Венозные поражения в свою очередь подразделяются на тромботические и нетромботические. К тромботическим отнятся тромбозы поверхностных и глубоких вен, посттромботическая болезнь. Нетромботические структурно-функциональные изменения венозной системы можно разделить следующим образом:

1) поражение клапанного аппарата: рефлюкс различной протяженности;

2) поражение венозной стенки:

— гиперплазия интимы в результате мацерации ИН (сужение просвета вены с сохраненным кровотоком в ней);

— варикозная трансформация вен (как на нижних, так и на верхних конечностях);

— сочетание гиперплазии и варикозной трансформации (феномен «нитки бус»);

— обструкция вены;

— псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы;

— поражение дистального венозного русла в сочетании с нарушением лимфодренажной функции;

— синдром «пухлых рук».

К паравенозным изменениям относятся:

1) кожно-венозные свищи, или «колодцы»;

2) гиперплазия лимфатических узлов.

У потребителей ИН со сроком приема до 2 лет не отмечается стойких деформаций вен, кроме сужения v. mediana cubiti слева, что можно объяснить самостоятельным введением ИН у правшей, в случае прекращения применения ИН диаметр вены нормализуется. ХВН у данной категории пациентов не встречается. Феномен деформации вен на протяжении в виде «нитки бус» формируется в сроки от 2 до 5 лет, чаще отмечается у употребляющих на настоящий момент ИН, чем у прекративших прием ИН. В ряде случаев носит необратимый характер. Тромбоз вен и ХВН у пациентов, употребляющих ИН в течение 2—5 лет, относительно редки в этот срок приема ИН. У пациентов, прекративших употребление ИН, сужение вен, возникающее при раздражающем действии наркотического вещества, исчезает в срок от 5 до 10 лет ремиссии. У большинства пациентов, употребляющих ИН от 5 до 10 лет и более, отмечается необратимое изменение лимфовенозной системы, клинически проявляющееся как синдром «пухлых рук». Этот синдром начинает формироваться с первых лет употребления И.Н. Частота встречаемости феномена не зависит от давности ремиссии. Деформация над областью вен в виде «колодцев» формируется уже через 1—2 года употребления И.Н. Чаще всего «колодцы» встречаются у лиц, употребляющих ИН на настоящий момент в течение более 10 лет. Учитывая малое число встретившихся «колодцев» у потребителей ИН, находящихся в состоянии ремиссии, можно считать этот феномен обратимым. При употреблении ИН более 10 лет отмечается стойкая, необратимая гиперплазия лимфатических узлов. Обструкция вен чаще встречается у пациентов, употребляющих ИН более 10 лет.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Набор материала, определение концепции и структуры исследования, анализ, интерпретация данных, написание текста статьи — Ю.П.

Определение концепции и структуры исследования, анализ, интерпретация данных — Т.В.

Определение концепции и структуры исследования, написание текста статьи — А.Ц.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail