Чрезбрюшинное удаление фильтра из нижней полой вены

Среди методов хирургической профилактики массивной легочной эмболии у больных с эмболоопасным тромбозом илиокавального сегмента приоритет в настоящее время принадлежит съемным моделям фильтрующих устройств. Эндоваскулярное их удаление, когда опасность эмболизации легочного артериального русла миновала, предотвращает развитие осложнений, характерных для постоянных кава-фильтров (тромботическая окклюзия нижней полой вены, перфорация ее стенки и повреждение окружающих органов, дислокация, разрушение конструкции устройства и др.). Кроме того, удаление инородного тела, каковым является фильтр, из сосудистого русла избавляет больного от необходимости пожизненного приема антикоагулянтов.

К сожалению, данное вмешательство не всегда заканчивается успешно. Чаще всего неудача обусловлена быстрой фиксацией элементов фильтра неоинтимой в зоне контакта с эндотелием. В ряде случаев этому препятствует изменение положения фильтра после имплантации. В таких ситуациях удалить фильтрующее устройство можно только путем прямого вмешательства на нижней полой вене.

В литературе [1-6] имеются единичные сообщения о подобных операциях. Приводим одно из наших наблюдений оперативного удаления кава-фильтра.

Больная С., 23 лет, поступила в клинику 01.11.11 через 32 сут после имплантации в одной из московских больниц съемной модели кава-фильтра OptEase. Показаниями для вмешательства служили окклюзивный тромбоз левой общей подвздошной вены и пристеночный сегментарный тромб правой общей подвздошной вены, диагностированные с помощью ретроградной илиокавографии. Через 10 сут после имплантации была предпринята попытка эндоваскулярного удаления кава-фильтра, которая успеха не имела. Больная была выписана на амбулаторное лечение и получала эноксапарин натрия в дозировке 40 мг 1 раз в сутки.

При поступлении в нашу клинику больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в левой нижней конечности при физической нагрузке. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей, в ходе которого установлено, что имеется окклюзия левой наружной подвздошной вены. Дистальное венозное русло левой нижней конечности реканализовано в различной степени. Глубокие и поверхностные вены правой нижней конечности проходимы на всем протяжении. Нижняя полая вена проходима.

Проведенный генетический анализ выявил у больной полиморфную врожденную тромбофилию (гомозиготная мутация PAI-I, гетерозиготная мутация MTHFR).

Выполнена кавография, в ходе которой установлено, что нижняя полая вена проходима. Кава-фильтр отклонен вправо. Дистальная его часть (обойма, несущая крючок) расположена в одном из крупных притоков нижней полой вены (рис. 1).

Учитывая позицию, которую занимал кава-фильтр, угрозу тромбоза почечной вены у больной с наследственной тромбофилией и ее молодой возраст, было принято решение об оперативном (прямом) удалении кава-фильтра. Больной были разъяснены опасности, связанные с оставлением фильтра, и риски оперативного вмешательства. Пациентка дала согласие на операцию.

Оперативное вмешательство выполнено 07.11.11 (проф. А.И. Кириенко). Под эндотрахеальным наркозом правосторонним подреберным доступом послойно вскрыта брюшная полость. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. В инфраренальном отделе нижней полой вены визуально и пальпаторно определяется кава-фильтр. Фильтр перерастягивает вену и располагается в косом направлении. Выделены инфраренальный, ренальный, супраренальный отделы нижней полой вены, правая гонадная и почечные вены. Установлено, что проксимальная обойма кава-фильтра располагается в полой вене на 1,5 см выше левой почечной вены. Правая почечная вена впадает в нижнюю полую вену на 6 см дистальнее левой (выявлен правосторонний нефроптоз) и дистальнее правой гонадной вены. Дистальная обойма кава-фильтра с крючком располагается в правой почечной вене, на 1 см дистальнее ее устья. В зоне фильтра имеется перифлебит.

