Одно из первых описаний варикоза вен малого таза принадлежит H. Taylor [1], который в 1949 г. отметил связь между нарушением венозного кровотока в матке и наличием у женщин тазовых болей и ввел уже укоренившийся в литературе термин «congestion» — полнокровие, застой. Дальнейшие исследования [2—12] подтвердили эту связь, и варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) стало предметом интенсивных исследований.

Основная часть публикаций, посвященных ВРВМТ, рассматривает эту патологию у женщин [6, 13—15]. Установлено, что до 15% женщин в возрасте от 20 до 50 лет имеют ВРВМТ, а во время беременности количество женщин с расширением тазовых вен достигает 52% [3]. У ряда пациенток развивается венозная недостаточность, под которой понимают ретроградный ток крови в гонадных и внутренних подвздошных венах [16].

В последние годы появились публикации, посвященные ВРВМТ и его роли при урогенитальных заболеваниях у мужчин. При этом преимущественно описываются наблюдения, обусловленные первичным варикозным расширением вен, и отмечается связь с варикозной болезнью нижних конечностей [6].

На долю тромбоза в системе нижней полой вены приходится более 95% всех венозных тромбозов, среди которых подвздошная локализация является одной из ведущих [17]. До настоящего времени в лечении острого тромбоза подвздошных вен распространен консервативный подход, предполагающий использование антикоагулянтов. Вместе с тем сохраняющееся в отдаленном периоде затруднение оттока крови по пораженным венам и возникающие вторичные изменения в венозной системе нижних конечностей снижают удовлетворенность от лечения подвздошного тромбоза. Поскольку подвздошные вены осуществляют отток крови не только из конечностей, но и из таза, следует предполагать, что следствием тромбоза подвздошных вен может быть их вторичное поражение. В связи с этим детальное изучение состояния венозной системы малого таза у пациентов, перенесших подвздошный тромбоз, представляется актуальным.

Цель исследования — изучение особенностей поражения вен малого таза у пациентов, ранее перенесших тромбоз подвздошных вен.

Пациентов, обратившихся по поводу острого тромбоза с поражением подвздошных вен в период с 2002 по 2013 г., вызывали для проведения обследования вен таза. В исследование включили 70 больных с давностью тромбоза в среднем 3,8 года. Критериями включения были срок с момента тромбоза не более одного года, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: онкологические заболевания, в том числе в области малого таза; хирургические вмешательства на органах малого таза; беременность; ВРВМТ, диагностированное до возникновения подвздошного тромбоза; заболевания сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации; перенесенные переломы костей таза.

Среди обследованных были 46 (65,7%) мужчин (средний возраст 54,2 года) и 24 (34,3%) женщины (средний возраст 48,7 года). Преобладали пациенты с левосторонним поражением — 48 (68,6%), в 16 (22,9%) случаях тромбоз носил правосторонний, в 6 (8,6%) — двусторонний характер. Подвздошные вены у 48 (68,6%) больных были реканализованы частично (по данным ультразвукового исследования), у 16 (22,9%) — полностью.

Всем пациентам провели комплексное обследование, включавшее наряду с общеклиническим исследованием дуплексное сканирование вен малого таза (ДСВМТ), которое проводили на аппарате SonoScape S6. Использовали внутриполостные (ректальный и вагинальный) трансдьюсеры с частотой от 3,5 до 7,5 МГц в В-режиме, с цветовым кодированием, энергетическим кодированием, в режиме допплер-спектральных измерений и В-потока (В-flow). Сканирование выполняли в горизонтальном положении пациента в покое при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре с применением пробы Вальсальвы. Нормальным считали диаметр венозных сплетений малого таза, в соответствии с данными литературы [19], менее 0,5 см. По степени дилатации вен таза выделяли три градации: I степень (0,5—0,6 см); II степень (0,7—0,9 см); III степень (0,9 см и более) [19].

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием программ Statistica 6.1 for Windows и Microsoft Excel 2010.

