Введение

По данным Всемирного общества экстренной хирургии (WSES), в экономически развитых странах от 10 до 15% взрослого населения страдают желчнокаменной болезнью, при этом одно из частых осложнений желчнокаменной болезни — холедохолитиаз — возникает в 20% случаев [1]. В последние десятилетия 85—95% больных холедохолитиазом успешно лечатся эндоскопическими методами, такими как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с холедохолитоэкстракцией [2]. Однако примерно у 15% пациентов извлечение камней при внутрипросветном доступе вызывает трудности за счет крупного холедохолитиаза [3].

В качестве основного метода лечения при крупном холедохолитиазе используется транспапиллярная механическая литотрипсия (МЛ), успешность которой варьирует от 76 до 91%, а общая частота развития осложнений составляет от 3 до 34% [4—6]. Наиболее распространенными и вызывающими опасения техническими трудностями при МЛ являются повреждение корзины, поломка корзины, перелом тяговой проволоки, поломка ручки, а также поломка устройства и вынужденный переход на открытое хирургическое вмешательство [7].

Несмотря на эти данные, МЛ может быть технически сложной при крупном конкременте. Плотный камень также является фактором неудачи МЛ. Однако эти трудности и ограничения были преодолены благодаря разработке электрогидравлической литотрипсии (ЭГЛ) и лазерной литотрипсии (ЛЛ), проводимых под контролем системы SpyGlass [8, 9].

Преимущество этого метода заключается в сокращении длительности пребывания пациента в стационаре, повышении качества жизни, поскольку в случае применения этого метода требуется простая подготовка пациента, тратится мало времени и не требуется чрескожный доступ [1, 10].

Результаты клинических наблюдений, опубликованные в отечественной литературе, также указывают на преимущества цифровых технологий исследования панкреатобилиарной зоны [11, 12].

Цель исследования — оценка эффективности эндоскопического лечения больных с крупным холедохолитиазом.

Материал и методы

За период с января 2020 г. по октябрь 2021 г. в НИИ им. Н.В. Склифосовского выполнено 569 транспапиллярных вмешательств, из которых ЛЛ под контролем системы SpyGlass выполнялась 3 пациентам с крупным холедохолитиазом, ЭГЛ — 2.

Для выявления холедохолитиаза среди инструментальных методов использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной зоны, при которых оценивали форму, размеры, количество и контуры конкрементов.

Среди лабораторных показателей определяли уровень общего и прямого билирубина в биохимическом анализе крови. Для оценки степени механической желтухи использовали классификацию В.Д. Федорова и соавт. (2000), согласно которой легкой степени гипербилирубинемии соответствует концентрация общего билирубина до 100 мкмоль/л, средней — 101—200 мкмоль/л, тяжелой — >201 мкмоль/л [13].

Показаниями к ЭГЛ и ЛЛ под контролем системы SpyGlass служило наличие конкрементов размерами >1,5 см или камни, удаление которых при стандартных транспапиллярных вмешательствах (литоэкстракция с помощью корзины Дормиа, литоэкстракционного баллона, механическая литотрипсия) технически было безуспешным.

Оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине. Для этого использовали видеодуоденоскоп Olympus TJF-Q180V (Япония), видеоэндоскопическую систему EVIS EXERA III (Япония), видеосистему для визуализации протоковых систем SpyGlass DS I/II (США) и рентгеновскую установку ZiehmImaging.

После проведения дистального конца дуоденоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки оценивали его размеры, форму и цвет слизистой оболочки. После катетеризации устья желчного протока в просвет вводили струну-проводник диаметром 0,035 дюймов и выполняли канюляцию общего желчного протока. После этого под контролем рентгеноскопии выполняли контрастирование протоков 76% раствором натрия амидотризоата, разведенного 0,1% раствором диоксидина в соотношении 1:3, в объеме до 20 мл. После контрастирования протоков оценивали диаметр, форму и количество дефектов наполнения. После чего выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) электрохирургической системой Olympus ESG-300 в режиме ENDO CUT I. Далее по струне-проводнику через канал дуоденоскопа заводили видеохолангиоскоп (рис. 1, а).

Рис. 1. Холангиограммы.

а — видеохолангиоскоп (SpyGlass); б — крупные дефекты наполнения (указаны стрелкой); в — контрольная холангиограмма.

