Введение

Бронхопластические резекции получили широкое распространение в мире и в нашей стране при лечении больных центральным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), так как позволяют сохранить функционирующую легочную паренхиму и респираторные резервы больного, не нарушая основных онкологических принципов. Вместе с тем необходимость формирования межбронхиального анастомоза и техническая сложность этой процедуры сопряжены с высоким риском развития тяжелых, нередко фатальных осложнений. Именно поэтому исследование факторов риска развития осложнений после бронхопластических резекций легких, возможность их прогнозирования и профилактики, а также оценка факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения после бронхопластических лобэктомий (БПЛ), являются предметом активного обсуждения в современной литературе [1—8].

В настоящее время в онкоторакальной хирургии широко применяются миниинвазивные доступы, однако оценка их роли при выполнении бронхопластических вмешательств противоречива. Кроме того, в современных публикациях нет единого мнения относительно способов укрытия анастомоза, выполнения расширенных резекций, влияния инвазивного N-стадирования и других периоперационных факторов на ближайшие и отдаленные результаты БПЛ у больных резектабельным центральным НМРЛ [9, 10].

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных центральным раком легкого путем оптимизации хирургической тактики.

Материал и методы

Проведено ретроспективное, сравнительное многоцентровое исследование на базе отделения торакальной хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2», ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России, ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России. В исследование включены 63 пациента, прооперированные с мая 2014 по апрель 2024 г. по поводу центрального НМРЛ I—III стадии в объеме бронхопластической резекции легкого с циркулярным анастомозом. Среди обследованных больных было 50 мужчин и 13 женщин, средний возраст которых составил 61,2±13,8 (18—87) года. Средний индекс курения пациентов на момент операции был 35,4±19,9 (0—90) пачка-лет.

Предоперационное обследование всех больных включало исследование функции внешнего давления (ФВД), электрокардиографию, эхокардиографию, фибробронхоскопию (ФБС), компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием, у 8 больных была выполнена позитронно-эмиссионная томография. У пациентов применяли различные методики инвазивного N-стадирования [9]: эндобронхиальную ультрасонографию (n=6) и видеоассистированную медиастинальную лимфаденэктомию — ВАМЛА (n=33). Распределение вариантов бронхопластических резекций в зависимости от локализации опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 1. Варианты БПЛ в исследуемой выборке пациентов (n=63)

Примечание. БПЛ — бронхопластические лобэктомии.

Хирургические вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов и однолегочной вентиляцией в положении больного на здоровом боку. Все операции сопровождались систематической ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией (билатеральной при ВАМЛА). Перед формированием бронхиального анастомоза всем пациентам проводили срочное гистологическое исследование краев резекции бронхов.

В 60,3% (n=38) случаев зона бронхиального анастомоза была изолирована от окружающих тканей, из них у 28 пациентов с использованием клетчатки переднего средостения на сосудистой ножке и у 10 — с помощью лоскута париетальной плевры. Семи пациентам в связи с распространенностью опухоли потребовалось выполнение расширенной резекции: БПЛ в сочетании с анатомической резекцией сегмента/ов или доли ипсилатерального легкого [11, 12].

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от доступа: 1-я — торакотомный 55,6% (n=35), 2-я — видеоторакоскопический 28,6% (n=18), 3-я — конверсия 15,8% (n=10). Видеоторакоскопические операции выполняли согласно консенсусу для ВТС-лобэктомий [13]. Конверсией считали операции, в которых хотя бы один элемент корня легкого был обработан торакоскопически, однако в дальнейшем была выполнена торакотомия. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и сопутствующей патологии (табл. 2), однако различались между собой по стадии заболевания, что потребовало дополнительного подгруппового анализа при оценке результатов.

Таблица 2. Предоперационные параметры пациентов в исследуемых группах

Примечание. ВТС — видеоторакоскопия.

Послеоперационные осложнения регистрировали в соответствии с классификацией TMM (Thoracic Morbidity and Mortality), без учета выполнения ФБС в послеоперационном периоде [14]. Кроме того, все осложнения были разделены на кардиальные, плевральные и легочные, отдельно учитывали развитие несостоятельности межбронхиального анастомоза.

