Богачев В.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Первый опыт склерооблитерации поверхностных периорбитальных вен

Журнал: Флебология. 2010;4(2): 17-22

Просмотров : 122

Загрузок : 3

Как цитировать

Богачев В. Ю., Груша Я. О. Первый опыт склерооблитерации поверхностных периорбитальных вен. Флебология. 2010;4(2):17-22.

Авторы:

Богачев В.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Все авторы (2)

Расширенные подкожные вены лица, особенно в периорбитальной области, представляют достаточно частую эстетическую проблему. Местом их излюбленной локализации служит нижнее веко, наружный угол глазной щели и височная область. Нередко поверхностные периорбитальные вены (ППВ) могут контурироваться под кожей и приобретать извитой вид. Описаны случаи, когда ППВ становились источником спонтанных гематом и вызывали болевые ощущения. Причины идиопатического, не связанного с травмой или блокадой венозного оттока, расширения ППВ не известны. Очевидно, что их выраженность усиливается с возрастом и после таких популярных косметических процедур, как пилинг и фотоомоложение. Кроме этого, усиление периорбитального венозного рисунка иногда происходит после блефаропластики и круговой подтяжки лица. Согласно некоторым эпидемиологическим данным, усиление подкожного венозного рисунка в периорбитальной области может быть следствием приема эстрогенов и гестагенов, результатом воздействия УФ-лучей, а также побочным явлением программ, направленных на форсированное похудание [1, 2].

Для удаления расширенных вен на лице используют различные методы: электрическую и лазерную коагуляцию, IPL-терапию, микрофлебэктомию, а также склеротерапию. По мнению ряда специалистов, термическая коагуляция эффективна для красных телеангиэктазий или ретикулярных вен калибром до 0,5 мм. Микрофлебэктомия представляет собой хотя и небольшое по объему и травме, но хирургическое вмешательство, требующее местного обезболивания и условий операционной [2, 3].

Флебосклерозирующее лечение, чрезвычайно популярное для удаления расширенных внутрикожных и подкожных вен нижних конечностей, на других участках тела используется достаточно редко. В частности, пожалуй, единственным не дискутируемым показанием для применения склеротерапии на лице служат некоторые варианты флебодисплазий и гемангиоматоза [4].

Что касается склеротерапии ППВ по эстетическим показаниям, то ее используют лишь небольшое количество наиболее профессионально подготовленных специалистов, в основном из США [1, 2].

Настороженное, если не сказать негативное, отношение к этой методике у многих врачей, занимающихся эстетической медициной и флебологией, связано с гипотетически высоким риском тяжелых офтальмологических и неврологических осложнений. Вместе с тем особенности строения венозной системы и организации кровообращения в пресептальном и других поверхностных слоях периорбитальной зоны делают ничтожно малой вероятность попадания активной формы склерозирующего препарата в сосуды орбиты, глазного яблока и головного мозга [1, 3-5].

Сдерживающими факторами применения склеротерапии на лице выступают и ее побочные эффекты, такие как гиперпигментация, некрозы кожи и неоангиогенез, широко обсуждаемые при лечении вен нижних конечностей [1, 2].

Между тем внутрикожные вены лица располагаются на одинаковой глубине и имеют тонкую стенку. Это облегчает их визуализацию и пункцию. Кроме того, низкое интравенозное давление вследствие отсутствия гидростатического фактора создает благоприятные условия для их надежной облитерации без воспаления. Хорошие кровоснабжение и оксигенация мягких тканей лица обусловливают высокую скорость регенерации, а также низкий риск образования некрозов и шрамов. Иными словами, результаты склеротерапии вен на лице более предсказуемы и благоприятны в сравнении с нижними конечностями [1-6].

Специальная литература дает крайне скудную информацию, касающуюся методики склеротерапии периорбитальных вен.

Первый наиболее полный обзор с анатомическим обоснованием, подробным описанием техники и анализом собственного опыта лечения 50 пациентов представил D. Green [2]. В качестве склерозирующего препарата он использовал 0,75% натрия тетрадецилсульфат. За одну инъекцию автор вводил от 1 до 3 мл натрия тетрадецилсульфата. В случаях, когда требовались две инъекции, количество препарата увеличивали в 2 раза. Несмотря на относительно большой объем склерозирующего препарата (при облитерации вен нижних конечностей объем натрия тетрадецилсульфата обычно не превышает 0,5 мл на 1 точку инъекции), автор не отметил развития каких либо нежелательных реакций, а во всех случаях получил хороший и стойкий эстетический результат [2].

R. Weiss и соавт. [3], в отличие от D. Green, при склеротерапии расширенных вен нижнего века рекомендуют вводить «несколько капель» 0,5-1% раствора полидоканола и 0,2% натрия тетрадецилсульфата.

M. Goldman и соавт. [5] для более надежной облитерации периорбитальных вен диаметром до 3 мм предложили накладывать на латеральный сегмент сосуда чрескожный шов, который снимался через сутки. Прошивание вены, по мнению авторов [5], препятствует размыванию флебосклерозирующего препарата и способствует поддержанию его эффективной концентрации.

В представленной статье описывается оригинальная методика, а также анализируется собственный опыт удаления расширенных ППВ.

Материал и методы

За период с 2004 по 2009 г. 27 пациенткам в возрасте от 19 до 57 лет по эстетическим показаниям была проведена склеротерапия расширенных вен периорбитальной области. Вероятными причинами, с которыми была прослежена отчетливая связь усиления ППВ, оказались: круговая подтяжка лица с блефаропластикой (4 случая), регулярные процедуры фотоомоложения (7), форсированное похудание (3) и заместительная гормональная терапия (2). В остальных наблюдениях провоцирующих факторов выявлено не было. У пациенток, включенных в исследование, в анамнезе не было травм головы, повреждений лицевого скелета, глазных и неврологических заболеваний.

Стандартный клинический осмотр, кроме подробного сбора анамнеза, включал визуальную оценку расширенных вен и их сжимаемости. В случае расширения сосудов латеральной периорбитальной области до 1 мм и более выполняли ультразвуковую допплерографию на аппарате Dopplex Assist («Huntleigh Diagnostics», Великобритания) с помощью 8 МГц датчика.

Перед нами стояло несколько целей: определить направление и скорость кровотока, которые влияют на количество и предпочтительную форму (жидкая или пенообразная) вводимого склерозирующего препарата; провести анализ допплерографической кривой для исключения артериовенозного шунтирования, которое могло возникнуть в результате хирургической травмы; с помощью высокочастотной допплерографии оценить взаимоотношение артерий и вен в периорбитальной зоне, что повышает безопасность инъекции.

Предварительно со всеми пациентками подробно обсуждали мотивации удаления расширенных вен, возможные побочные реакции в процессе лечения: возникновение экхимозов, отека, дискомфорта; риск развития гиперпигментации, некрозов кожи, вторичных телеангиэктазий, а также офтальмологических и неврологических осложнений. Кроме этого, подробно объясняли механизм действия склерозирующих препаратов. По итогам собеседования, все пациенты подписывали информированное согласие на лечение.

Перед процедурой с кожи лица необходимо было полностью удалить макияж. Кроме этого, ППВ легко спазмируются в результате стресса, физического воздействия или охлаждения. Поэтому, всем пациенткам рекомендовали побыть в положении полулежа в помещении при температуре комфорта (21-22°С) и по возможности расслабиться. После восстановления венозного рисунка осуществляли панорамное и локальное фотографирование.

В качестве склерозирующего препарата в 11 случаях использовали 0,5% натрия тетрадецилсульфат (Фибро-Вейн, «STD Pharmaceutical Ltd»., Великобритания). У остальных 16 пациентов предпочтение отдали 1% полидоканолу (этоксисклерол, «Kreussler Pharma», Германия).

Пациентку укладывали на кушетку с приподнятым головным концом. Для лучшей визуализации использовали лампу-лупу с 3-кратным увеличением, бинокулярную лупу с 2,5-кратным увеличением или транслюминатор. Кожу обрабатывали антисептиком на основе изопропилового спирта.

Инъекции выполняли 2-миллиметровым трехкомпонентным шприцем (Terumo) с помощью игл 30g (BD Microlance 3) или 32 g (Meso-rell).

Первая точка инъекции зависела от конфигурации расширенной ППВ. Обычно выбирали участок сосуда с максимально прямым ходом и диаметром. Пункцию вены проводили строго в латеральном направлении. При правильном положении иголки в просвете сосуда в канюлю начинала пассивно поступать кровь. Введение препарата осуществляли очень медленно с минимальным давлением на поршень. Медленное введение склерозирующего препарата увеличивает время инъекции, но в то же время увеличивает продолжительность контакта склерозирующего вещества с эндотелием вены, а также предотвращает гипертензионный разрыв тонкостенных ППВ. За одну инъекцию вводили от 0,3 до 0,5 мл жидкого флебосклерозирующего препарата. Заполнение вены склерозирующим раствором контролировали визуально. При необходимости выполняли дополнительную инъекцию из другой точки. Сразу же после инъекции вену осторожно массировали ватным шариком и сдавливали пакетом с охлажденным термогелем. Локальную компрессию осуществляли в течение 3-5 мин.

В 5 случаях с целью удаления расширенных до 3 мм вен в области наружного угла глазной щели выполнили микропенную склеротерапию 1% раствором полидоканола. Модификацию препарата в состояние микропены осуществляли по методу Tessari [4]. В остальном техника проведения процедуры была такой же. Объем склерозирующей микропены не превышал 0,5 мл. При этом, в силу известных специфических особенностей микропенной склеротерапии, инъекцию выполняли в одну точку.

Адекватность склерооблитерации контролировали визуально. Склерозированная вена оставалась свободной от крови и не сжималась при компрессии.

У 9 пациенток сразу же после введения склерозирующего препарата возникали линейная крапивница, эритема и отек кожи нижнего века, которые самостоятельно прошли в течение 30-45 мин. Аналогичная реакция, описанная при флебосклерозирующем лечении нижних конечностей, связана с повреждением эндотелия, активацией мастоцитов и выбросом из них гистамина [7, 8].

Экстравазация препарата при склеротерапии тонкостенных ППВ нижнего века явление нередкое. В наших наблюдениях она была отмечена у 9 пациенток (у 5 при введении натрия тетрадецилсульфата и у 4 - при использовании полидоканола). Примечательно, что появление экстравазата было отмечено не в начале, а в процессе инъекции. При этом внутрисосудистое положение иголки не вызывало сомнений. Этот феномен мы объясняем развитием ангиоспазма в ответ на химический ожог эндотелия с полным перекрытием просвета вены, обусловливающим ретроградное поступление склерозирующего препарата.

Экстравазацию склерозирующего препарата распознавали по появлению папулы в месте инъекции, а также на основании жалоб пациентки на ощущение жжения и боли. В этом случае процедуру немедленно прекращали, на нижнее веко наносили обезболивающий 5% крем Эмла и накладывали охлаждающий термогель. В дальнейшем на месте экстравазата отмечали формирование типичного, небольшого по площади экхимоза, который спонтанно и бесследно рассасывался в течение 5-7 сут. Изменения цвета кожи, инфильтратов, некрозов, вторичных телеангиэктазий и других традиционных последствий паравазального введения склерозирующего препарата, описанных для нижних конечностей, в наших наблюдениях отмечено не было. При динамическом наблюдении у 7 пациенток, несмотря на экстравазацию склерозирующего препарата, ППВ полностью исчезли в течение 1,5 мес. В 2 случаях спустя 6 нед была выполнена повторная склеротерапия.

