Все большую популярность получает эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) несостоятельных магистральных подкожных вен. Суть ее заключается в термическом повреждении вены лазерным излучением определенных длин волн, что приводит к ее облитерации и устранению рефлюкса [1, 2]. В настоящее время основные приемы ЭВЛО хорошо отработаны, ей посвящено большое количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе, а во многих клинических центрах Западной Европы и США технология признана «золотым стандартом» хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) [3-5]. Мы предлагаем видоизмененный вариант ЭВЛО, позволяющий улучшить непосредственные результаты путем первичной профилактики нежелательных эффектов данной процедуры.

Под наблюдением находились 86 пациентов (60 (69,7%) женщин и 26 (30,3%) мужчин) в возрасте от 23 до 69 лет (в среднем 48,7 года) с ВБНК, оперированных в клинике «ЛМЕД» Тулы за период с октября 2009 г. по сентябрь 2011 г. Давность ВБНК на момент госпитализации составляла от 5 до 20 лет (в среднем 16,4 года). К клиническому классу С3 отнесли 84% наблюдений, к классу С4 - 16%. ЭВЛО предшествовало общепринятое клиническое обследование, а также ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с маркировкой зон планируемой интервенции. По данным УЗАС, диаметр несостоятельной большой подкожной вены (БПВ) на бедре в наших наблюдениях варьировал от 0,6 до 2,1 см (в среднем 1,1± 0,2 см), малой подкожной вены (МПВ) - от 0,6 до 1,2 см (в среднем 0,7±0,09 см). За 2-3 нед до вмешательства начинали подготовку в виде профилактического курса флеботоников и постоянной эластической компрессии (чулки II-III класса).

Всего выполнено 94 лазерные облитерации (8 на обеих нижних конечностях). Оперативное вмешательство во всех случаях проводили под спинальной анестезией. Облитерации подвергали только несостоятельные сегменты магистральных подкожных вен. Использовали импульсно-периодический диодный аппарат Лазермед-1-30 (длина волны 1,06 мкм). Мощность излучения варьировала с учетом диаметра ствола БПВ (МПВ) в диапазоне от 25 до 30 Вт на бедре, от 15 до 20 Вт на голени. Доставку термической энергии осуществляли по световоду диаметром 600 мкм, который вводили только в проксимальном направлении, как правило, из небольшого поперечного доступа длиной 1-1,5 см в верхней трети голени. Расстояние от конца световода до сафенофеморального соустья варьировало от 0,6 до 1,0 см - в зависимости от диаметра БПВ и угла, под которым она впадала в бедренную вену. При недостаточности МПВ в 6 (6,9%) наблюдениях после предварительного лигирования сафенопоплитеального соустья световод проводили в ретроградном направлении до средней трети голени. Мы предпочитаем световоды с радиальной эмиссией, имеющие утолщенную рабочую зону. Последняя облегчает ультразвуковую визуализацию световода в просвете БПВ (МПВ), а также снижает риск перфорации сосуда.

Тумесценция, или создание так называемой жидкостной «подушки», - следующий, не менее ответственный шаг ЭВЛО, поскольку безопасность процедуры напрямую зависит от степени поглощения термической энергии окружающими тканями и кожей. Для адекватной защиты покровных тканей и анатомических структур (лимфатические коллекторы, нервы, опорные фасциальные тяжи), расположенных в проекции коагулируемого сосуда, вместо стандартной прописи J. Klein мы практикуем введение в паравазальные ткани охлажденного до 6-7 °С физиологического раствора. По нашему мнению, это, с одной стороны, обеспечивает дополнительный спазм коагулируемой вены (и, таким образом, оптимальный контакт венозной стенки и световода), c другой - нейтрализует крайне нежелательный в момент воздействия «высоких» энергий разогрев клеточно-тканевых структур. Предварительно весь объем тумесцентной жидкости подвергали озонированию с помощью установки Медозон (до 4-5 мкг/мл). Как известно, озон в диапазоне терапевтических концентраций оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию. Введение охлажденного озонированного физиологического раствора (ООФР) вначале осуществляли строго в фасциальный футляр БПВ (МПВ), а затем в подкожную клетчатку над поверхностным листком фасции с целью дополнительной защиты кожи. Общий объем ООФР не превышал 600 мл: примерно 350 мл вводили на бедре, 250 мл - на голени. Все указанные манипуляции проводились под непрерывным ультразвуковым контролем.

