Ультразвуковые особенности изменений венозной системы у потребителей внутривенных наркотиков

На сегодняшний день внутривенная наркомания является серьезной медико-социальной проблемой, с каждым годом число потребителей инъекционных наркотиков (ИН) увеличивается [1, 2]. Более 50% инъекционных наркоманов поступают в стационар с сосудистыми осложнениями (тромбозы, кровотечения), попадая, таким образом, в поле зрения как ангиохирургов, так и специалистов ультразвуковой диагностики [3]. Большая часть потребителей ИН отрицает факт приема наркотиков, однако при ультразвуковом исследовании удается обнаружить связанные с этим структурные и функциональные изменения вен.

Инъекционная наркомания изучается наркологами. Вместе с тем поражения венозной системы у потребителей ИН могут представлять научный интерес и для врачей других специальностей. Изучение изменений венозной системы у потребителей ИН поможет оптимизировать медицинскую помощь и реабилитацию лиц, прекративших употреблять ИН.

Согласно немногочисленным данным литературы, наиболее частой патологией у потребителей ИН являются тромбозы вен конечностей. По данным J. Mason и соавт. [1], распространенность тромбозов глубоких вен (ТГВ) у потребителей опиоидов составляет 13,9%. M. Mohammadzadeh и соавт. [4] установили, что в 18% случаев среди других осложнений у потребителей ИН встречается венозный тромбоз. V. Cooke, A. Fletcher [5] показали, что потребители ИН входят в группу с высоким риском развития ТГВ. По данным A. Pfefferkorn и соавт. [6], тромбоз у лиц, употребляющих ИН, может сопровождаться сепсисом и нередко приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Доминирующим фактором патогенеза ТГВ у потребителей ИН служит химическая травма, процесс развития инфекции возникает вторично [3].

Т.А. Султаналиев и соавт. [3] выделили следующие клинические стадии сосудистых поражений у потребителей ИН:

— I стадия — начальный этап формирования рубцовых и язвенных поражений;

— II стадия — формирование кожно-сосудистых свищей («колодцев»);

— III стадия — артериальные и венозные тромбозы крупных сосудов, аррозивные кровотечения.

В последнее десятилетие появились принципиально новые по составу суррогаты наркотических веществ, обладающих высокой токсичностью, практически с первых же инъекций приводящие к повреждению поверхностных вен конечностей и вынуждающие потребителей ИН быстро переходить на введение наркотика в глубокие вены, а также в вены «нетрадиционных» локализаций — например, описан доступ в проекции шейки матки к маточной вене [7].

B. Pieper и соавт. [8] отметили, что у 87,7% обследованных ими пациентов, имеющих в анамнезе внутривенное введение наркотиков, были признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) [8]. Развитие ХВН имеет зависимость от стажа наркомании.

Ультразвуковое ангиосканирование, как и при любой другой патологии венозной системы [9], служит основным методом объективного исследования венозной системы у потребителей И.Н. Среди исследователей нет единого мнения относительно методологии ультразвукового ангиосканирования в этой ситуации. Тем не менее практически единодушно признается, что подвздошные вены следует исследовать особо внимательно, так как у наркоманов с большим стажем в результате инъекций в бедренную вену часто встречаются тромбозы подвздошно-бедренного сегмента, иногда сопровождающиеся инфекциями мягких тканей.

Таким образом, потребители ИН имеют высокий риск развития венозной патологии. В связи со сложностью учета этого контингента, отсутствием диспансеризации, возможностей для проведения рандомизированных проспективных исследований в литературе нет сведений о поражениях венозной системы у потребителей ИН, их обратимости в случае прекращения употребления наркотиков.

Цель настоящего исследования — определение ультразвуковых особенностей поражения венозной системы у лиц, потребляющих ИН.

С 2011 по 2012 г. на базе ГАУЗ ГБ № 2 Орска Оренбургской области обследованы 150 пациентов с анамнезом употребления И.Н. Средний возраст больных составил 35,6±4,9 года. Пациентов разделили на две группы. В 1-ю включили больных, употреблявших наркотики на момент исследования, во 2-ю — пациентов, находящихся в состоянии ремиссии.

В 1-ю группу вошли 40 человек (17 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 21 года до 44 лет (средний возраст 31 год). Ни один из них не состоял на диспансерном учете по поводу наркомании и в поле зрения исследователей попал в связи с развитием осложнений. Возраст начала употребления наркотиков колебался от 11 лет до 31 года и в среднем составил 17 лет. Стаж употребления наркотиков в этой группе составил от 1 до 21 года (в среднем 11 лет). Наркотики применяли с частотой от 2 раз в неделю до 20 раз в день. Были социально адаптированы и имели работу 6 (15%) пациентов. Злоупотребляли алкоголем 8 (20%), в местах лишения свободы единожды побывали 10 (25%), 2 раза и более — 4 (8%).

Во 2-ю группу вошли 110 человек (24 женщины и 86 мужчин) в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст 37 лет). Возраст начала употребления наркотика колебался от 12 до 42 лет (средний возраст 22 года). Стаж употребления наркотиков в этой группе колебался от 1 мес до 14 лет (средний стаж 11 лет). Все представители группы на момент исследования находились в ремиссии от 1 года до 19 лет. Средний срок ремиссии составил 9 лет. Социально адаптированы и имели работу 56 (51%) человек, злоупотребляли алкоголем 41 (37,3%), в местах лишения свободы единожды побывали 36 (32,7%), 2 раза и более — 8 (7,3%).

Пациенты каждой из групп разделены по длительности приема ИН на четыре подгруппы:

— 1-я — прием ИН в течение 1 года;

— 2-я — на протяжении 2—5 лет;

— 3-я — в течение 6—10 лет;

— 4-я — более 10 лет.

В группе пациентов, прекративших употребление ИН, оценивали последствия внутривенной наркомании в сроки ремиссии — 1—5, 5—10, 10 лет и более.

По длительности приема ИН пациенты 1-й группы распределялись следующим образом: в 1-й подгруппе (1 год) было 4 человека, во 2-й подгруппе (2—5 лет) — 6, в 3-й (от 6 до 10 лет) — 8, в 4-й (более 11 лет) — 22 человека.

Во 2-й группе пациентов, прекративших употребление ИН, по длительности ремиссии больные распределялись следующим образом: ремиссия от 1 года до 5 лет — 20 человек, от 5 до 10 лет — 44, более 10 лет — у 46.

Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование внутренних органов и периферического сосудистого русла. Все ультрасонограммы были получены на сканере Sonoace-X8 с использованием линейного датчика с переменной частотой 5—12 МГц и конвексного датчика (3,5—5,5 МГц). В стандартном В-режиме и режиме цветового кодирования оценивали расположение, анатомический ход и внутренний диаметр вен конечностей, их симметричность, наличие анатомических особенностей. Определяли эхогенность, наличие дополнительных образований, свободной жидкости в брюшной полости. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, у головки поджелудочной железы, регионарных — паховых, подмышечных, подчелюстных, периферических, определяли их количество и размеры.

Статистический анализ данных проводили с использованием общедоступных онлайн-калькуляторов с использованием точного критерия Фишера для сравнения долей в группах.

Исследование показало, что пациенты преимущественно вводили наркотические препараты внутривенно (60% в 1-й группе и 100% во 2-й группе) (табл. 1).

Изменений в венозной системе верхних конечностей не выявили у 35% больных в 1-й группе и у 63% во 2-й. Интактной сохранялась венозная система нижних конечностей у 32 и 52% пациентов соответственно (табл. 2).

Верхние конечности у обследованных лиц часто имели достаточно специфичный вид, который мы обозначили как синдром «пухлых рук» (рис. 1). Патогенез этого отека, вероятно, многофакторный: сочетание венозного и лимфатического застоя, прямое токсическое действие ИН на ткани. По данным нашего исследования, у большинства пациентов, употребляющих ИН от 5 до 10 лет и более, отмечается необратимое изменение лимфовенозной системы, проявляющееся клинически как синдром «пухлых рук». Этот синдром начинает формироваться с первых лет употребления И.Н. Частота феномена не зависит от давности ремиссии.