У 48 (68,6%) пациентов (30 (62,5%) мужчин, 18 (37,5%) женщин) выявлено ВРВМТ различной степени выраженности. Срок с момента тромбоза в этой подгруппе составил в среднем 3,4 года (95% ДИ: 1—11 лет). Преобладала левосторонняя локализация (рис. 1) — 29 (60,4%) случаев. У 13 (27,1%) пациентов был тромбоз подвздошной вены справа, у 6 (12,5%) — двусторонний подвздошный тромбоз (рис. 2).

Контралатерального поражения тазовых вен по отношению к стороне перенесенного подвздошного тромбоза ни в одном случае выявлено не было.

По степени дилатации вен таза у обследованных пациентов с ВРВМТ преобладала II степень, обнаруженная у 28 (58,3%) больных, в том числе у 11 (61,1%) женщин и 17 (56,7%) мужчин (p=0,8771). Реже наблюдали I степень ВРВМТ — у 13 (27,1%) пациентов, в том числе у 3 (16,7%) женщин и у 10 (33,3%) мужчин (p=0,3316). III степень ВРВМТ выявили у 7 (14,6%) больных — у 4 (22,2%) женщин и 3 (10%) мужчин (p=0,3217) (рис. 3).

Статистически значимой разницы в частоте отдельных степеней поражения венозных сосудов таза у мужчин и женщин не обнаружили.

Отмечено, что выраженность ВРВМТ была пропорциональна давности перенесенного подвздошного тромбоза (рис. 4). Среди пациентов, перенесших подвздошный тромбоз со сроком давности от 1 года до 3 лет, I и II степень варикоза диагностирована приблизительно одинаково часто: 50 (n=7) и 42,9% (n=6) соответственно. III степень варикоза встретилась только в 1 (7,1%) наблюдении.

У пациентов, перенесших подвздошный тромбоз от 3 до 5 лет назад, преобладала II степень ВРВМТ — у 76,2% (n=16). При этом I и III степень ВРВМТ выявлялась реже — у 14,3% (n=3) и 9,5% (n=2) пациентов соответственно.

Среди пациентов со сроком давности заболевания 5 лет и более частота выявления III cтепени ВРВМТ возросла до 30,8% (n=4), а частота II степени ВРВМТ снизилась до 46,2% (n=6). I степень ВРВМТ в этой подгруппе отмечена реже других — 23,1% (n=3).

Отдельно анализировали поражение конкретных венозных сплетений малого таза у мужчин и женщин (рис. 5).

У женщин имело место варикозное расширение вен параметрального — у 18 (75%) и мочепузырного сплетений — у 4 (16,7%). В случаях варикозного поражения вен мочепузырного сплетения наблюдали варикоз вен параметрия. При этом левостороннее поражение параметральных вен встречали чаще — в 13 (72,2%) случаях. Справа поражение локализовалось в 3 (16,7%) наблюдениях, с обеих сторон — в 2 (11,1%). Средний диаметр параметральных вен у обследованных пациенток составил 7,91 мм. Однако справа он был несколько больше для параметральных вен, чем слева: справа средний диаметр — 9,02 мм, слева — 7,63 мм. Ретроградный кровоток в венах параметрального сплетения при проведении пробы Вальсальвы (рис. 6) установлен в большинстве наблюдений — 77,8% (n=14).

Варикозное расширение вен мочепузырного сплетения у женщин имелось в 4 (22,2%) случаях. При этом диаметр вен мочепузырного сплетения в среднем составил 6,86 мм. Ретроградный кровоток в венах мочепузырного сплетения при проведении пробы Вальсальвы выявлен у 3 их этих 4 пациенток. Варикозной трансформации и гемодинамических нарушений в яичниковых венах у обследованных женщин не обнаружено.