Далее, в условиях «напряженной» холодовой инфильтрации тканей осуществляли лазерную облитерацию несостоятельных БПВ или МПВ в постоянном режиме. Световод извлекали из вены с шагом 2-3 мм/с. При выраженной дилатации сегмента магистрального ствола необходимое термическое повреждение обеспечивали увеличением продолжительности воздействия в непрерывном режиме и увеличением мощности лазерного излучения. 5 (5,8%) пациентам с выраженной эктазией (более 1,8 см) или при наличии приустьевого аневризматического расширения БПВ на бедре лазерную облитерацию осуществили после кроссэктомии.

При выраженной эктазии перфорантных вен на голени (более 4-5 мм) проводили их пункционную лазерную облитерацию под эхоконтролем. В этих случаях, а также при ЭВЛО крупных видимых притоков БПВ на бедре дополнительно использовали торцевой световод с набором для катетеризации периферических вен.

По завершении процедуры осуществляли эластическую компрессию конечности с помощью лечебного трикотажа III класса. В течение первых 5 сут она носила непрерывный характер и усиливалась дополнительной компрессией БПВ (МПВ) с помощью латексных валиков по ходу сосуда. Продолжали флеботропную терапию в сочетании с аппликацией гепаринсодержащих мазей, на несколько суток назначали нестероидные противовоспалительные средства и инъекции низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах. Динамический ультразвуковой контроль области осуществляли на 3-и и 14-е сутки послеоперационного периода.

Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без каких-либо осложнений. Практически отсутствовал болевой синдром, интенсивность которого на 1-е сутки по 10-балльной визуально-аналоговой шкале у всех пациентов не превышала 1 балла (боль едва ощутимая). Благодаря противовоспалительному и противоотечному эффекту ООФР удалось в 100% случаев избежать развития типичных для ЭВЛО побочных явлений, таких как пастозность, болезненный паравазальный инфильтрат (тяж), экхимозы, ожоги кожи. Их частота после ЭВЛО с использованием «гемоглобиновых» лазеров, по данным литературы [6], достигает 15%. Холодовой спазм и компрессия сосуда озонированной «водной подушкой» служили еще и гарантией от возникновения гематом. Ни в одном наблюдении не отмечены парестезии, в основе которых лежит термическое повреждение близлежащих нервов в 7-11% наблюдений, особенно после облитерации МПВ. Надежной профилактикой этого служили не только правильный подбор энергетических параметров, но и использование ООФР для тумесценции, а также отказ от ЭВЛО на голени. Также мы не наблюдали тромбофлебита и тромбоза магистральных вен, хотя на возможность развития подобных явлений при лазерной облитерации указывают ряд авторов [6, 7]. Возможно, что определенную роль в этом сыграла быстрая активизация пациентов и профилактическая антикоагулянтная терапия.

На следующие сутки после перевязки пациентов выписывали из стационара. На 6-7-й день после ЭВЛО они чувствовали себя абсолютно здоровыми и приступали к профессиональной деятельности. У 2 (2,3%) больных сохранялись умеренно выраженные болевые ощущения по ходу облитерированной вены, купированные с помощью анальгетиков. К моменту снятия швов (на 14-е сутки) при контрольном визите мы проводили компрессионную пенную склеротерапию резидуальных подкожных вен 1-2% раствором натрия тетрадецилсульфата или полидоканола. Благодаря редукции венозного рефлюкса для полной коррекции варикозного синдрома было вполне достаточным проведения всего 1 сеанса склерозирования.

Контрольное УЗАС на 3-и сутки после ЭВЛО выявило следующие изменения: кровоток в сосуде отсутствовал, в В-режиме визуализировали гомогенные эхопозитивные включения - не только в просвете облитерированной вены, но и в приустьевых сегментах крупных подкожных притоков за счет вторичного тромбоза. В режиме цветового кодирования просвет БПВ (МПВ) не окрашивался. В результате стойкого спазма диаметр сосуда после ЭВЛО к 14-м суткам уменьшался на 3-4 мм, признаков реканализации БПВ (МПВ) не было выявлено. Эхоструктура паравазальных тканей была неотличима от таковой на контралатеральной конечности.

В сроки от 6 до 12 мес у 84 (97,6%) пациентов клинические и эстетические показатели признаны хорошими (см. таблицу).

Таким образом, при соблюдении показаний и адекватном подборе режима и энергетических параметров ЭВЛО приводит к необратимой окклюзии БПВ (МПВ) более чем у 97% пациентов с ВБНК. Полученные результаты показали эффективность применения ООФР для профилактики побочных явлений ЭВЛО.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Э.О., А.В.

Сбор и обработка материала - Г.А.

Статистическая обработка - В.С.

Написание текста - В.С.

Редактирование - А.Э.