Острый восходящий тромбофлебит (ОВТФ) - самая распространенная экстренная хирургическая патология сосудистой системы, по поводу которой пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в стационар [1-11]. По некоторым данным, ОВТФ развивается в течение жизни у 20-40% населения [12]. В США ОВТФ регистрируют приблизительно у 125 000 человек в год [8, 13]. F. Anderson и соавт. [14] считают, что это число выше и составляет от 56 до 160 человек на 100 000 жителей в год.
Наиболее частым фактором риска развития тромбофлебита является варикозная болезнь нижних конечностей, встречающаяся у 68-95% пациентов [4, 7, 10, 15-17]. Значение в качестве факторов риска имеют длительная иммобилизация, травма, интра- и послеоперационный период, возраст старше 60 лет, ожирение, курение табака, тромбоз глубоких вен или ОВТФ в анамнезе, беременность, послеродовый период, аутоиммунные заболевания, использование оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, гиперкоагуляция [16-25], злокачественные новообразования (острый тромбофлебит развивается у 13-18% онкологических пациентов) [26-28], неопухолевые системные заболевания (9,5%) или тромбофилии (48%) [29].
В 60-80% случаев тромбофлебит развивается в бассейне большой подкожной вены (БПВ), в 10-20% наблюдений - в бассейне малой подкожной вены (МПВ). По частоте поражения правой или левой нижней конечности различий не найдено. В 5-10% случаев выявляют билатеральное поражение поверхностных вен. Чаще тромботический процесс поражает притоки БПВ или ИПВ, чем их стволы [21, 30-34].
Длительное время ОВТФ рассматривали как заболевание, имеющее доброкачественное течение и редко приводящее к осложнениям, а основную задачу видели в купировании симптоматики, развивающейся при этом осложнении и существенно ухудшающей самочувствие больного и его качество жизни [35-37]. В действительности это не так, поскольку серьезную угрозу жизни и здоровью пациентов представляет не сам тромбофлебит, а связанное с ним распространение тромбоза из подкожных вен в глубокие. Наиболее часто (от 1 до 44% случаев) тромб из БПВ переходит на общую бедренную вену через сафенофеморальное соустье, реже (от 0,2 до 1% наблюдений) - из МПВ распространяется на подколенную вену через сафенопоплитеальное соустье. Самый редкий путь распространения тромбоза на глубокие вены - через несостоятельные перфорантные вены [10, 38, 39].
Частота выявления тромбоза глубоких вен при ОВТФ, по разным данным, колеблется от 6,8 до 40% [40-43]. Как правило, тромбоз глубоких вен развивается на той же нижней конечности, что и ОВТФ [44-46], но в некоторых случаях (до 2%) поражение глубоких вен возникает в контралатеральной конечности [41].
Наибольшую опасность представляют так называемые восходящие формы ОВТФ (40-60% случаев), именно с ними связывают, и обоснованно, возникновение угрозы тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Вследствие разницы диаметров БПВ и общей бедренной вен верхушка тромба при сафенофеморальном тромбозе в большинстве случаев имеет неокклюзивный, флотирующий характер, что является предпосылкой возникновения ТЭЛА [6, 8, 31, 32, 38, 47, 48].
В реальной клинической практике ситуация усугубляется еще и тем, что распространение тромботического процесса из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении зачастую протекает бессимптомно, и нередко первым признаком перехода тромбоза в глубокую венозную систему служит именно манифестация легочной эмболии [1, 4, 8, 49]. У 5,6-28% пациентов с ОВТФ можно выявить симптомы ТЭЛА [10, 34, 39, 50]. Некоторые исследователи [45, 48, 51], утверждают, что частота развития ТЭЛА при ОВТФ выше и достигает 33,3%. Более того, с помощью перфузионной сцинтиграфии легких нарушения легочного кровотока обнаруживают в 50% наблюдений ОВТФ, т.е. значительная часть случаев ТЭЛА имеет субклинический характер и не диагностируется при обращении пациентов к врачам [52-54]. В частности, F. Verlato и соавт. [48] при обследовании 21 больного с восходящим тромбофлебитом без поражения глубоких вен обнаружили ТЭЛА у 7 больных, хотя клинические симптомы, указывающие на это осложнение, были только у 1 пациента [48]. Летальность от ТЭЛА, источником которой явился варикотромбофлебит, по данным М.Ф. Муравьева [50], достигает 10%. R. Zollinger и соавт. [55] сообщили о 1,5% случаев фатальной тромбоэмболии легочных артерий у больных с поверхностным тромбофлебитом.