При этом группы статистически значимо различались по наличию этого синдрома — в 1-й группе данный феномен наблюдали у 45% (n=18) лиц, тогда как во 2-й группе — лишь у 18,2% (n=18) (p=0,001) (табл. 3).

Острый тромбоз глубоких вен чаще выявляли у пациентов 1-й группы — у 5%, тогда как во 2-й группе всего в 1,8% случаев (р=0,04) (табл. 4). Варикозная трансформация вен чаще обнаружена у пациентов 1-й группы — у 25%, во 2-й группе — у 10% (р=0,03) (см. табл. 2).

С целью выявления закономерностей изменений венозной системы с длительностью употребления ИН пациенты каждой из двух групп были разделены на четыре подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли потребители ИН с длительностью приема ИН до 2 лет, во 2-ю — от 2 до 5 лет, в 3-ю — от 6 до 10 лет, в 4-ю — более 10 лет. Каждая подгруппа употребляющих на настоящий момент ИН сравнивалась с подгруппой прекративших применение для выявления обратимости изменений. Частота перенесенных тромбозов вен нижних конечностей (как поверхностных, так и глубоких) была выше у пациентов, употребляющих ИН более 10 лет (20% больных). ТГВ чаще встречались у пациентов, употребляющих ИН в течение 2—5 лет на момент исследования (16,7% пациентов). Посттромботическая болезнь встречалась преимущественно у пациентов, употребляющих ИН на момент исследования более 10 лет (4,5% пациентов).

В результате исследования был изучен не описанный ранее рельеф подкожных вен в виде «нитки бус» с локальными расширениями и сужениями диаметра по ходу вен. За «сужение» или «расширение» диаметра вен принимали увеличение или уменьшение их диаметра по сравнению с контралатеральной стороной. Ультразвуковое исследование при большом увеличении показало, что это происходит за счет локальной (предположительно, в местах прокола стенки) гиперплазии комплекса интима—медиа вены. Статистически значимых различий по данному признаку в группах не выявлено.

При длительном стаже травматизации вен введение в периферические сосуды становится невозможным. В этом случае больные наркоманией часто осознано формируют так называемые «колодцы», или «шахты» на уровне пупартовой связки. «Колодец» — аномальное сообщение просвета вены с кожей. Формируется ятрогенно путем многократных инъекций ИН в просвет общей или поверхностной бедренной вены. В результате формируется свищевой ход, часто инфицированный вторичной инфекцией. При осмотре пациента визуализируется втяжение кожи в проекции «колодца», часто вторичным натяжением с потемнением кожи. При ультразвуковом исследовании просвет вены в типичном месте часто деформирован. Контуры его по верхнему «полюсу»/стенке — без четкой границы, размыты в направлении «канала» к поверхности кожи. Эхогенность канала варьирует в зависимости от степени инфицирования паравазальных тканей и содержимого свищевого хода. Если оно серозное — эхогенность низкая, если гнойное — неравномерно повышенная за счет визуализируемого неоднородного тканевого детрита, взвеси. Возможно наличие эхогенных внутрипросветных фокусов при наличии газообразующей инфекции. Глубина свищевого хода обычно невелика и составляет 2—8 мм в зависимости от степени развития толщины подкожной жировой клетчатки и глубины расположения под паховой складкой сосудистого пучка. В режиме цветового или энергетического кодирования, как правило, в просвете вены визуализируется кровоток обычного характера. При длительном существовании «колодца» и прекращении его мацерации чрескожным введением ИН канал постепенно обтурируется, приобретает гиперэхогенную структуру и нитевидный контур, а затем и вовсе исчезает, оставляя в подкожной жировой клетчатке следы рабдомиолиза в виде гиперэхогенного «балочного строения» тканей, уменьшения их толщины по сравнению с контралатеральной стороной (в случае одностороннего «колодца»). Чаще же процесс бывает двусторонним, так как инъекции производятся поочередно в каждую паховую область (рис. 2). Чаще всего «колодцы» встречаются у лиц, употребляющих ИН в настоящий момент со стажем приема более 10 лет. Учитывая малое число встретившихся «колодцев» у потребителей ИН, находящихся в состоянии ремиссии, можно считать этот феномен обратимым.