Для оценки ближайших результатов БПЛ выполнен сравнительный анализ по основным показателям течения раннего послеоперационного периода с использованием непараметрических критериев Манна—Уитни (для 2 выборок) и Краскела—Уоллиса (для 3 выборок и более). Для определения факторов риска развития осложнений применяли методы логистической регрессии. Отдаленные результаты проанализированы у 98% (n=62) больных без учета пациентов, умерших в стационаре от послеоперационных осложнений. Общую (ОВ) и безрецидивную выживаемость (БРВ) больных оценивали методом Каплана—Мейера (достоверность различий определяли с применением логрангового критерия). Для оценки риска раннего наступления события использовали регрессионный анализ Кокса. Достоверными считали различия при p<0,05. Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программного обеспечения SPSS.

Результаты

Ближайшие результаты. В исследуемой выборке средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 281,5±9,1 мин, средняя кровопотеря — 282,3±27,7 мл, средняя длительность пребывания в стационаре в послеоперационный период — 14,1±1,1 дня. Послеоперационные осложнения в соответствии с классификацией TMM отмечены у 57,8% (n=37) пациентов, тяжелые осложнения (III класс и выше) — у 19% (n=12). Госпитальная летальность составила 3,2% (n=2), в то время как 90-дневная — 7,9% (n=5). Несостоятельность бронхиального анастомоза в послеоперационном периоде выявлена у 4 (6,3%) больных.

При сравнении групп оказалось, что у пациентов 2-й группы (торакоскопический доступ) отмечалась тенденция к снижению интраоперационной кровопотери (p=0,099), а также достоверно меньшее количество послеоперационных осложнений (p=0,004), в том числе легочных (p=0,004). Распределение параметров течения послеоперационного периода в зависимости от варианта доступа представлено в табл. 3.

Таблица 3. Ближайшие результаты лечения больных в зависимости от доступа

Примечание. ВТС — видеоторакоскопия; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; TMM (Thoracic Morbidity and Mortality) — стандартизированная система классификации, которая используется в торакальной хирургии для регистрации и оценки послеоперационных осложнений и летальных исходов.

При анализе больных центральным НМРЛ I—II стадии выявлено, что ВТС-доступ (2-я группа) характеризовался статистически значимым снижением общего числа послеоперационных осложнений по сравнению с таковым в 1-й группе (33,3% против 61,1%; p=0,018), в то время как достоверных различий при III стадии заболевания выявить не удалось. Наглядно эта зависимость представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распределение послеоперационных осложнений пациентов с I—II и III стадиями в зависимости от доступа.

ФБС — фибробронхоскопия; TMM — Thoracic Morbidity and Mortality; ВТС — видеоторакоскопия.

Выполнение инвазивного стадирования (ВАМЛА), в том числе одномоментно с резекцией легкого не увеличивало общее число послеоперационных осложнений и не приводило к увеличению риска развития несостоятельности межбронхиального анастомоза (табл. 4).

Таблица 4. Ближайшие результаты БПЛ в зависимости от выполнения инвазивного стадирования

Примечание. БПЛ — бронхопластические лобэктомии; ВАМЛА — видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия; TMM — Thoracic Morbidity and Mortality.

При изучении особенностей течения послеоперационного периода у пациентов после расширенных бронхопластических резекций по сравнению с таковыми после стандартных БПЛ 90-дневная летальность (p=0,034) и частота возникновения несостоятельности (p=0,011) были выше в группе расширенных резекций (табл. 5).

Таблица 5. Ближайшие результаты расширенных бронхопластических резекций (БПЛ)

В многофакторном логистическом регрессионном анализе (табл. 6) статистически значимыми независимыми неблагоприятными факторами прогноза развития послеоперационных осложнений у больных, перенесших БПЛ с циркулярным анастомозом, явились более высокая патоморфологическая стадия опухолевого процесса (отношение шансов — ОШ 4,328; 95% доверительный интервал — ДИ 1,736—10,793; p=0,002), высокий индекс массы тела (ОШ 1,238; 95% ДИ 1,006—1,523; p=0,043) и отсутствие укрытия межбронхиального анастомоза тканевым лоскутом (ОШ 0,188; 95% ДИ 0,041—0,863; p=0,032). Полученные данные свидетельствуют о протективном эффекте укрытия анастомоза в отношении риска развития послеоперационных осложнений.

Таблица 6. Результаты одно- и многофакторного логистического регрессионного анализа факторов риска развития послеоперационных осложнений (классификация TMM)

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; TMM — Thoracic Morbidity and Mortality. * — стадия рассматривалась как порядковая (ordinal) переменная: ОШ отражает риск увеличения стадии на один шаг (I → II → III). ** — ОШ<1 указывает на протективный эффект укрытия анастомоза.

Переменная «хирургический доступ» в однофакторном анализе демонстрировала достоверную ассоциацию со снижением риска развития осложнений при выполнении видеоторакоскопической операции (ОШ 0,308; 95% ДИ 0,142—0,666; p=0,003), однако в многофакторной модели после корректировки на стадию заболевания, ИМТ и факт укрытия анастомоза статистическая значимость этой ассоциации оказалась пограничной (ОШ 0,391; 95% ДИ 0,149—1,028; p=0,057). Это позволяет предполагать лишь тенденцию к снижению риска развития послеоперационных осложнений при применении видеоторакоскопического доступа.

Отдаленные результаты. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных, включенных в исследование, составили 63,3 и 66,4% соответственно. У 3 (4,7%) пациентов за время наблюдения отмечено возникновение местного рецидива в зоне межбронхиального анастомоза, при этом только у одного из них при плановом гистологическом ответе выявлен нерадикальный край резекции (R1).

У пациентов 1-й группы 5-летняя ОВ составила 61%, в 3-й группе — 42%, а наиболее высокая ОВ зарегистрирована во 2-й группе (ВТС-доступ) — 90% (p=0,046; рис. 2). При оценке БРВ различий не получено. При анализе данных пациентов с I—II или III патоморфологической стадией в зависимости от хирургического доступа статистически значимых различий не получено, что может быть обусловлено малым объемом выборки.

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов после бронхопластических резекций в зависимости от хирургического доступа.

ВТС — видеоторакоскопия.

Выполнение ВАМЛА перед бронхопластической резекцией статистически значимо повышало 5-летнюю ОВ (p=0,047) и БРВ (p=0,041; рис. 3).

Рис. 3. Общая и безрецидивная выживаемость пациентов после бронхопластических лобэктомий в зависимости от применения инвазивного стадирования.

Расширенные бронхопластические резекции сопровождались ухудшением отдаленных результатов лечения по сравнению со стандартными БПЛ (5-летняя ОВ: 33% против 66% соответственно; p=0,130); 5-летняя БРВ: 53% против 67% соответственно; p=0,221), однако различия не достигали статистической значимости.

В результате проведенного многофакторного регрессионного анализа Кокса мы установили, что высокий ИМТ (p=0,003), длительное курение (p=0,009), проведение интраоперационной гемотрансфузии (p=0,036), конверсия в ходе оперативного вмешательства (p=0,007) были независимо связаны с ухудшением ОВ, являлись неблагоприятными факторами прогноза у пациентов, перенесших бронхопластическую резекцию по поводу центрального рака легкого (табл. 7).

Таблица 7. Результаты одно- и многофакторного регрессионного анализа Кокса для 5-летней общей выживаемости

Примечание. ВТС — видеоторакоскопия.

Обсуждение

В последние годы все больше авторов публикуют свой опыт выполнения бронхопластических резекций при центральном НМРЛ из минимально инвазивного доступа [3—6]. Вместе с тем даже в крупных и высоко специализированных центрах большинство подобных операций выполняется из торакотомии: так, по данным годового отчета одной из китайских клиник Shanghai Chest Hospital за 2020 г., лишь 17,7% БПЛ выполнены торакоскопически [15]. Такая осторожность хирургов обусловлена как сложностями формирования анастомоза из ВТС-доступа, так и отсутствием в литературе общепринятых факторов риска развития осложнений и отбора пациентов для таких операций.

Большинство авторов при сравнении торакоскопических и открытых бронхопластических резекций отметили уменьшение кровопотери, длительности пребывания пациентов в стационаре в послеоперационный период и общего количества осложнений, а также сопоставимые показатели ОВ и БРВ больных [6—8]. В своем исследовании мы продемонстрировали, что выполнение БПЛ из торакоскопического доступа приводит к статистически значимому снижению количества послеоперационных осложнений по сравнению с таковым при торакотомных операциях (38,8 и 71,1% соответственно; p=0,004), и не связано с увеличением частоты развития наиболее значимого осложнения— несостоятельности анастомоза (5,5 и 5,7% соответственно; p=0,887). При оценке ближайших результатов у больных центральным раком легкого I—II стадии мы подтвердили преимущество торакоскопических бронхопластических резекций по сравнению с торакотомными, что согласуется с результатами исследования T. Chen и соавт. [3].

При изучении отдаленных результатов БПЛ в нашем исследовании 5-летняя ОВ была статистически значимо выше в группе торакоскопических резекций (5-летняя ОВ: 90% при ВТС против 61% при торакотомии; p=0,046). Таким образом, на основании полученных результатов и данных литературы [3—8] можно рекомендовать выполнение хирургического вмешательства из торакоскопического доступа для больных центральным раком легкого I—II стадии.

Частота конверсий при бронхопластических резекциях согласно данным литературы составляет 4,5—21,1% [4—6], однако в большинстве исследований их результаты оставались не изученными. В нашей работе конверсия потребовалась 10 (15,8%) пациентам. Переход от ВТС к торакотомии не принес пациентам дополнительных рисков в отношении ближайших результатов (послеоперационные осложнения: 30% в группе конверсий против 77,1% в группе торакотомии; p=0,004), что соответствует данным литературы [16]. Вместе с тем мы обратили внимание на статистически значимое ухудшение отдаленных результатов в группе конверсий по сравнению с торакотомией и торакоскопией (5-летняя ОВ: 42% в группе конверсии против 61% в группе торакотомии против 90% в ВТС; p=0,046), что требует максимально тщательного анализа предоперационных данных для снижения частоты конверсий доступа при БПЛ (см. рис. 2).

В нашем исследовании послеоперационные осложнения отмечены у 37 (57,8%) пациентов, что обусловлено тщательной регистрацией всех, даже минимальных отклонений от стандартного течения послеоперационного периода в соответствии с классификацией TMM. Тяжелые осложнения (III класс и выше) развились у 19%, что соответствует данным литературы и существенно превосходит этот показатель после обычных лобэктомий [16—19]. Именно поэтому актуальной является задача поиска факторов, влияющих на частоту развития послеоперационных осложнений и отдаленные результаты. Помимо особенностей хирургического доступа мы выявили, что высокий ИМТ, III стадия опухоли и отсутствие укрытия межбронхиального анастомоза повышают риск развития осложнений после БПЛ. Ряд исследователей также отмечают прогностическую ценность ИМТ и стадии заболевания [16, 17]. В то же время публикации, посвященные роли укрытия бронхиального анастомоза, единичны и противоречивы. Так, A. Campisi и соавт. [19] не выявили статистически значимых преимуществ укрытия анастомоза при исследовании частоты возникновения бронхиальных осложнений.

При анализе отдаленных результатов мы обнаружили, что высокий ИМТ, продолжительное курение, интраоперационное переливание крови и конверсия доступа являлись независимыми неблагоприятными факторами прогноза у пациентов, перенесших БПЛ с циркулярным анастомозом, что соответствует данным литературы [16, 17].

Проведение инвазивного стадирования согласно клиническим рекомендациям показано всем больным центральным раком легкого [9, 10]. Однако некоторые хирурги в таких случаях стремятся избежать выполнения медиастиноскопии, которая может нарушить кровоснабжение бронхов и привести к несостоятельности межбронхиального анастомоза [20, 21]. В проведенном нами исследовании не выявлено статистически значимого увеличения риска возникновения послеоперационных осложнений у пациентов, которым перед резекцией легкого выполнялась ВАМЛА. Более того, мы определили статистически значимое преимущество по ОВ и БРВ пациентов, которым выполнялось инвазивное стадирование, по сравнению с теми, кому стадирование не выполнялось (5-летняя БРВ: 76 и 55% соответственно; p=0,041), однако в многофакторном анализе статистическая значимость не выявлена.

Мы также проанализировали результаты расширенных бронхопластических резекций, при которых помимо доли легкого требовалась анатомическая резекция соседней доли или сегмента. У этих пациентов мы констатировали статистически значимо большие частоту возникновения несостоятельности анастомоза (28,5% против 3,5%; p=0,011) и 90-дневную летальность (28,5% против 5,3%; p=0,034), а также тенденцию к более низкой выживаемости больных. M. Okada и соавт. [22] также обращают внимание на большое натяжение при формировании межбронхиального анастомоза и трудности в сопоставлении диаметров сшиваемых бронхов при подобных вмешательствах. Вместе с тем некоторые авторы отмечают удовлетворительные показатели выживаемости и сопоставимый со стандартными БПЛ уровень осложнений [11, 12], что подчеркивает необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

К ограничениям настоящего исследования следует отнести его ретроспективный характер, отсутствие возможности сравнения методом псевдорандомизации ввиду небольшой численности выборки. Кроме того, в исследуемой популяции преобладали пациенты с I—II стадией центрального НМРЛ, в связи с чем сравнительно у небольшого числа пациентов проведено неоадъвантное лечение, которое может клинически значимо влиять на развитие послеоперационных осложнений [23] и требует дальнейшего изучения. Вместе с тем многоцентровый дизайн исследования, четкие критерии включения, репрезентативный материал и подробная статистическая обработка позволили нам выявить важные закономерности, которые сформулированы в следующих выводах.

Выводы

1. Выполнение видеоторакоскопических бронхопластических резекций является предпочтительным у пациентов с I—II стадией центрального немелкоклеточного рака легких, что позволяет достоверно снизить частоту развития послеоперационных осложнений (33,3% против 61,1% при торакотомии; p=0,018) и обеспечить хорошие отдаленные результаты лечения у подобных больных.

2. Факторами риска развития послеоперационных осложнений после бронхопластических лобэктомий с циркулярным анастомозом при центральном раке легкого являются торакотомный доступ (p=0,003), высокий индекс массы тела (p=0,043), распространенная стадия заболевания (p=0,002), а также отсутствие укрытия анастомоза (p=0,032). Кроме того, неблагоприятное влияние на ближайшие результаты лечения оказывает выполнение расширенных бронхопластических лобэктомий.

3. К факторам, ухудшающим отдаленные результаты лечения у пациентов после бронхопластических лобэктомий, относятся высокий индекс массы тела (p=0,003) и длительное курение (p=0,009), выполнение интраоперационной гемотрансфузии (p=0,036), а также конверсия торакоскопического доступа в торакотомию (p=0,007). Выполнение инвазивного стадирования улучшает отдаленные результаты лечения больных немелкоклеточным раком легких после подобных операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Жемчугова-Зеленова О.А., Петров А.С.

Сбор и обработка материала — Жемчугова-Зеленова О.А., Атюков М.А., Земцова И.Ю.

Статистическая обработка — Передерий В.Е., Земцова И.Ю.

Написание текста — Жемчугова-Зеленова О.А., Петров А.С.

Редактирование — Петров А.С., Пищик В.Г., Зинченко Е.И., Яблонский П.К.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Zhemchugova-Zelenova O.A., Petrov A.S.

Data collection and processing — Zhemchugova-Zelenova O.A., Atyukov M.A., Zemtsova I.Yu.

Statistical processing of the data — Perederii V.E., Zemtsova I.Yu.

Text writing — Zhemchugova-Zelenova O.A., Petrov A.S.

Editing — Petrov A.S., Pischik V.G., Zinchenko E.I., Yablonskiy P.K.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.