Не так уж редко тромботический процесс в подкожных венах имеет рецидивирующей характер, что приводит к длительной, а порой и стойкой, утрате трудоспособности [17, 56, 57]. Средняя частота рецидивов ОВТФ составляет 18% за 15 мес наблюдения. Рефлюкс из глубокой венозной системы увеличивает риск рецидива до 33%, перманентное состояние гиперкоагуляции - до 42% [58].
Таким образом, перед врачом, решающим задачи адекватного ведения пациента с ОВТФ, встает не только, и даже не столько, задача устранения воспалительно-тромботических изменений в подкожных венах и связанных с этим клинических симптомов. Более важной следует считать задачу предотвращения перехода тромбоза в глубокую венозную систему. Существуют два принципиально различающихся подхода к решению данной проблемы: консервативный и хирургический. Первый подразумевает использование противовоспалительных и флеботропных средств с целью купирования флебита, а также антикоагулянтов для подавления тромбообразования. Второй подход, хирургический, имеет своей задачей ликвидацию опасности перехода тромбоза в глубокую венозную систему устранением самой возможности такого перехода, т.е. путем ликвидации соустий поверхностных и глубоких вен.
Несмотря на то что проблема ОВТФ вот уже более 100 лет привлекает к себе внимание хирургов, до настоящего времени так и не сформировано единого мнения относительно выбора тактики с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у пациентов с ОВТФ [46, 59, 60]. Ряд авторов считают, что таких больных надо вести консервативно. Они допускают возможность операции только при угрозе распространения тромбоза непосредственно на сафенофеморальное соустье [14, 21, 31, 35, 38, 47, 50, 56, 61-66, 92, 144]. Другие выбирают активную тактику лечения варикотромбофлебита и отдают предпочтение оперативному лечению в объеме операции Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомии). Обсуждается и третий вариант лечения - радикальная флебэктомия [39, 57, 67, 68]. Именно хирургическое вмешательство на протяжении десятков лет, и до сих пор, большинством хирургов воспринимается синонимом эффективного лечения ОВТФ. Но, так ли оправданна вера хирургов в возможности хирургии при остром тромбофлебите?
Хирургические вмешательства. Самой известной и распространенной операцией служит приустьевое лигирование БПВ со всеми притоками (кроссэктомия, или операция Троянова-Тренделенбурга), задачей которого является предотвращение распространения тромбоза в глубокую венозную систему с последующим развитием тромбоэмболии легочных артерий.
Хотя это вмешательство вполне может претендовать на статус «золотого стандарта», даже показания к нему неоднозначны. Некоторые авторы считают, что она необходима, когда клинические проявления достигают уровня коленного сустава [69]. Ряд специалистов предлагают проводить кроссэктомию, когда уровень тромбофлебита распространяется до верхней трети бедра [41, 50, 70-74]. Другие показанием к экстренному лигированию БПВ считают признаки тромботического процесса в области паховой складки [8, 57, 75]. Э.Л. Маргалис и соавт. [76] определяя показания к операции, вообще не учитывали уровень тромбофлебита - фактически поводом к вмешательству был сам факт развития этого осложнения. Эта позиция может быть подкреплена, в частности, сообщениями о случаях ТЭЛА, когда клинически определяемый уровень тромбофлебита не достигал верхней трети бедра [32, 70].
Несмотря на то что кроссэктомия направлена на предотвращение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у больных с ОВТФ, эта операция часто сопровождается развитием именно этих осложнений. Так, по данным H. Kock и соавт. [57], обследовавших 44 больных, перенесших проксимальное лигирование БПВ, у 2 из них развился тромбоз культи этого сосуда, что у 1 пациента привело к ТЭЛА, у 1 возник тромбоз бедренной вены. F. Lozano и соавт. [77] в группе из 30 пациентов, перенесших кроссэктомию, зафиксировали 1 (3,3%) рецидив острого тромбофлебита и у 2 (6,7%) - субмассивную ТЭЛА. Ряд авторов [20, 33, 40, 41, 55, 56, 71, 75, 78-86] сообщают, что легочная эмболия после приустьевого лигирования БПВ встречается с частотой до 8%, а рецидив варикотромбофлебита развивается в 2-4,3% случаев. Частота ТЭЛА, вероятно, в реальной практике больше, чем указывается, так как в большинстве работ речь идет только о клинически манифестировавшей ТЭЛА [87]. Что касается частоты рецидива тромбофлебита, то в литературе [2, 4, 17, 34, 88] можно найти указания и на существенно более высокие цифры - 50-75,4%.
У пациентов, перенесших кроссэктомию, фиксируют и обычные послеоперационные осложнения - нагноения ран (12,8-16,5%), серомы, гематомы [31, 57, 74, 77, 88-90]. Несмотря на отсутствие в доступной нам литературе сообщений о случаях пересечения или повреждения бедренной вены, клинический опыт позволяет предположить, что такие интраоперационные осложнения все же встречаются, хотя и не становятся предметом широкого обсуждения.
Наряду с паллиативным оперативным вмешательством, имеющим целью профилактику перехода тромботического процесса через сафенофеморальное соустье и предупреждение ТЭЛА, в настоящее время выполняют стволовую и даже радикальную флебэктомию при варикотромбофлебите. Последняя предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию (перевязку, коагуляцию) недостаточных перфорантов [3, 10]. Некоторые хирурги [4, 6, 17, 34] рекомендуют двухэтапное оперативное лечение. Вначале выполняют приустьевое лигирование БПВ, затем после стихания воспалительного процесса, радикальную флебэктомию.
Радикальное вмешательство проводят при длительности заболевания не более 14 сут. Вначале при необходимости удаляют эмболоопасный тромб из бедренно-подвздошного сегмента или перфорантной вены. Затем выполняют кроссэктомию и все остальные этапы вмешательства [3].
По данным Д. Сон [91], у больных, которым была выполнена радикальная флебэктомия, рецидив тромбофлебита на оперированной нижней конечности произошел в 9,8% случаев через 3-12 мес после операции. В ближайшем послеоперационном периоде у 2,3% больных развился тромбоз глубоких вен голени, у 1,2% - некроз кожных краев раны на голени, у 0,6% - лимфорея из послеоперационной раны в паховой области. В отдаленном послеоперационном периоде в 0,6% случаев была диагностирована ТЭЛА.
После радикальной флебэктомии в 4-50% случаев возникает повреждение кожных нервов, проявляющееся гипостезией, гиперстезией, парастезией в области нижней трети голени по медиальной поверхности [92-96].
Несмотря на то что радикальная флебэктомия устраняет саму причину варикотромбофлебита - варикозную болезнь, она же имеет достаточное количество противопоказаний и не исключает возникновение послеоперационных осложнений, ввиду чего возможности выполнения данной операции ограничены. Экстренное оперативное лечение приводит к 3-кратному увеличению расходов и связано с более высокой вероятностью ТЭЛА [60].
Таким образом, объективный анализ данных литературы позволяет говорить о недостаточно обоснованном отношении к хирургической профилактике тромбоза глубоких вен и ТЭЛА при ОВТФ как к надежному и безопасному подходу к ведению данных больных. Частота легочной эмболии после кроссэктомии вполне сопоставима с частотой этого осложнения у неоперированных больных с ОВТФ, а радикальная флебэктомия далеко не во всех случаях может быть признана средством выбора, поскольку вмешательство на тромбированных венах травматично, требует общей или регионарной анестезии.
Может ли более сдержанный, консервативный подход стать альтернативой традиционной хирургической тактике?
Консервативное лечение. Его целями служит прекращение процесса тромбообразования и распространения тромбоза, а также купирование воспалительных изменений венозной стенки и окружающих тканей, что позволяет устранить болевой синдром [6, 25, 41, 48, 59, 65, 66, 82, 84, 97, 98]. Режим пациентов с ОВТФ должен быть активным, грубой ошибкой считают назначение постельного режима [99], который является основным фактором риска развития тромбоза глубоких вен. При постельном режиме ограничена деятельность мышечно-венозной помпы голени, обеспечивающей интенсивный кровоток в глубоких венах. Неудивительно, что в исследовании S. Hill и соавт. [99], применивших постельный режим и иммобилизацию пораженной конечности у больных с ОВТФ, обнаружено такое большое количество случаев нарастания уровня тромбофлебита БПВ (56,6%) и перехода тромботического процесса в общую бедренную вену (26,6%). Активизация пациентов с ОВТФ способствует улучшению фибринолитической активности крови, что способствует редукциии тромба [3, 20, 68, 100-102].
Эластическая компрессия нижних конечностей - один из наиболее важных компонентов лечения острого тромбофлебита. Как правило, первоначально используют эластичное бинтование. Для этих целей применяют бинты средней растяжимости [3, 6, 101]. По мере стихания тромботического и воспалительного процессов, примерно через 7-10 дней, лучшей альтернативой бинтованию становится медицинский трикотаж [3, 65, 66] 2-го класса компрессии. Использование эластической компрессии и после выздоровления помогает больным избежать рецидива заболевания [3, 25, 34, 48, 102].
Одно из центральных мест в комплексном лечении острого тромбофлебита занимает системная фармакотерапия. По мнению ряда специалистов [3, 51, 65, 66, 82, 84, 85, 103-105], больным с острым тромбофлебитом необходимо назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Они быстро купируют воспалительные явления, оказывают необходимое обезболивание, косвенно влияют на гемостаз, обладая дезагрегантным действием. Их назначают в среднем 2-3 раза в день и обычно используют не более 7-10 дней.
По мнению ряда исследователей [3, 7, 17, 39, 50, 106], эффективными средствами лечения ОВТФ являются гидроксиэтилрутозиды (венорутон, троксерутин, троксевазин). Доза препарата должна быть не менее 1200 мг/сут, а средняя продолжительность лечения составлять 2-3 нед [3]. Хороший эффект дает микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс) в дозировке по 3000 мг в день в течение 4 дней, затем по 2000 мг в день в течение последующих 3 дней [3]. Используют полиферментные препараты (вобэнзим, флогэнзим). Вместе с тем прием большого числа таблеток в строго определенное время и высокая стоимость этих препаратов ограничивают их широкое применение [3, 6, 65, 66, 82, 103-105, 107].
До сих пор в литературе [99] можно встретить указания на назначение антибактериальной терапии для лечения острого тромбофлебита. В то же время бактериологическое исследование тромбов, извлеченных из пораженных вен во время операции, показало низкий уровень контаминации. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит носит асептический характер (за исключением редких случаев септического течения) и не требует антибиотикотерапии, к тому же многие антибиотики вызывают гиперкоагуляцию и тем самым могут вести к прогрессированию тромбообразования [3, 4, 34, 65, 71, 108, 109].
В первые 2-3 сут заболевания рекомендуют использовать локальную гипотермию. Она обеспечивает хороший обезболивающий эффект, поскольку охлаждение тканей тормозит процессы воспаления в них [3, 49, 50, 110]. Для местного лечения применяют различные гели, чаще содержащие только гепарин. Сочетанием гепаринсодержащих и нестероидных противовоспалительных местных средств удается добиться хорошего противовоспалительного эффекта [3, 85].
Все перечисленные методы и средства лечения, безусловно, эффективны, но позволяют добиться в большей степени купирования воспалительных явлений в тромбированных подкожных венах. Вряд ли можно рассчитывать на то, что местные средства, флебопротекторы, противовоспалительные препараты способны сколь-нибудь значительно воздействовать на коагуляционный потенциал крови и предотвратить процесс нарастания тромбоза. Единственным эффективным средством для этого может быть признана антикоагулянтная терапия. Целесообразность применения антикоагулянтов в комплексе лечения пациентов с ОВТФ служит предметом активных дискуссий.
По мнению многих авторов [8, 38, 59, 60, 84, 82, 101, 106, 111-114], предотвратить распространение тромботического процесса при остром тромбофлебите невозможно без их использования. D. Chengelis и соавт. [122] у пациентов с тромбофлебитом БПВ бедра, не получавших антикоагулянтную терапию, в 24% случаев обнаружили тромбоз глубоких вен в результате перехода процесса через сафенофеморальное соустье. В другом исследовании [51], в первые 2 нед лечения у пациентов, получавших плацебо, частота тромбоза глубоких вен составила 30,6%.
Недавно завершившееся международное многоцентровое исследование CALISTO [124] продемонстрировало, что антикоагулянтная терапия у пациентов с варикотромбофлебитом эффективна и позволяет предотвратить распространение тромбоза и развитие легочной эмболии. В качестве антикоагулянта использовали ингибитор фактора Ха фондапаринукс, сравнение проводили с плацебо. Частота клинически значимой ТЭЛА составила 0,2% в сравнении с 1,3% у пациентов, не получавших антикоагулянты.