Инфраренальный отдел нижней полой вены дистальнее фильтра, супраренальный отдел и почечные вены взяты в турникеты. Правая гонадная вена пересечена и лигирована. После этого удалось обойти и пережать два крупных притока полой вены, впадающих в ее заднюю стенку на участке между левой и правой почечной веной. Турникеты затянуты. Произведена продольная флеботомия длиной около 30 мм над фильтром. При ревизии просвета полой вены установлено, что элементы фильтра фиксированы к эндотелию неоинтимой (рис. 2).

Течение послеоперационного периода неосложненное. Было продолжено подкожное введение эноксапарина натрия в профилактической дозе. Дренаж удален на 2-е сутки. К 7-м суткам послеоперационного периода эноксапарин отменен. В последующем больная принимала антагонисты витамина К.

В ходе контрольного ультразвукового ангиосканирования на 6-е и 12-е сутки послеоперационного периода состояние глубоких и поверхностных магистралей нижних конечностей без отрицательной динамики. Нижняя полая вена проходима.

Представленное клиническое наблюдение, на наш взгляд, требует обсуждения по ряду обстоятельств.

В повседневной клинической практике мы все чаще сталкиваемся с осложнениями имплантации противоэмболических кава-фильтров, выполненной в разных стационарах по показаниям, обоснованность которых вызывает сомнения. В рассматриваемой ситуации были расширены показания к эндоваскулярной профилактике легочной эмболии путем имплантации кава-фильтра, пусть даже съемной модели. Обследование не выявило у пациентки флотирующего, эмболоопасного тромба. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (а их у пациентки не было), ее адекватное проведение позволяет эффективно решить все задачи лечения острого венозного тромбоза, в том числе предотвращения тромбоэмболии легочных артерий.

Кроме того, выбрана не самая удачная для эндоваскулярного удаления модель фильтрующего устройства. Кава-фильтр OptEase очень удобен для выполнения имплантации. Однако его конструкция предполагает плотный контакт элементов фильтра с эндотелием на значительном протяжении. В силу этого, а также значительного растяжения стенки нижней полой вены, которое этот фильтр вызывает, происходит быстрое разрастание неоинтимы, плотно фиксирующей элементы конструкции к сосудистой стенке. В результате этого реальные сроки успешного эндоваскулярного удаления кава-фильтра данной модели не превышают 2 нед. Мы неоднократно наблюдали пациентов, у которых попытки удаления таких фильтров в более поздние сроки заканчивались неудачей. Оптимальная для эндоваскулярного удаления конструкция съемного фильтра предполагает дискретные точки фиксации его к сосудистой стенке. К таким моделям относятся фильтры ALN, «Зонтик», «Елочка», и их успешно эндоваскулярно удаляют в поздние сроки после имплантации (до полугода и более).

Что касается тактики оперативного вмешательства, то необходимо иметь в виду следующее. Во-первых, правосторонний подреберный доступ, который, на наш взгляд, менее травматичен и имеет преимущества в сравнении со срединной лапаротомией, позволяет обеспечить полноценную свободу манипуляций на нижней полой вене, включая ее супраренальный отдел. Во-вторых, удалив кава-фильтр, мы ограничились ушиванием флеботомии, воздержавшись от пликации нижней полой вены. Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что в отсутствие эмболоопасного (флотирующего) тромба в этом нет необходимости, а для предотвращения рецидива тромбообразования достаточно антикоагулянтной профилактики низкомолекулярными гепаринами в дозировках, предлагаемых в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений для больных высокой степени риска [7].

В заключение хотим обратить внимание врачей на следующие обстоятельства. Современные антикоагулянты позволяют значительно сузить показания к хирургическим методам предотвращения легочной эмболии, поскольку даже съемные модели кава-фильтров имеют определенный спектр осложнений имплантации. В случаях невозможности эндоваскулярного удаления фильтра у больных молодого возраста без отягощающей сопутствующей патологии целесообразно выполнение чрезбрюшинного его удаления.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».