Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Воробьева Н.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 163001, Архангельск, Россия;
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия;
ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163001, Архангельск, Россия

Анисимов М.Г.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Антонов И.Б.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Воробьева А.И.

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

Трапезникова Е.И.

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

Рогозина А.С.

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

Кузнецова С.И.

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Случай двустороннего тромбоза почечных вен после имплантации кава-фильтра

Авторы:

Воробьева Н.А., Анисимов М.Г., Антонов И.Б., Воробьева А.И., Трапезникова Е.И., Рогозина А.С., Кузнецова С.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(3): 70‑73

Просмотров: 592

Загрузок: 7

Как цитировать:

Воробьева Н.А., Анисимов М.Г., Антонов И.Б., Воробьева А.И., Трапезникова Е.И., Рогозина А.С., Кузнецова С.И. Случай двустороннего тромбоза почечных вен после имплантации кава-фильтра. Флебология. 2011;5(3):70‑73.
Vorobyeva NA, Anisimov MG, Antonov IB, Vorob'eva AI, Trapeznikova EI, Rogozina AS, Kuznetsova SI. Bilateral thrombosis of the renal veins after inferior vena cava filter implantation: case report. Flebologiya. 2011;5(3):70‑73. (In Russ.).

?>

Несмотря на значительные успехи современной медицины, диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений и в настоящее время остаются одной из ведущих проблем клинической практики. Прежде всего это связано с высокой распространенностью данной патологии в различных разделах медицины, ее тяжестью, высокой летальностью и различными подходами к диагностике и профилактике рецидивов [1, 2].

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены (НПВ) - самостоятельное серьезное заболевание, способное приводить к венозной гангрене нижней конечности, синей флегмазии в остром периоде, а в долгосрочной перспективе - к формированию посттромботических изменений, проявляющихся тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [3]. В течение последних десятилетий одним из основных и эффективных методов эндоваскулярной профилактики легочной эмболии при флотирующих тромбозах является имплантация кава-фильтров [4].

В то же время существует потенциальный риск тромботических осложнений, связанный с длительным нахождением имплантированного кава-фильтра в сосудистом русле, что требует проведения пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии [5]. Не вызывает сомнений тот факт, что антикоагулянты представляют собой основу медикаментнозного лечения венозных тромбозов. Основной целью их использования является прекращение тромбообразования, его дальнейшего распространения и профилактика легочной эмболии. Непрямые антикоагулянты являются давно используемыми препаратами, нарушающими свертывание крови, формируя состояние управляемой гипокоагуляции [2, 6]. Строгий контроль действенности лечения непрямыми антикоагулянтами, когда лабораторные исследования проводятся с соблюдением всех правил стандартизации показателя международного нормализованного отношения (МНО), является решающим и основополагающим элементом, действующим на обе стороны этого лечения, а именно: прекращение образования и дальнейшего распространения тромботических масс. У наибольшего числа пациентов лекарственная терапия непрямыми антикоагулянтами при правильно обеспеченном лабораторном контроле имеет хорошие результаты в плане профилактики дальнейшего тромбообразования на самом кава-фильтре [4]. Следует обязательно помнить, что совокупность всех условий (адекватный и своевременный лабораторный контроль, коррекция дозы препарата) становится абсолютно бесполезной, если не существует сотрудничества со стороны самого пациента. Проблема, связанная с использованием непрямых антикоагулянтов, заключается в обязательном создании приверженности пациента к проводимой лекарственной терапии по причине реальной опасности развития осложнений. Речь идет прежде всего о возможности развития кровотечений или тромбозов. В связи с этим пациент - носитель кава-фильтра должен быть обучен всем правилам и особенностям приема непрямых антикоагулянтов.

Мы представляем вниманию коллег случай развития двустороннего тромбоза почечных вен у пациента с имплантированным кава-фильтром. Как свидетельствуют источники литературы, в большинстве случаев тромботическое поражение почечных вен является результатом распространения тромбоза из НПВ. По мнению Г. Могош [6], тромбоз почечных вен достаточно редко встречается у взрослых пациентов. Важное значение в развитии тромбоза данной локализации имеют различные инфекционные или чаще онкологические процессы, а также влияние диуретиков, назначаемых пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Развитие тромбоза почечных вен угрожает также пациентам, перенесшим имплантацию кава-фильтра.

