Случай двустороннего тромбоза почечных вен после имплантации кава-фильтра

Несмотря на значительные успехи современной медицины, диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений и в настоящее время остаются одной из ведущих проблем клинической практики. Прежде всего это связано с высокой распространенностью данной патологии в различных разделах медицины, ее тяжестью, высокой летальностью и различными подходами к диагностике и профилактике рецидивов [1, 2].

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены (НПВ) - самостоятельное серьезное заболевание, способное приводить к венозной гангрене нижней конечности, синей флегмазии в остром периоде, а в долгосрочной перспективе - к формированию посттромботических изменений, проявляющихся тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [3]. В течение последних десятилетий одним из основных и эффективных методов эндоваскулярной профилактики легочной эмболии при флотирующих тромбозах является имплантация кава-фильтров [4].

В то же время существует потенциальный риск тромботических осложнений, связанный с длительным нахождением имплантированного кава-фильтра в сосудистом русле, что требует проведения пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии [5]. Не вызывает сомнений тот факт, что антикоагулянты представляют собой основу медикаментнозного лечения венозных тромбозов. Основной целью их использования является прекращение тромбообразования, его дальнейшего распространения и профилактика легочной эмболии. Непрямые антикоагулянты являются давно используемыми препаратами, нарушающими свертывание крови, формируя состояние управляемой гипокоагуляции [2, 6]. Строгий контроль действенности лечения непрямыми антикоагулянтами, когда лабораторные исследования проводятся с соблюдением всех правил стандартизации показателя международного нормализованного отношения (МНО), является решающим и основополагающим элементом, действующим на обе стороны этого лечения, а именно: прекращение образования и дальнейшего распространения тромботических масс. У наибольшего числа пациентов лекарственная терапия непрямыми антикоагулянтами при правильно обеспеченном лабораторном контроле имеет хорошие результаты в плане профилактики дальнейшего тромбообразования на самом кава-фильтре [4]. Следует обязательно помнить, что совокупность всех условий (адекватный и своевременный лабораторный контроль, коррекция дозы препарата) становится абсолютно бесполезной, если не существует сотрудничества со стороны самого пациента. Проблема, связанная с использованием непрямых антикоагулянтов, заключается в обязательном создании приверженности пациента к проводимой лекарственной терапии по причине реальной опасности развития осложнений. Речь идет прежде всего о возможности развития кровотечений или тромбозов. В связи с этим пациент - носитель кава-фильтра должен быть обучен всем правилам и особенностям приема непрямых антикоагулянтов.

Мы представляем вниманию коллег случай развития двустороннего тромбоза почечных вен у пациента с имплантированным кава-фильтром. Как свидетельствуют источники литературы, в большинстве случаев тромботическое поражение почечных вен является результатом распространения тромбоза из НПВ. По мнению Г. Могош [6], тромбоз почечных вен достаточно редко встречается у взрослых пациентов. Важное значение в развитии тромбоза данной локализации имеют различные инфекционные или чаще онкологические процессы, а также влияние диуретиков, назначаемых пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Развитие тромбоза почечных вен угрожает также пациентам, перенесшим имплантацию кава-фильтра.

Клинический случай. Пациентка А., 49 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии Первой городской клинической больницы скорой медицинской помощи Архангельска 18.07.08 в 18 ч 45 мин с клиникой острой почечной недостаточности. Из анамнеза известно, что в 2002 г. в связи с развитием флотирующего тромба в системе нижней полой вены и массивной тромбоэмболией легочных артерий перенесла имплантацию постоянного кава-фильтра «Песочные часы». В последующем пациентке была рекомендована пожизненная терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин) под контролем МНО. В то же время рекомендаций по контролю за адекватностью и безопасностью терапии антикоагулянтами пациентка не соблюдала, а на протяжении последнего года варфарин не принимала вообще и не наблюдалась у врачей.

Настоящее ухудшение состояния, со слов пациентки, произошло в течение пяти предыдущих суток перед настоящей госпитализацией, когда появились сильные боли в пояснице, в связи с чем с целью купирования болевого синдрома самостоятельно принимала кеторол. 16.07.08 боль в пояснице значительно усилилась, ухудшилось общее состояние, однократно отмечала потерю сознания, сопровождающуюся липким потом. Несмотря на это, за медицинской помощью пациентка не обратилась. 17.07.08 состояние больной резко ухудшилось - появился цианоз и отек обеих нижних конечностей, усилилась слабость, уменьшилось мочеотделение. В связи с отсутствием мочи пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии с диагнозом «восходящий флеботромбоз подвздошно-бедренного сегмента слева».

При поступлении состояние больной было расценено как тяжелое, что было обусловлено острой почечной недостаточностью и нарастающей эндогенной интоксикацией.

Жалобы при поступлении: отсутствие мочи, «одеревенение» нижних конечностей. Рост 156 см, масса тела 126 кг. Больная критична, в сознании. Дыхание проводится во все отделы легких, отмечены единичные сухие хрипы, тоны сердца ритмичные, приглушенные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 89 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт.ст.

Местный статус: кожные покровы обеих нижних конечностей синюшны, отмечен отек, чувствительность снижена, пульсация на артериях левой стопы ввиду выраженного отека не прослеживается. Предварительный диагноз: окклюзивный тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены. Имплантированный кава-фильтр (2002). Острая почечная недостаточность (олигоанурия, азотемия). Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь II стадии, риск III. Хронический гастрит. Хроническая анемия легкой степени тяжести.

Учитывая анамнестические данные (имплантированный кава-фильтр), клинико-лабораторные показатели и тяжесть состояния пациентки, решено было провести срочную илиокаваграфию. При обследовании выявили тотальный тромбоз НПВ, тромбоз кава-фильтра, двусторонний тромбоз почечных вен. Обнаружено, что кава-фильтр имплантирован выше почечных вен.

В связи с тяжестью состояния пациентки решено было провести селективный тромболизис. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений имплантировали второй съемный зонтичный фильтр выше тромбированного кава-фильтра (рис. 1).

Пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения тромболизиса. При лабораторном исследовании (коагулометр «StaCompact») системы гемостаза определялись структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, тромбинемия, снижение активности антикоагулянтной системы (фибриноген 5,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 29 с, МНО 1,1 ед., тромбиновое время 14 с, активность эуглобулинового фибринолиза 80 с, активность антитромбина III 66%, активность протеина С 56%, уровень Д-димера 18,6 мкг/мл, растворимые фибрин-мономерные комплексы - 28 мг/100 мл). Биохимические показатели свидетельствовали о наличии почечной недостаточности: калий 5,6 ммоль/л, мочевина 16 ммоль/л, креатинин 0,31 мкмоль/л, белок 75 г/л. Анурия.

В 20 ч 40 мин начата селективная тромболитическая терапия, введена стрептокиназа 1 500 000 ЕД в течение 2 ч, нефракционированный гепарин 1000 ЕД/ч в виде постоянной внутривенной инфузии. На контрольной рентгенографии легких тромбоэмболических осложнений не выявлено, продолжена тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 100 000 МЕ/ч под контролем показателей гемокоагуляции.

19.07.08 в 11 ч 40 мин выполнена контрольная ретроградная илиокаваграфия. Через установленный катетер выполнено контрастирование НПВ. Сохраняется массивный тромбоз НПВ, почечные вены не контрастируются. Отмечена слабоположительная динамика - появился пристеночный кровоток в зоне тромбоза (рис. 3).

Учитывая низкую активность естественных антикоагулянтов (антитромбин III 66-54%, протеин С 56-48%) тромболизис проведен в условиях трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (800 мл). В 12 ч 30 мин по катетеру из мочевого пузыря получена моча (70 мл) с примесью крови. Прекращена тромболитическая терапия (общая ее длительность 48 ч), продолжена терапия нефракционированным гепарином в виде постоянной внутривенной инфузии перфузором (1000 ЕД/ч). На фоне лечения отмечено восстановление функции почек, диурез за сутки составил 3200 мл, моча темно-бурого цвета.

20.07.08 в 15 ч 45 мин выполнена контрольная илиокаваграфия. Сохраняется массивный тромбоз НПВ. Продолжена терапия гепарином в прежнем объеме.

На следующие сутки явления почечной недостаточности регрессировали. Функция почек полностью восстановлена. Пациентка переведена в отделение сосудистой хирургии. Продолжено лечение под контролем лабораторных показателей. Пациентка получала нефракционированный гепарин с последующим переводом на прием варфарина с целевым уровнем МНО 2,0-2,5, спазмолитики, дезагреганты, анальгетики, флеботоники, диуретики, эластическую компрессию нижних конечностей. Данные контрольной илиокаваграфии представлены на рис. 4.

Состояние пациентки стабилизировалось, больная выписана в удовлетворительном состоянии 25.08.08. При выписке уровень МНО составил 3,23 (доза варфарина 7,5 мг/сут). Пациентка прошла курс обучения в школе варфаринотерапии при лаборатории гемостаза Первой городской клинической больницы Архангельска для создания приверженности терапии непрямыми антикоагулянтами. Последующие контрольные измерения показателя МНО выполняет в Центре гемостаза Северного филиала ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (Архангельск). На фоне терапии варфарином 09.09.08 выполнена ретроградная илиокаваграфия - съемный кава-фильтр, установленный выше почечных вен удален, отмечены признаки пристеночной реканализации НПВ. При молекулярно-генетическом исследовании выявлено сочетанное тромбофилическое состояние, обусловленное носительством гетерозиготных полиморфизмов (MTHFR C|T, PAI-I 4G|5G, f.I G|A455). Лекарственная терапия и пищевой рацион пациентки корригированы дополнительным введением фолатов.

Через 2 года ( 24.12.10) состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет. Признаков хронической почечной недостаточности нет, диурез достаточный. Сохраняются признаки посттромботической болезни нижних конечностей. Пациентка постоянно принимает варфарин в дозе 7 мг под контролем МНО (целевой уровень МНО 2,6). Контроль МНО осуществляет ежемесячно в лаборатории гемостаза, ведет дневник МНО.

В заключение следует сказать, что проблема продленной (пожизненной) терапии непрямыми антикоагулянтами у пациентов с имплантированными кава-фильтрами требует решения комплексной задачи - создание приверженности терапии у пациента, проведение адекватного лабораторного контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами, совместное ведение данной категории пациентов сосудистым хирургом и врачом гемостазиологом.

Необходимые пояснения. У пациентки получено письменное разрешение на публикацию данных.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.В., М.А., И.А.

Сбор и обработка материала - Н.В., А.В., А.Р., Е.Т., С.К.

Статистическая обработка - нет.

Написание текста - Н.В.

Редактирование - Н.В.