Единой точки зрения на то, какие препараты использовать и в какой дозировке, нет. В исследовании эффективности низкомолекулярного гепарина (эноксапарин) в профилактической (40 мг 1 раз в сутки) и в лечебной (1,5 мг/кг 1 раз в сутки) дозировках частота тромбоза в поверхностной и глубокой венозной системе нижних конечностей в первые 2 нед лечения составила 8,3% в 1-й группе и 6,9% - во 2-й [51].
С другой стороны, A. Marchiori и соавт. [82] в 20% случаев при использовании нефракционированного гепарина в профилактической дозировке (5000 ЕД подкожно 2 раза в день) в течение 4 нед наблюдали прогрессирование острого тромбофлебита или тромбоз глубоких вен, в то время как такие осложнения развились только у 3,3% пациентов, получавших нефракционированный гепарин в лечебной дозировке 2 раза в день в течение 2 нед. Авторы считают, что использование терапевтических доз низкомолекулярных гепаринов также позволит получить хорошие результаты.
В исследовании G. Belcaro и соавт. [41] после 6 мес наблюдения частота тромбоза глубоких вен составила 7,7% в контрольной группе (использование только компрессионного трикотажа), в то время как в трех других группах (трикотаж и профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов; трикотаж и профилактические дозы нефракционированного гепарина; трикотаж и антогонисты витамина К) отсутствовал тромбоз.
E. Kalodiki и соавт. [72] также выступают сторонниками назначения низкомолекулярных гепаринов при лечении ОВТФ, объясняя это тем, что частота рецидива заболевания и его осложнений ниже у пациентов, получавших антикоагулянты, чем у больных, лечение которых проходило без их применения.
J. Titon и соавт. [84] считают, что нет разницы в эффективности между фиксированной дозой низкомолекулярных гепаринов и дозой с расчетом на массу.
Лечение ОВТФ низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе должно длиться, по мнению H. Bűller и соавт. [59] и M. Di Nisio и соавт. [111] не менее 4 нед. Схожей точки зрения придерживаются С. Kearon и соавт. [60], которые назначают профилактические или промежуточные дозы антикоагулянтов в течение 4 нед.
В качестве альтернативы они же предлагают возможность назначать антагонисты витамина К с 5-го дня лечения нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов должна, по их мнению, составлять 4 нед. В литературе [66, 116] можно встретить предложения продолжать терапию непрямыми антикоагулянтами в течение 3 мес после короткого начального курса введения низкомолекулярных гепаринов.
Частота рецидива ОВТФ после лечения антикоагулянтами колеблется от 7,5 до 15-20% [36, 40, 74, 81].
Несмотря на неоднозначность мнений о том, какие антикоагулянты и в каких дозировках следует использовать для лечения острого тромбофлебита, использование антикоагулянтной терапии с целью предупреждения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА представляется патогенетически обоснованным и оправданным. Имеющиеся в мировой литературе данные позволяют говорить, как минимум, о равной эффективности консервативного и хирургического подхода к ведению пациентов с ОВТФ. Более того, если в публикациях, посвященных хирургической профилактике тромбоза глубоких вен с помощью кроссэктомии, регулярно сообщают о развитии ТЭЛА как осложнения уже операции, а не в результате ОВТФ, то в работах по антикоагулянтной терапии случаи легочной эмболии практически не упоминаются. Вместе с тем, говорить о доказанных преимуществах того или иного подхода на сегодняшний день нельзя. Поиск в базах MEDLINE, EMBASE, Cochrane данных литературы о тактике лечения пациентов с восходящим тромбофлебитом привел нас к удивительному выводу: несмотря на номинально значительное количество работ, посвященных этой проблеме, число качественных, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины сравнительных исследований крайне мало [41, 77, 82, 84, 102]. Несмотря на бурное развитие доказательной базы для лечения хронических заболеваний вен, такая патология, как ОВТФ, оказалась на обочине научного интереса мировой флебологической и хирургической общественности. Фактически, подход к тактике ведения этих больных по сей день носит эмпирический характер и в значительной степени зависит от индивидуальных предпочтений или установок хирургических школ, что, безусловно, не может способствовать поиску правильного решения проблемы. На наш взгляд, назрела необходимость углубленного изучения вопросов, затронутых в данном литературном обзоре.
Конфликт интересов отсутствует.