После визуализации камня в желчном протоке зонд для электрогидравлической литотрипсии от системы Autolith Touch заводили через рабочий канал SpyGlass, при этом дистальный конец располагали непосредственно у конкремента на расстоянии 1—2 мм (рис. 2, а). Ударные волны, генерируемые электрической искрой (50—90 Вт) на конце зонда, распространялись в водной среде для достижения фрагментации камня под визуальным контролем (рис. 2, б).

При выполнении лазерной литотрипсии использовали гольмиевый лазер серии TRIPLE, стекловолоконный зонд диаметром 200 мкм проводили аналогично через канал холангиоскопа (рис. 2, в).

Рис. 2. Видеохолангиоскопия.

а — ЭГЛ: 1 — зонд для ЭГЛ, 2 — конкремент (указаны стрелками); б — фрагментированные конкременты (указаны стрелкой); в — ЛЛ: 1 — зонд для ЛЛ, 2 — конкремент (указаны стрелками). ЭГЛ — электрогидравлическая литотрипсия; ЛЛ — лазерная литотприпсия.

Фрагменты камней при как ЭГЛ, так и ЛЛ удаляли из протока с помощью активной инфузии стерильного изотонического раствора хлорида натрия, экстракционного баллона и/или корзины Дормиа (рис. 1, б, в).

Всем больным в качестве профилактики острого постманипуляционного панкреатита накануне исследования, непосредственно перед операцией и трехкратно в послеоперационном периоде выполняли подкожные инъекции 100 мкг октреотида.

После транспапиллярного вмешательства больным назначали инфузионную терапию: 2 мл 2% раствора папаверина в 400 мл 0,9% раствора NaCl, 2 мл но-шпы в 400 мл 0,9% раствора NaCl, 30 мл 4% раствора калия хлорида в 400 мл 5% раствора глюкозы и 600 мкг октреотида внутривенно капельно. Кроме того, проводили динамическое наблюдение за состоянием больных и оценивали жалобы.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных составил 63±11 года; всего было 4 женщины и 1 мужчина.

Причиной госпитализации у 4 пациентов стали боли в правом подреберье продолжительностью от 2 до 20 дней, у 2 — боли сопровождались с диспепсическими симптомами (тошнота с рвотой) и гипертермией до 38,0 °C, 1 пациент жалоб не предъявлял. Он поступил на плановое лечение, в анамнезе — 2 безуспешные попытки литоэкстракции, которые были поводом к билиодуоденальному протезированию пластиковым стентом.

В биохимическом анализе крови у 4 пациентов отмечалась гипербилирубинемия легкой и у 1 — средней степени тяжести.

В ходе обследования у 4 пациентов размер конкремента общего желчного протока составил около 1,5 см, у 1 — 2,0 см.

Первичная ЭРХГ с последующей ЭГЛ и ЛЛ была выполнена 3 пациентам, еще 2 — ЭРХГ и попытки МЛ с литоэкстракцией были выполнены ранее, в 1 случае потребовалось удаление ранее установленного билиодуоденального стента полипэктомической петлей.

У всех больных удалось достигнуть полной санации желчевыводящих путей.

Во всех наблюдениях уровень общего билирубина нормализовался на 3—4-й день после оперативного вмешательства. Постманипуляционные осложнения не отмечались.

Как ЭГЛ, так и ЛЛ под контролем SpyGlass показали высокую эффективность при лечении больных с крупными камнями общего желчного протока. Во всех наблюдениях нам удалось разрушить/фрагментировать и извлечь конкременты транспапиллярным доступом.

Таким образом, актуальность лечения при крупном холедохолитиазе обусловлена увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и отсутствием тенденции к снижению частоты развития осложненных вариантов ее течения. Несмотря на то что в нашем наблюдении представлены пациенты пожилого и старческого возраста, поиск малоинвазивных методов лечения крупного холедохолитиаза при желчнокаменной болезни не теряет актуальности. Кроме того, данная методика позволила добиться значительного сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре за счет отказа от разрешения холедохолитиаза традиционным хирургическим путем.

Заключение

Наше исследование имело небольшой размер выборки, но это одно из немногих исследований, которое показало эффективность и безопасность электрогидравлической и лазерной литотрипсии под контролем SpyGlass в четко определенной группе пациентов с трудными для удаления камнями в желчных протоках.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.