Клинический случай. Пациентка А., 49 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии Первой городской клинической больницы скорой медицинской помощи Архангельска 18.07.08 в 18 ч 45 мин с клиникой острой почечной недостаточности. Из анамнеза известно, что в 2002 г. в связи с развитием флотирующего тромба в системе нижней полой вены и массивной тромбоэмболией легочных артерий перенесла имплантацию постоянного кава-фильтра «Песочные часы». В последующем пациентке была рекомендована пожизненная терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин) под контролем МНО. В то же время рекомендаций по контролю за адекватностью и безопасностью терапии антикоагулянтами пациентка не соблюдала, а на протяжении последнего года варфарин не принимала вообще и не наблюдалась у врачей.

Настоящее ухудшение состояния, со слов пациентки, произошло в течение пяти предыдущих суток перед настоящей госпитализацией, когда появились сильные боли в пояснице, в связи с чем с целью купирования болевого синдрома самостоятельно принимала кеторол. 16.07.08 боль в пояснице значительно усилилась, ухудшилось общее состояние, однократно отмечала потерю сознания, сопровождающуюся липким потом. Несмотря на это, за медицинской помощью пациентка не обратилась. 17.07.08 состояние больной резко ухудшилось - появился цианоз и отек обеих нижних конечностей, усилилась слабость, уменьшилось мочеотделение. В связи с отсутствием мочи пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии с диагнозом «восходящий флеботромбоз подвздошно-бедренного сегмента слева».

При поступлении состояние больной было расценено как тяжелое, что было обусловлено острой почечной недостаточностью и нарастающей эндогенной интоксикацией.

Жалобы при поступлении: отсутствие мочи, «одеревенение» нижних конечностей. Рост 156 см, масса тела 126 кг. Больная критична, в сознании. Дыхание проводится во все отделы легких, отмечены единичные сухие хрипы, тоны сердца ритмичные, приглушенные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 89 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт.ст.

Местный статус: кожные покровы обеих нижних конечностей синюшны, отмечен отек, чувствительность снижена, пульсация на артериях левой стопы ввиду выраженного отека не прослеживается. Предварительный диагноз: окклюзивный тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены. Имплантированный кава-фильтр (2002). Острая почечная недостаточность (олигоанурия, азотемия). Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь II стадии, риск III. Хронический гастрит. Хроническая анемия легкой степени тяжести.

Учитывая анамнестические данные (имплантированный кава-фильтр), клинико-лабораторные показатели и тяжесть состояния пациентки, решено было провести срочную илиокаваграфию. При обследовании выявили тотальный тромбоз НПВ, тромбоз кава-фильтра, двусторонний тромбоз почечных вен. Обнаружено, что кава-фильтр имплантирован выше почечных вен.

В связи с тяжестью состояния пациентки решено было провести селективный тромболизис. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений имплантировали второй съемный зонтичный фильтр выше тромбированного кава-фильтра (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма (18.07.08). Кава-фильтр «Зонтик» (стрелка 1) имплантирован в НПВ выше ранее имплантированного фильтра «Песочные часы» (стрелка 2).
Ниже уровня почечных вен в тромботических массах установлен катетер pig-tale для проведения тромболитической терапии (рис. 2).
Рисунок 2. Илиокаваграмма (18.07.08). Для проведения тромболитической терапии установлен катетер в тромботических массах ниже уровня почечных вен (стрелка).

Пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения тромболизиса. При лабораторном исследовании (коагулометр «StaCompact») системы гемостаза определялись структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, тромбинемия, снижение активности антикоагулянтной системы (фибриноген 5,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 29 с, МНО 1,1 ед., тромбиновое время 14 с, активность эуглобулинового фибринолиза 80 с, активность антитромбина III 66%, активность протеина С 56%, уровень Д-димера 18,6 мкг/мл, растворимые фибрин-мономерные комплексы - 28 мг/100 мл). Биохимические показатели свидетельствовали о наличии почечной недостаточности: калий 5,6 ммоль/л, мочевина 16 ммоль/л, креатинин 0,31 мкмоль/л, белок 75 г/л. Анурия.