В 20,0% случаев (n=30) наблюдали обструкцию вены. В зависимости от степени поражения стенки выделены два типа обструкции — тотальная и сегментарная. В случае тотальной обструкции, которая встретилась у 9,3% (n=14) пациентов, происходит полное исчезновение вены (рис. 3). В ряде случаев возникает сегментарная обструкция сосуда: в 6 случаях на верхних конечностях, в 10 случаях на нижних конечностях.

Гиперплазия лимфатических узлов в виде изо- и гиперэхогенных образований неправильной овальной формы с анэхогенным ободком является частой находкой при сканировании сосудов. Они располагаются единично или «пакетами», нередко сдавливая просвет вен снаружи.

Таким образом, изменения, связанные с поражением венозной системы у потребителей ИН, можно разделить на венозные и паравенозные. Венозные поражения в свою очередь подразделяются на тромботические и нетромботические. К тромботическим отнятся тромбозы поверхностных и глубоких вен, посттромботическая болезнь. Нетромботические структурно-функциональные изменения венозной системы можно разделить следующим образом:

1) поражение клапанного аппарата: рефлюкс различной протяженности;

2) поражение венозной стенки:

— гиперплазия интимы в результате мацерации ИН (сужение просвета вены с сохраненным кровотоком в ней);

— варикозная трансформация вен (как на нижних, так и на верхних конечностях);

— сочетание гиперплазии и варикозной трансформации (феномен «нитки бус»);

— обструкция вены;

— псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы;

— поражение дистального венозного русла в сочетании с нарушением лимфодренажной функции;

— синдром «пухлых рук».

К паравенозным изменениям относятся:

1) кожно-венозные свищи, или «колодцы»;

2) гиперплазия лимфатических узлов.

У потребителей ИН со сроком приема до 2 лет не отмечается стойких деформаций вен, кроме сужения v. medianacubiti слева, что можно объяснить самостоятельным введением ИН у правшей, в случае прекращения применения ИН диаметр вены нормализуется. ХВН у данной категории пациентов не встречается. Феномен деформации вен на протяжении в виде «нитки бус» формируется в сроки от 2 до 5 лет, чаще отмечается у употребляющих на настоящий момент ИН, чем у прекративших прием ИН. В ряде случаев носит необратимый характер. Тромбоз вен и ХВН у пациентов, употребляющих ИН в течение 2—5 лет, относительно редки в этот срок приема ИН. У пациентов, прекративших употребление ИН, сужение вен, возникающее при раздражающем действии наркотического вещества, исчезает в срок от 5 до 10 лет ремиссии. У большинства пациентов, употребляющих ИН от 5 до 10 лет и более, отмечается необратимое изменение лимфовенозной системы, клинически проявляющееся как синдром «пухлых рук». Этот синдром начинает формироваться с первых лет употребления И.Н. Частота встречаемости феномена не зависит от давности ремиссии. Деформация над областью вен в виде «колодцев» формируется уже через 1—2 года употребления И.Н. Чаще всего «колодцы» встречаются у лиц, употребляющих ИН на настоящий момент в течение более 10 лет. Учитывая малое число встретившихся «колодцев» у потребителей ИН, находящихся в состоянии ремиссии, можно считать этот феномен обратимым. При употреблении ИН более 10 лет отмечается стойкая, необратимая гиперплазия лимфатических узлов. Обструкция вен чаще встречается у пациентов, употребляющих ИН более 10 лет.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Набор материала, определение концепции и структуры исследования, анализ, интерпретация данных, написание текста статьи — Ю.П.

Определение концепции и структуры исследования, анализ, интерпретация данных — Т.В.

Определение концепции и структуры исследования, написание текста статьи — А.Ц.