У обследованных мужчин выявляли поражение исключительно вен парапростатического пространства. При этом больше чем в половине наблюдений (в 17 случаях) обнаружили двустороннее варикозное поражение (рис. 7). Варикозное расширение вен парапростатического сплетения с левой стороны имело место в 9 (30%) наблюдениях, с правой стороны  — в 4 (13,3%). Средний диаметр вен парапростатического сплетения составил 7,20 мм, однако слева он был несколько больше — 7,30 мм, чем справа, — 6,96 мм. Ретроградный кровоток в венах парапростатического сплетения при проведении пробы Вальсальвы (рис. 8) наблюдали у 21 (70,0%) пациента. Варикозной трансформации и гемодинамических нарушений в семенниковых венах у обследованных мужчин не зарегистрировано.

Проведенное исследование прежде всего подтвердило, что тромбоз подвздошных вен может вызывать в отдаленном периоде нарушение гемодинамики в венозных сплетениях малого таза с формированием ВРВМТ [18]. При этом изначально варикозное расширение вен формируется ипсилатерально по отношению к стороне перенесенного тромбоза, вызывающего сужение подвздошной вены. Последнее создает условия для преимущественного затруднения оттока крови из малого таза именно с той стороны, на которой произошел тромбоз.

Отмечено, что количество пациентов с двусторонним ВРВМТ оказалось значительно больше — 19 (39,6%), чем пациентов, ранее перенесших двусторонний тромбоз подвздошных вен — 6 (8,6%). В связи с этим можно предполагать, что со временем ВРВМТ прогрессирует, приобретая двусторонний характер, вовлекая в процесс новые сосуды и сплетения, формируя распространенное тазовое венозное полнокровие. Несомненно, что индивидуальные особенности поражения связаны с тяжестью ранее перенесенного тромбоза, со степенью реканализации тромба, с интенсивностью терапии в стадии острого периода тромбоза и отдаленные сроки. При отсутствии или неполной реканализации с сохранением дальнейшего препятствия оттоку крови из вен малого таза у пациентов, даже перенесших односторонний тромбоз подвздошных вен, может формироваться распространенный варикозный процесс в малом тазу.

У женщин преимущественно поражались вены параметрия. Реже варикозное расширение вен формировалось в венах мочепузырного сплетения, однако в представленных наблюдениях это было сочетанное поражение. Возможно, это обусловлено тем, что данные сплетения являются наиболее крупными венозными сплетениями женского таза, широко анастомозирующими между собой.

Представляет интерес факт, что и у мужчин, перенесших тромбоз подвздошной вены, также формируется варикоз малого таза. При этом он преимущественно затрагивал парапростатическое венозное сплетение.

Более распространенное поражение вен у женщин может объясняться влиянием нестабильного гормонального фона, обусловленного месячным циклом, а в ряде случаев — применением гормональных контрацептивов и заместительной терапией. В то время как у мужчин имеет место более стабильный гормональный статус. Однако для проверки этого тезиса требуются дополнительные исследования.

Установлена пропорциональность выраженности расширения вен малого таза от давности нарушения кровотока по подвздошным венам вследствие перенесенного тромбоза.

Важно отметить, что у 35 (72,9%) обследованных пациентов с ВРВМТ присутствовала венозная недостаточность, заключающаяся в ретроградных потоках крови и являющаяся первопричиной синдрома тазового полнокровия [16].

1. ВРВМТ формируется у 68,6% пациентов, перенесших тромбоз подвздошных вен, с преимущественным поражением у женщин вен параметрального и у мужчин парапростатического сплетений с образованием ретроградных потоков крови в 72,9% случаев.

2. Степень варикоза вен малого таза и распространенность пропорциональны продолжительности болезни после перенесенного тромбоза. При давности болезни более 5 лет преимущественно диагностируется III степень ВРВМТ.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Т., А.Ю.

Сбор и обработка материала — Е.Г. , А.В.

Статистическая обработка данных — Е.Г. 

Написание текста — Е.Г. , А.Ю.

Редактирование — Ю.Т.