В 20 ч 40 мин начата селективная тромболитическая терапия, введена стрептокиназа 1 500 000 ЕД в течение 2 ч, нефракционированный гепарин 1000 ЕД/ч в виде постоянной внутривенной инфузии. На контрольной рентгенографии легких тромбоэмболических осложнений не выявлено, продолжена тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 100 000 МЕ/ч под контролем показателей гемокоагуляции.

19.07.08 в 11 ч 40 мин выполнена контрольная ретроградная илиокаваграфия. Через установленный катетер выполнено контрастирование НПВ. Сохраняется массивный тромбоз НПВ, почечные вены не контрастируются. Отмечена слабоположительная динамика - появился пристеночный кровоток в зоне тромбоза (рис. 3).

Рисунок 3. Илиокаваграмма (19.07.08). Выявлен пристеночный кровоток по нижней полой вене (стрелка).
Решено продолжить медикаментозный тромболизис (100 000 МЕ/ч стрептокиназы).

Учитывая низкую активность естественных антикоагулянтов (антитромбин III 66-54%, протеин С 56-48%) тромболизис проведен в условиях трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (800 мл). В 12 ч 30 мин по катетеру из мочевого пузыря получена моча (70 мл) с примесью крови. Прекращена тромболитическая терапия (общая ее длительность 48 ч), продолжена терапия нефракционированным гепарином в виде постоянной внутривенной инфузии перфузором (1000 ЕД/ч). На фоне лечения отмечено восстановление функции почек, диурез за сутки составил 3200 мл, моча темно-бурого цвета.

20.07.08 в 15 ч 45 мин выполнена контрольная илиокаваграфия. Сохраняется массивный тромбоз НПВ. Продолжена терапия гепарином в прежнем объеме.

На следующие сутки явления почечной недостаточности регрессировали. Функция почек полностью восстановлена. Пациентка переведена в отделение сосудистой хирургии. Продолжено лечение под контролем лабораторных показателей. Пациентка получала нефракционированный гепарин с последующим переводом на прием варфарина с целевым уровнем МНО 2,0-2,5, спазмолитики, дезагреганты, анальгетики, флеботоники, диуретики, эластическую компрессию нижних конечностей. Данные контрольной илиокаваграфии представлены на рис. 4.

Рисунок 4. Илиокаваграмма (27.07.08). Отмечено частичное восстановление просвета НПВ, контрастируется левая почечная вена (стрелка).

Состояние пациентки стабилизировалось, больная выписана в удовлетворительном состоянии 25.08.08. При выписке уровень МНО составил 3,23 (доза варфарина 7,5 мг/сут). Пациентка прошла курс обучения в школе варфаринотерапии при лаборатории гемостаза Первой городской клинической больницы Архангельска для создания приверженности терапии непрямыми антикоагулянтами. Последующие контрольные измерения показателя МНО выполняет в Центре гемостаза Северного филиала ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (Архангельск). На фоне терапии варфарином 09.09.08 выполнена ретроградная илиокаваграфия - съемный кава-фильтр, установленный выше почечных вен удален, отмечены признаки пристеночной реканализации НПВ. При молекулярно-генетическом исследовании выявлено сочетанное тромбофилическое состояние, обусловленное носительством гетерозиготных полиморфизмов (MTHFR C|T, PAI-I 4G|5G, f.I G|A455). Лекарственная терапия и пищевой рацион пациентки корригированы дополнительным введением фолатов.

Через 2 года ( 24.12.10) состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет. Признаков хронической почечной недостаточности нет, диурез достаточный. Сохраняются признаки посттромботической болезни нижних конечностей. Пациентка постоянно принимает варфарин в дозе 7 мг под контролем МНО (целевой уровень МНО 2,6). Контроль МНО осуществляет ежемесячно в лаборатории гемостаза, ведет дневник МНО.

В заключение следует сказать, что проблема продленной (пожизненной) терапии непрямыми антикоагулянтами у пациентов с имплантированными кава-фильтрами требует решения комплексной задачи - создание приверженности терапии у пациента, проведение адекватного лабораторного контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами, совместное ведение данной категории пациентов сосудистым хирургом и врачом гемостазиологом.

Необходимые пояснения. У пациентки получено письменное разрешение на публикацию данных.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.В., М.А., И.А.

Сбор и обработка материала - Н.В., А.В., А.Р., Е.Т., С.К.

Статистическая обработка - нет.

Написание текста - Н.В.

Редактирование - Н.В.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail