Введение

Неэпителиальные опухоли пищевода — гетерогенная группа новообразований, характерной особенностью которых служит локализация внутри стенки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) под слизистой оболочкой (СО) [1, 2]. При этом такие опухоли могут исходить из мышечной пластинки СО (лейомиома, зернисто-клеточная опухоль), из подслизистого слоя (лимфангиома, шваннома, липома) или мышечного слоя (лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль) [3, 4]. Наиболее часто встречается неэпителиальная опухоль пищевода — лейомиома, которая составляет 60—70% от всех доброкачественных опухолей пищевода [2].

Неэпителиальные опухоли пищевода наиболее часто являются бессимптомными и обнаруживаются случайно при эндоскопическом исследовании. Реже опухоли вызывают клиническую симптоматику, которая зависит от локализации, размеров и типа роста опухоли относительно стенки ЖКТ. Симптомы, как правило, обусловлены большими размерами опухоли и локализацией в местах функциональных сфинктеров (глоточно-пищеводное устье, пищеводно-желудочный переход). При этом характерными клиническими симптомами служат дисфагия, боль или дискомфорт за грудиной в проекции пищевода, реже рвота съеденной пищей при выраженном сужении просвета пищевода [5].

Основными инструментальными методами диагностики неэпителиальных опухолей признаны эндоскопическое исследование, эндосонография, а также компьютерная томография (КТ) грудной полости. Поскольку СО, покрывающая неэпителиальные опухоли, в большинстве случаев не изменена, информативность эзофагогастродуоденоскопии в сочетании с инструментальной пальпацией (симптом шатра) в диагностике неэпителиальных опухолей невысока. Эзофагогастродуоденоскопия является лишь методом их обнаружения, который не дает информации о характере новообразования, типе роста и объективных размерах [1, 6]. Лучевые методы диагностики являются дополнительными методами дифференциальной диагностики новообразований. Однако данные, получаемые с помощью этих методов, не позволяют поставить окончательный диагноз, поскольку среди различных неэпителиальных опухолей существует много схожих характеристик [7]. Кроме того, при размере новообразований менее 2 см КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто недостаточно чувствительны, чтобы обнаружить эти образования в стенке ЖКТ [3].

С внедрением в клиническую практику эндосонографии (эндоскопическая ультрасонография — ЭУС) возможности дифференциальной диагностики неэпителиальных опухолей значительно расширились. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет измерить истинные размеры новообразования, верифицировать слои стенки желудка и определить, из какого слоя оно растет, а также тип роста (интра- и/или экстраорганный), четкость контуров, наличие капсулы, состояние регионарных лимфатических узлов и сделать предварительное заключение о морфологической структуре опухолевого новообразования [8, 9].

Данные комплексной диагностики позволяют определить необходимость оперативного лечения или динамического наблюдения, выбрать способ вмешательства в соответствии с характеристиками опухоли, такими как размер, глубина, расположение и тип роста опухоли. Выбор эндоскопической технологии зависит от типа опухоли, который можно определить при ЭУС-типировании [8]. В случае происхождения опухоли из мышечной пластинки СО 1-й тип (2-й эхо-слой) и внутриорганной локализации — наиболее рациональным методом является диссекция в подслизистом слое (ESD) или эндоскопическая резекция СО (EMR) вместе с опухолью при небольшом размере образования. При опухоли 2-го типа (расположенной в подслизистом слое (3-й эхо-слой) целесообразно выполнение эндоскопической энуклеации или тоннельной резекции. При опухолях 3-го типа с внутриорганным ростом целесообразно применение хорошо зарекомендовавшей себя методики туннелирования подслизистого слоя (STER — submucosal tunneling endoscopic resection) — эндоскопическое удаление опухоли с использованием подслизистого доступа [8]. При этой методике создается подслизистый туннель с сохранением целостности СО с целью создания рабочего пространства для введения эндоскопа и последующего удаления опухоли [10—12].

В статье представлен опыт выполнения туннельных операций при неэпителиальных опухолях пищевода, выполненных в центре за последние годы.

Материал и методы

В ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» за период с 2011 по 2021 г. обследованы 73 пациента с неэпителиальными опухолями пищевода. Из них 17 пациентам выполнено удаление 18 неэпителиальных опухолей методом тоннельной диссекции в подслизистом слое (табл. 1). Остальным пациентам выполнено лапароскопическое удаление опухоли абдоминального отдела пищевода (у 10), торакоскопическое удаление (у 4), 42 пациента оставлены под наблюдение в связи с малыми размерами новообразований (менее 10 мм) и их доброкачественной структурой. Средний возраст пациентов был 52±12 года (диапазон 35—75 лет). Соотношение мужчин и женщин было 8:9. Клиническая симптоматика имелась у 9 (52,9%) пациентов в виде дисфагии, дискомфорта и болей за грудиной. У 8 (47,1%) пациентов жалобы отсутствовали, опухоли были диагностическими находками при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или КТ грудной клетки, выполненными по другим причинам.

Таблица 1. Базовая характеристика пациентов

Примечание. ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Всем пациентам с целью предоперационного обследования выполняли ЭГДС, КТ с внутривенным болюсным контрастированием, эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография) пищевода. Основным методом в обследовании пациентов была эндосонография, задача которой на дооперационном этапе была необходимость определить:

— характер неэпителиальной опухоли на основании ультразвуковых характеристик новообразования;

— продольный и поперечный размеры новообразования;

— слои стенки, из которого исходит опухоль и размеры ее основания (зоны роста);

— тип роста опухоли на основании разработанной классификации неэпителиальных опухолей верхних отделов ЖКТ [8].

По данным предоперационного обследования установлено, что новообразования наиболее часто локализовались в среднем и нижнем отделах пищевода. При этом в 1 (5,9%) наблюдении опухоль локализовалась в верхней трети пищевода (<23 см от резцов), в 10 (58,8%) наблюдениях — в средней трети пищевода (23—32 см от резцов) и в 6 (35,3%) случаях — в нижней трети пищевода (32 см от резцов до пищеводно-желудочного перехода).

По данным эндосонографии, у 13 (76,5%) пациентов опухоль исходила из мышечного слоя стенки желудка (4-го эхо-слоя), у 4 (23,5%) — из подслизистого слоя (3-й эхо-слой). Согласно ЭУС-типированию в 4 (23,5%) наблюдениях опухоли были отнесены ко II типу, в 6 (35,3%) наблюдениях — к IIIa, в 5 (29,4%) — к IIIb и в 2 (11,8%) — к IIIc типу [8].

При определении показаний к оперативному вмешательству оценивали такие показатели, как продольный и поперечный размеры, а также форму опухоли. Продольный размер имел диапазон от 10 до 75 мм (Me 20 [15; 25] мм), поперечный размер — от 10 до 38 мм (Me 15 [14; 35] мм). У 11 (64,7%) пациентов опухоль имела правильную форму (моноузловая опухоль округлой или овоидной формы), у 6 (35,3%) — неправильную форму (многоузловая, веретиновидная или гантелеобразная).

Критериями выбора методики тоннелирования для оперативного вмешательства были следующие:

— происхождение опухоли из подслизистого слоя (3-й эхо-слой) или мышечного слоя (4-й эхо слой), подтвержденное при ЭУС;

— согласно EUS-типированию критерием отбора был II, IIIa и IIIb тип — преимущественно внутриорганный тип роста опухолей, при IIIc типе отбирали опухоли, имеющие основание в мышечном слое, размер которого был не более 1/2 от наибольшего диаметра опухоли;

— отсутствие признаков злокачественного роста по данным эндосонографии, таких как внутренняя гетерогенность, наличие анэхогенных полостей, нерегулярные границы, гетерогенное усиление в структуре опухоли;

— отсутствие признаков изъязвления и других изменений СО, покрывающей опухоль;

— отсутствие метастазов или инвазии за пределы ЖКТ, подтвержденные данными КТ;

— отсутствие общих противопоказаний к оперативному лечению и противопоказаний к эндотрахеальному наркозу.

Все операции были выполнены эндоскопическими хирургами, имеющими опыт эндоскопических диссекционных вмешательств.

Методика операции. Все тоннельные операции на пищеводе проводили под эндотрахеальным наркозом. Эндоскопическое оборудование включало видеосистемы высокого разрешения разных производителей, одноканальный операционный гастроскоп с дополнительным ирригационным каналом, прозрачный дистальный диссекционный колпачок, высокочастотный электрогенератор, блок аргоноплазменной коагуляции. Неотъемлемой частью аппаратного оснащения при выполнении тоннельных вмешательств были инсуффлятор углекислого газа CO₂ и водяная ирригационная помпа.

Для тоннельных операций использовали следующие инструменты: эндоскопический инъектор, ножи для диссекции с разными типами, коаграспер для контроля кровотечения и коагуляции крупных сосудов подслизистого слоя, эндоскопические клипсы с возможностью ротации и функцией повторного открытия/закрытия, которые использовали для закрытия входа в тоннель.

Выполнены следующие этапы тоннельного оперативного вмешательства:

1. Создание доступа в подслизистый слой. Первым этапом подслизисто вводили физиологический раствор хлорида натрия или коллоидный раствор для увеличения объема подслизистого слоя на расстоянии 5—7 см выше проксимальной границы опухоли (рис. 1, а). После этого выполняли продольный разрез СО на протяжении около 2 см с целью создания доступа в подслизистый слой (рис. 1, б). Такая длина разреза была адекватной для свободного проведения эндоскопа с фиксированным на дистальном конце колпачком для подслизистой диссекции. Следует отметить, что продольная ориентация разреза минимизирует трудности его последующего закрытия по окончании вмешательства. При опухолях больших размеров (>3,5 см) протяженность входа в тоннель могла быть более 2 см и должна была соответствовать размеру опухоли с целью профилактики механической травмы СО и кровотечения в зоне доступа в тоннель при извлечении опухоли. Пространственное разобщение места доступа в тоннель и области дефекта мышечного слоя в зоне удаления опухоли является ключевым фактором в профилактике возникновения послеоперационных осложнений.

Рис. 1. Создание подслизистого лифтинга (а) и формирование доступа в тоннель (б).

а — при помощи эндоскопического инъектора в подслизистый слой введено 20 мл раствора гелофузина, окрашенного красителем индигокармином; б — при помощи ножа для подслизистой диссекции выполнен продольный разрез слизистой оболочки длиной до 2 см.

2. Создание подслизистого тоннеля. В целях создания тоннеля использовали нож для подслизистой диссекции и коаграспер для коагуляции крупных сосудов. При гидравлической препаровке подслизистого слоя использовали изотонический раствор хлорида натрия или коллоидные растворы (10% раствор HAES, 4% раствор Gelofusin) с добавлением красителя (0,4% индигокармин), которые вводили поэтапно по мере диссекции в дистальном направлении. Окрашенный индигокармином раствор улучшал визуализацию сосудов (рис. 2). Принципиальным моментом этого этапа было сохранение целостности СО на всем протяжении диссекции. Диссекцию продолжали в дистальном направлении до достижения длины тоннеля на 1—2 см ниже опухоли с целью обеспечения необходимого пространства для эндоскопической визуализации. Ширина подслизистого тоннеля зависела от поперечного размера опухоли и могла занимать половину окружности пищевода и более при большом поперечном размере опухоли. Несоответствие размера опухоли и тоннеля могут привести к техническим трудностям на этапе извлечения препарата.

Рис. 2. Формирование тоннеля путем диссекции подслизистого слоя с использованием ножа с пересечением сосудов подслизистого слоя (а) и тоннеля в дистальном направлении до уровня дистальной границы опухоли (стрелкой указана неэпителиальная опухоль в подслизистом тоннеле (б).

3. Удаление опухоли из мышечного слоя. Рассечение подслизистого слоя осуществляли по краю опухоли эндоскопическим ножом до уровня «зоны роста» в мышечном слое. Важное значение имело максимальное выделение опухоли из подслизистого слоя со всех сторон с максимальным сохранением целостности СО над тоннелем до этапа отсечения опухоли в зоне роста. Новообразование удаляли путем иссечения мышечных волокон с отступом 5 мм от зоны роста (рис. 3, а, б). Во время вмешательства эндоскопический гемостаз выполняли самим ножом или коаграспером при наличии крупных сосудов или в случае, если замечено активное кровотечение. Наиболее сложным этапом является выделение дистального края опухоли из-за ограниченного пространства для визуализации в тоннеле, когда визуализировать границу зоны роста опухоли не всегда удается. На данном этапе могут быть использованы различные варианты ножей для диссекции, а также инструменты для тракции новообразования. В исключительных случаях при доброкачественном характере опухоли новообразование фрагментировали эндоскопической петлей в просвете тоннеля при условиях хорошей визуализации и достаточного пространства для безопасного использования электрокоагуляции (рис. 3, в, г). К удалению опухоли по фрагментам следует прибегать в случае, если опухоль имеет большие размеры (>3,5 см), многоузловой характер роста, нет возможности получить доступ к зоне роста опухоли либо извлечь крупную опухоль через устье пищевода. Значительные трудности при фрагментации опухоли петлей обусловлены ограниченным пространством тоннеля для манипуляции электрокоагуляционной петлей, а также высокой плотностью опухолевой ткани при лейомиоме. После полной мобилизации опухоль извлекали трансорально, захватив эндоскопической петлей или зажимом «аллигатор».

Рис. 3. Иссечение опухоли из мышечного слоя с отступом 5 мм от зоны роста (а, б) и фрагментация крупной многоузловой лейомиомы поперечным размером 35 мм с помощью эндоскопической петли в просвете тоннеля с последующим извлечением (в, г).

4. Ревизия тоннеля и окончательный гемостаз. Тоннель в подслизистом пространстве промывали стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. После завершения процедуры профилактическую коагуляцию обычно выполняли для всех видимых сосудов в подслизистом туннеле с использованием коаграспера или аргоноплазменной коагуляции (рис. 4).

Рис. 4. Ревизия и осмотр мышечного слоя после иссечения опухоли (а) и вид дефекта в мышечном слое стенки пищевода размерами 15×20 мм (стрелками указан пострезекционный дефект мышечного слоя пищевода (б).

5. Закрытие доступа в тоннель. Это важный и ответственный этап операции, во многом определяющий профилактику осложнений. Место входа в тоннель закрывали поэтапным наложением 4—5 эндоскопических клипс, начиная с дистального края разреза СО в проксимальном направлении (рис. 5). При этом первую клипсу накладывали на неизмененную часть СО у дистального края разреза. Это обеспечивало наиболее надежное и оптимальное последующее сведение краев СО, с технической точки зрения. Важным моментом также является симметричный захват СО с обеих сторон при наложении клипсы с шагом 3—5 мм для обеспечения наилучшей герметичности тоннеля. Оптимально использовать клипсы с достаточным открытием бранш (13—17 мм) и возможностью повторного открытия/закрытия для репозиционирования в случае необходимости.

Рис. 5. Закрытие доступа в тоннель путем клипирования слизистой пищевода эндоскопическими клипсами с дистального края разреза слизистой оболочки в проксимальном направлении (а, б).

Послеоперационный период. Послеоперационное ведение включало мониторинг возможных осложнений, таких как послеоперационное кровотечение, пневмоторакс или плевральный выпот, пневмония и медиастинит, подкожная эмфизема, пищеводно-плевральный свищ. Для этого всех пациентов активно наблюдали в целях выявления таких жалоб, как боль в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела.

Все пациенты после операции с профилактической целью получали антибиотикотерапию для предотвращения инфекции в течение 3 дней, включая введение антибиотиков в предоперационном периоде (за 20 мин до начала оперативного вмешательства). Кроме того, всем пациентам внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы (ИПП) в течение 3 дней после операции, после чего переводили на пероральные ИПП в течение 6—8 нед после вмешательства. Если у пациентов не было признаков осложнений в течение 3 дней, разрешали пить и принимать жидкую пищу с полным возобновлением питания в течение следующих 2 нед после контрольного рентгеноконтрастного исследования, исключающего несостоятельность в зоне клипирования.

Статистический анализ. Тип исследования представляет собой ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с неэпителиальными опухолями пищевода, которым были выполнены тоннельные вмешательства. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.6.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Количественные и категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Количественные данные оценивали на соответствие закону о нормальном распределении с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия U Манна—Уитни. Направление и теснота корреляций между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального).

Результаты

Ближайшие результаты (табл. 2). Технический успех операции был достигнут в 16 наблюдениях (94,1%) из 17. У одного пациента опухоль не удалось удалить из-за большого поперечного размера новообразования (4 см) в ограниченном пространстве тоннеля, а также обширной площадки роста в мышечном слое, что потребовало изменения хирургического доступа на торакотомный. Следует отметить, что необходимость изменения оперативного доступа возникла на начальном этапе внедрения тоннельных вмешательств и была связана в том числе с недостатком опыта выполнения STER при опухолях большого размера.

Таблица 2. Ближайшие результаты

Примечание. ИГХИ — иммуногистохимическое исследование; ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль.

Продолжительность операций составила от 45 до 300 мин (Me 95 [65; 125] мин). Большой диапазон продолжительности вмешательства обусловлен как факторами, связанными с характеристикой новообразований, так и этапом обучения и освоения методики тоннельных вмешательств.

Мы проанализировали зависимость продолжительности операции от различных факторов. В результате корреляционного анализа установлена тесная связь продолжительности операции и поперечного размера опухоли (ρ — коэффициент корреляции, при ρ 0,7—1,0 — сильная корреляция) ρ=0,725, теснота связи по шкале Чеддока — высокая; p= 0,001).

Удаление опухоли единым фрагментом (en bloc) было выполнено в 12 (70,6%) наблюдениях, тогда как пофрагментная (piece-meal) резекция была выполнена в 5 (29,4%) случаях. При анализе факторов, которые влияют на вероятность выполнения пофрагментной резекции, установлена четкая зависимость резекции опухоли по частям от таких факторов, как форма опухоли и ее размер. Выполненный анализ показал, что пофрагментная резекция в группе пациентов с неправильной формой опухоли (многоузловая, гантелевидная, веретиновидная формы) применялась в 2 раза чаще, чем у пациентов с правильной формой опухоли (ровная, моноузловая), при этом различия шансов были статистически значимыми (p=0,028; 95% доверительный интервал — ДИ 1,391—287,600).

В ходе исследования обнаружено также, что необходимость фрагментации опухоли возрастает при увеличении ее поперечного размера. Так, при размерах 12—18 мм (Me 14 мм) опухоли были удалены единым фрагментом, при увеличении поперечного размера до 20—37 мм (Me 35 мм) — удалялись с использованием резекции по частям. В результате оценки зависимости типа резекции опухоли от поперечного размера выявлены статистически значимые различия (p=0,019; критерий U Манна—Уитни).

Кроме того, нами выполнен анализ зависимости типа резекции от продольного размера опухоли. При сопоставлении продольного размера в зависимости от показателя «тип резекции», нами определены статистически значимые различия (p=0,020).

Таким образом, во всех 5 случаях фрагментация новообразования потребовалась из-за больших размеров опухоли, значительно превышающих как размер доступа в тоннель (опухоли были слишком большими, чтобы удалить из туннеля единым блоком), так и размер глоточно-пищеводного устья, а также в связи техническими трудностями визуализации зоны роста опухоли из-за больших размеров.

Интра- и послеоперационные осложнения. Интраоперационных осложнений не было. У одной пациентки с продольным размером опухоли 7,5 см отмечено термическое повреждение СО протяженного тоннеля (длиной около 14 см) электрокоагуляцией в процессе диссекции в нескольких местах, что потребовало дополнительного закрытия дефектов эндоскопическим клипированием с целью герметизации тоннеля и профилактики послеоперационных осложнений. Указанная ситуация не была расценена осложнением, поскольку не повлияла на течение послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения развились у 5 (29,4%) пациентов. У одного пациента, которому было выполнено удаление опухоли открытым торакотомным доступом, в послеоперационном периоде на 4-е сутки развилась несостоятельность шва пищевода с последующим развитием гидро-пневмоторакса, гнойной эмпиемы плевры и плеврита. Осложнение потребовало неоднократных повторных торакоскопических санаций плевральной полости, длительного дренирования плевральных полостей, антибактериальной и реабилитационной терапии с благоприятным исходом. Такое осложнение не относится к осложнениям туннельного вмешательства и связано с использованием открытого доступа. У других 4 пациентов, которым были выполнены тоннельные вмешательства, осложнения не были тяжелыми. У 3 пациентов после операции развились ателектазы нижних отделов легких, у 3 — двусторонний гидроторакс, у 2 — подкожная эмфизема (у одного из пациентов выраженная подкожная эмфизема в области шеи и грудной клетки потребовала перевода и наблюдения в реанимационном отделении). У одного пациента в послеоперационном периоде развился послеоперационный медиастинит с реактивной плевропневмонией, отмечались эпизоды гипертермии до 38 °C на протяжении 5 дней. Указанное осложнение было связано с большим поперечным размером лейомиомы (около 4 см) и обширной площадкой роста опухоли соответственно, со значительным пострезекционным дефектом мышечного слоя. На фоне инфузионной, антибактериальной и противовоспалительной терапии отмечено успешное разрешение пневмонии и медиастинита.

Ни в одном из 4 наблюдений осложнения не потребовали выполнения повторных вмешательств или манипуляций. Все осложнения купированы с применением консервативной медикаментозной и физиотерапии. Подкожная эмфизема, которая наблюдалась у 4 (23,5%) пациентов, исчезала вскоре спонтанно при последующем послеоперационном наблюдении и в настоящее время многими авторами не расценивается как осложнение STER, а в большей степени относится к особенностям течения послеоперационного периода.

Все пациенты были выписаны после стабилизации состояния, восстановления перорального питания и полного купирования осложнений. Исключая пациента с конверсией доступа на торакотомию, продолжительность пребывания в стационаре после STER составила от 3 до 11 дней (Me 5 [5; 6], размах 3—11 дней).

Результаты морфологической диагностики операционного материала. При гистологическом исследовании послеоперационного материала получены следующие данные: 12 (70,6%) опухолей представлены лейомиомами, 2 (11,8%) — липомами, 1 (5,9%) случай стромальной опухоли пищевода (гастроинтестинальная стромальная опухоль — ГИСО) и 2 (11,8%) случая зернистоклеточной опухоли. При этом в 10 наблюдениях для постановки диагноза потребовалось выполнение иммуногистохимического исследования, при котором 8 опухолей продемонстрировали выраженную цитоплазматическую экспрессию aSMA (клон 1A4), гладкомышечный актин (1A4), Desmin (клон D33) и негативны к CD117, CD34 (клон QBEnd/10) и DOG1 (клон SP31), индекс пролиферации Ki-67 (клон SP6) менее 1% клеток во всех опухолях, что позволило установить диагноз лейомиомы; в одном наблюдении клетки опухоли обнаружили выраженную ядерно-цитоплазматическую экспрессию S100 (polyclonal, DAKO) — диагноз зернисто-клеточной опухоли Абрикосова); в одном наблюдении клетки опухоли обнаружили выраженную мембраноцитоплазматическую экспрессию CD 117 (клон YR145), DOG1 (клон SP31) и негативны к CD34 (клон QBEnd/10), aSMA (клон 1А4) — гастроинтестинальная стромальная опухоль.

Отдаленные результаты. При медиане наблюдения 18 мес ([14; 48], диапазон 2—120 мес) ни в одном случае не выявлено рецидива опухоли. В качестве контрольного обследования пациентам выполняли эзофагоскопию, КТ грудной клетки, в ряде случаев эндосонографию.

В одном случае при контрольной эндосонографии был выявлен резидуальный фрагмент липомы размером 10×12 мм, который удален методом повторной тоннельной подслизистой диссекции. Наличие резидуального фрагмента опухоли у данной пациентки было обусловлено большой протяженностью продольного размера опухоли (около 10 см), потребовавшей выполнения пофрагментной резекции.

Следует отметить, что ни в одном случае использования методики пофрагментной резекции у всех 4 пациентов не выявлено рецидивов опухолей в отдаленном периоде от 4 до 10 лет. Это свидетельствует о целесообразности использования указанного метода при доброкачественном характере опухоли и соответствующих технических условиях.

Обсуждение

Операции с использованием открытого и торакоскопического доступов долгое время были стандартными методами лечения неэпителиальных опухолей пищевода, однако в настоящее время все большее распространение получают эндоскопические внутрипросветные оперативные вмешательства. Это связано с развитием новой концепции эндоскопических технологий и инструментария, с одной стороны, и с преимуществами минимально-инвазивного доступа, с другой стороны. Выбор доступа и способа операции в настоящее время определяется совокупностью данных, полученных в результате предоперационного обследования (эзофагоскопии, эндосонографии, КТ грудной клетки) и зависит от размеров, локализации опухоли в определенном отделе пищевода, слоя стенки, из которого произрастает опухоль, типа роста опухоли относительно просвета пищевода, а также во многом от технического оснащения и квалификации специалистов [8].

Эндоскопическое удаление неэпителиальных опухолей путем создания тоннельного доступа в подслизистом слое (STER), впервые описанное в 2011 г., в настоящее время признается современной методикой с доказанной эффективностью и безопасностью в относительно больших исследованиях [12—15]. Однако как и все внутрипросветные эндоскопические операции туннельные диссекции сопряжены с риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, среди которых наиболее частыми являются перфорация стенки пищевода и кровотечения. Риск развития послеоперационных осложнений имеет прямую зависимость от размера и формы опухоли [15]. Так, с увеличением размера опухоли увеличиваются длительность эндоскопической резекции, сложность операции, риск перфорации и отсроченного кровотечения [16, 17]. В связи с этим, несмотря на хорошие результаты тоннельных вмешательств, авторы обращают внимание на строгие критерии отбора пациентов для такой операции и сложности, которые могут возникать при больших размерах опухолей (диаметром 4 см и более).

В многоцентровом исследовании, проведенном в Китае S. Tu и соавт. [13], были включены 115 пациентов, оперированных методом тоннельной диссекции по поводу 119 подслизистых новообразований пищевода. Средний размер подслизистых опухолей составил 19,4±10,0 мм. Авторы пришли к выводу, что метод тоннельной диссекции — безопасный и эффективный при удалении небольших подслизистых новообразований пищевода.

В литературе описываются единичные наблюдения, в которых методом тоннельной диссекции удалены опухоли размером более 5 см. Y. Tan и соавт. [18] опубликовали клинический случай выполнения STER при опухоли размером 52 мм. Авторы указывают не только на технические нюансы операции при больших размерах опухоли, но и на сложности, связанные с извлечением резецированной опухоли, что обусловило необходимость прибегнуть к фрагментации опухоли. Следует отметить, что фрагментация эндоскопической петлей в просвете тоннеля возможна только при условиях хорошей визуализации и достаточного пространства для безопасного использования электрокоагуляции [5, 19, 20].

Существует ряд факторов, позволяющих свести к минимуму риск развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. К подобным условиям относится инсуффляция углекислого газа (CO₂) во время тоннельных вмешательств. Использование CO₂ не только значительно уменьшает послеоперационную боль и сокращает продолжительность послеоперационного восстановления, но и может эффективно снизить частоту развития пневмоторакса и воздушной эмболии [21, 22]. M. Zhang и соавт. [14] сообщают, что ограничение приема пищи в послеоперационном периоде течение 3 дней значительно снижает риск развития инфекционных осложнений. Для профилактики послеоперационной инфекции пациентам назначают профилактическую антибактериальную терапию в течение 48 ч и далее по мере необходимости, а также ИПП.

По нашему мнению, методическими принципами, уменьшающими риск развития осложнений, являются профилактический и быстрый гемостаз во время операции, герметичное закрытие доступа в тоннель, адекватная подготовка ЖКТ, использование CO₂ и стерильной воды в водяной помпе во время операции.

Заключение

Фактором успешного выполнения операции STER помимо строгих критериев отбора пациентов для данной операции являются опыт и квалификация эндоскопического оперирующего хирурга, а именно опыт выполнения подслизистых диссекционных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Джантуханова, Ю.Г. Старков, Р.Д. Замолодчиков, А.В. Глотов

Сбор и обработка материала — Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова, Н.И. Хизриева, А.В. Глотов, А.И. Вагапов

Статистическая обработка — С.В. Джантуханова, Р.Д. Замолодчиков, Н.И. Хизриева

Написание текста — С.В. Джантуханова, Н.И. Хизриева, Ю.Г. Старков, Р.Д. Замолодчиков

Редактирование — Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.V. Dzhantukhanova, Yu.G. Starkov, R.D. Zamolodchikov, A.V. Glotov

Data collection and processing —Yu.G. Starkov, S.V. Dzhantukhanova, N.I. Khizrieva, A.V. Glotov, A. I. Vagapov

Statistical processing of the data — S.V. Dzhantukhanova, R.D. Zamolodchikov, N.I. Khizrieva

Text writing — S.V. Dzhantukhanova, N.I. Khizrieva, Yu.G. Starkov, R.D. Zamolodchikov

Editing — Yu.G. Starkov, S.V. Dzhantukhanova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.