После процедуры все пациентки сохраняли свою повседневную активность. На период лечения и в течение 30 дней после его завершения рекомендовали воздержаться от приема горячих ванн, посещения бани и сауны, а также поездок в страны с жарким климатом и высокой солнечной активностью. Осмотр с решением вопроса о необходимости дополнительной склеротерапии проводили через 2-4 нед. Пациентки находились под обязательным динамическим наблюдением в течение 6 мес после инъекции.

Результаты и обсуждение

У подавляющего большинства пациенток полное исчезновение параорбитальных вен в течение 8 нед было зафиксировано после 1 сеанса склеротерапии (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Пациентка с биполярным расширением поверхностной вены нижнего века до (а).
Рисунок 1. Пациентка с биполярным расширением поверхностной вены нижнего века через 3 мес после однократного сеанса склеротерапии 0,5% раствором фибро-вейна в жидкой форме (б).
Рисунок 2. Пациентка с расширением поверхностных вен наружного угла глаза и височной области до (а).
Рисунок 2. Пациентка с расширением поверхностных вен наружного угла глаза и височной области через 10 сут после однократного сеанса микропенной склеротерапии 1% раствором этоксисклерола (б).
В 7 наблюдениях потребовалось повторное выполнение процедуры.

В 8 случаях склерозированные вены пальпировались в виде тонких безболезненных хорд на протяжении 6 нед. При наблюдении за 19 пациентками в сроки от 2 до 5 лет повторного появления периорбитальных вен выявлено не было.

Ни в одном наблюдении не было зафиксировано побочных реакций в виде головной боли, головокружения, выпадения полей зрения или слепоты. Самым частым осложнением, отмеченным у подавляющего большинства пациенток (22 случая), были быстропроходящие (в течение 3-5 сут) локальные небольшие поверхностные экхимозы в зоне инъекции. Для ускорения их резорбции рекомендовали использовать кремы с бодягой или арникой. В 5 наблюдениях по ходу склерозированных вен развилась линейная гиперпигментация, которая разрешилась самостоятельно в течение 6 нед.

Все пациентки были полностью удовлетворены результатом лечения. Изменений ширины глазной щели, ограничений подвижности глазных яблок, а также нарушений зрения отмечено не было.

Заключение

Ежегодное увеличение количества пластических операций и ряда косметических процедур, выполняемых на лице, популяризация гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии, увлечение программами форсированного похудания, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и солнечной радиации обусловливают ответную реакцию со стороны сосудистой системы. Одним из ее проявлений служат расширенные и гипертрофированные периорбитальные вены, которые причиняют эстетические, а иногда и физические беспокойства. В связи с этим разработка простой, безопасной и надежной технологии их удаления весьма актуальна.

Представленный материал демонстрирует высокую эффективность и безопасность склеротерапии периорбитальных вен с использованием 1% раствора полидоканола и 0,5% раствора натрия тетрадецилсульфата. Корректная техника позволяет выполнять процедуру безболезненно с минимальным риском развития нежелательных побочных реакций. В то же время, несмотря на кажущуюся простоту, склеротерапия расширенных ППВ требует высокого профессионализма врача и большого опыта традиционного флебосклерозирующего лечения.

Выводы

1. Склеротерапия служит эффективным и безопасным методом удаления расширенных поверхностных периорбитальных вен, причиняющих пациенткам эстетические и физические беспокойства.

2. Введение 0,5 мл 1% полидоканола и 0,5% натрия тетрадецилсульфата в жидкой или пенообразной форме в поверхностные периорбитальные вены не сопровождается побочными негативными офтальмологическими или неврологическими реакциями.

3. Высокие регенераторные способности кожи лица и низкое интравенозное давление минимизируют риск традиционных осложнений склеротерапии, а также обусловливают быстрое достижение хорошего эстетического результата.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail